段順，楊植

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北 承德 067000)

0 引言

靜脈曲張臨床上主要表現(xiàn)為下肢淺靜脈彎曲擴(kuò)張，局部成團(tuán)，隨著病情進(jìn)展可出現(xiàn)色素沉著甚至慢性潰瘍，經(jīng)久不愈，嚴(yán)重影響患肢的形象和患者的生存品質(zhì)[1]。我國下肢淺靜脈曲張的患病率為8.56%，男性為10.72%，女性稍低，為5.89%；隨著年齡增加，發(fā)病率逐漸上升，在70 歲以上人群中可達(dá)到25%[2]。在治療方面，腔內(nèi)激光灼閉術(shù)以其安全有效、并發(fā)癥少、手術(shù)瘢痕小、恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)得到廣泛應(yīng)用，并被美國血管外科學(xué)會(huì)等推薦作為癥狀性靜脈曲張的一線治療方案[3]。但是EVLA 術(shù)后再通仍然是醫(yī)生面臨的難題，多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究[4-6]報(bào)道，EVLA 術(shù)后5 年，再通率高達(dá)11-38.2%。早期對(duì)相關(guān)危險(xiǎn)因素的識(shí)別和分析有助于臨床精細(xì)化管理，對(duì)改善患者的預(yù)后和提高其生活質(zhì)量有重要意義。本文就近年來關(guān)于EVLA 術(shù)后再通的危險(xiǎn)因素的研究進(jìn)展做一綜述。

1 曲張靜脈直徑

曲張靜脈直徑較大是EVLA 術(shù)后再通的危險(xiǎn)因素目前已達(dá)成共識(shí)。由于激光破壞靜脈壁的機(jī)制主要為激光纖維與靜脈壁的直接接觸和組織的光熱效應(yīng)，而較大直徑的靜脈含有更多的血液，可能造成不充分的直接接觸和更少的能量傳遞，從而導(dǎo)致術(shù)后更高的再通幾率。孫建等[7]對(duì)EVLA 術(shù)后再通的1440 條肢體的數(shù)據(jù)進(jìn)行多因素回歸分析，結(jié)果顯示GSV直徑＞1cm(OR=1.458，95%CI：1.298～1.638，P＜0.001)是靜脈曲張術(shù)后再通的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，認(rèn)為靜脈直徑較大時(shí)應(yīng)加大激光能量。Kemalo?lu[8]回顧性分析了135 條經(jīng)EVLA 治療的肢體，術(shù)后3 個(gè)月大隱靜脈(great saphenous vein，GSV)消融成功率為92.6%，并且觀察到在GSV 直徑大于10mm 的患者中出現(xiàn)更多的再通，得出GSV 直徑為EVLA 術(shù)后再通的單一預(yù)測指標(biāo)(P＜0.001)。Zollmann M 等[9]的前瞻性研究中也發(fā)現(xiàn)了曲張靜脈直徑高于平均值的患者有更多的臨床復(fù)發(fā)，多因素logistic 回歸分析顯示治療靜脈直徑是靜脈熱消融術(shù)后復(fù)發(fā)的顯著預(yù)測因素(OR=1.463，95%CI：1.158～1.849，P=0.001)。Vuylsteke ME 等[10]進(jìn)行的組織學(xué)實(shí)驗(yàn)評(píng)估了靜脈腔內(nèi)血液在EVLA 術(shù)中的作用，該實(shí)驗(yàn)將12 只山羊的24條側(cè)隱靜脈分為3 組，分別給予反Trendelenburg 體位(頭高腳低位)、Trendelenburg 體位(頭低腳高位)及Trendelenburg體位加靶靜脈周圍注射腫脹液體處理，然后行EVLA 并在術(shù)后1 周切除靜脈組織送檢，結(jié)果發(fā)現(xiàn)第三組靜脈經(jīng)處理后直徑明顯縮小，腔內(nèi)殘余血液較前兩組也明顯減少，并且組織學(xué)檢查顯示第三組的內(nèi)膜破壞和總靜脈壁破壞明顯高于其余兩組，研究認(rèn)為EVLA 過程中腔內(nèi)血液量應(yīng)盡可能減少，以達(dá)到更高的閉塞率。

2 合并其他靜脈系統(tǒng)功能不全

下肢靜脈系統(tǒng)由淺靜脈、深靜脈以及穿靜脈組成。當(dāng)淺靜脈返流并發(fā)其余靜脈系統(tǒng)功能不全時(shí)，單純治療淺靜脈曲張，術(shù)后由于深靜脈高壓，血液可能經(jīng)過功能不全的深靜脈或穿靜脈(perforator veins，PV)逆流入淺靜脈，引起閉塞血管再通和局部血液淤積。因此許多研究認(rèn)為此因素與靜脈曲張術(shù)后的再通關(guān)系密切。Abdul-Haqq R 等[11]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)GSV 合并PV 返流時(shí)，應(yīng)用EVLA 一并處理GSV 和PV 與單純處理GSV 相比，不僅有利于靜脈淤積性潰瘍愈合，而且術(shù)后潰瘍的復(fù)發(fā)更少。Marston WA[12]等研究了靜脈性小腿潰瘍EVLA 術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，并在手術(shù)前后應(yīng)用空氣體積描記儀測量患者的靜脈灌注指數(shù)，結(jié)果顯示，與單純淺靜脈返流的患者相比，伴有深靜脈返流的患者手術(shù)前后靜脈灌注指數(shù)都明顯更高，并且其潰瘍復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；得出深靜脈瓣膜功能不全造成下肢靜脈血液的長時(shí)間積聚，理論上可能導(dǎo)致更高的復(fù)發(fā)性潰瘍發(fā)生率。

3 臨床嚴(yán)重程度(CEAP 分級(jí))

目前關(guān)于臨床嚴(yán)重程度和EVLA 術(shù)后再通的相關(guān)性還存在爭議。Theivacumar NS 等[13]研究結(jié)果顯示EVLA 術(shù)后3 個(gè)月GSV 完全閉塞組患者和未完全閉塞組患者的臨床嚴(yán)重程度相似，認(rèn)為臨床嚴(yán)重程度不能預(yù)測術(shù)后再通。Zollmann M 等[9]前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)CEAP 臨床分級(jí)為C4 至C6 的患肢有明顯更多的臨床復(fù)發(fā)，多因素logistic 回歸分析顯示CEAP 臨床分級(jí)是靜脈熱消融術(shù)后再通的顯著預(yù)測因素(OR=3.261，95%CI：1.356～7.845，P=0.008)，研究認(rèn)為可能是術(shù)前靜脈壁的改變降低了靜脈內(nèi)手術(shù)的有效性，然而目前尚無確切的病理生理學(xué)解釋。Van der Velden SK 等[14]研究也發(fā)現(xiàn)臨床分級(jí)為C3 至C6 的患肢比C2 級(jí)別的患肢更容易出現(xiàn)再通，通過分析，認(rèn)為可能的解釋為C3 至C6 等級(jí)的患肢靜脈壓力更高，更容易發(fā)生靜脈壁重塑增厚，從而減少激光對(duì)靜脈壁的損傷致使EVLA 術(shù)后再通幾率增加。

4 體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)

超重與慢性靜脈疾病的進(jìn)展關(guān)系緊密。其原因一方面可能與腹壁重量和腹部內(nèi)脂肪的質(zhì)量效應(yīng)導(dǎo)致腹內(nèi)壓力增加有關(guān)，重度和病態(tài)肥胖患者腹壓升高會(huì)引起髂股靜脈壓升高，通過功能不全的股靜脈傳遞，造成下肢靜脈淤滯及重塑。另一方面肥胖可能會(huì)導(dǎo)致更多的久坐和更少的體力活動(dòng)，小腿肌肉的缺乏使用減少了它的血泵運(yùn)動(dòng)，因而造成了下肢靜脈系統(tǒng)的停滯。Fernández CF 等[15]研究觀察到BMI＞30Kg/m2是EVLA術(shù)后再通的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=2.97，P=0.02)。Vines L 等[16]依據(jù)BMI 對(duì)靜脈曲張患者進(jìn)行分組并手術(shù)，結(jié)果表明，肥胖組患者相比體重正常組和超重組患者，其慢性靜脈疾病的程度更嚴(yán)重，并且更容易出現(xiàn)深部軸向反流，即股靜脈、股深靜脈和腘靜脈同時(shí)存在的返流。此外術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，體重正常組深靜脈返流消退情況明顯多于肥胖組(34.4% vs.13.7%，P=0.003)，提示肥胖患者術(shù)后更容易出現(xiàn)靜脈曲張?jiān)偻ǎg(shù)后控制體重仍然非常重要。Theivacumar NS 等、Van der Velden SK 等[13,14]研究結(jié)果顯示BMI 對(duì)手術(shù)預(yù)后的影響并不重要，這可能與研究中沒有大量肥胖患者有關(guān)。

5 激光設(shè)備參數(shù)

激光設(shè)備是EVLA 治療中尤為重要的一部分，不同的參數(shù)設(shè)置直接影響手術(shù)的療效及預(yù)后。雖然EVLA 術(shù)已有20余年的臨床歷史，但是到目前為止仍未就最佳治療方案達(dá)成共識(shí)。EVLA 治療中的變量包括功率(5-30W)、激光波長(810、940、980、1320、1470nm 等)、激光輸出模式(脈沖或連續(xù))、回撤速度、光纖尖端類型(裸露、放射狀、郁金香等)和線性靜脈內(nèi)能量密度(linear endovenous energy density，LEED)等。在大部分實(shí)驗(yàn)中[17-19]，不同波長激光和光纖尖端在術(shù)后再通方面尚未發(fā)現(xiàn)明顯差異，僅在術(shù)后并發(fā)癥方面略有差別。張啟文等[20]在體外將不同參數(shù)激光分別作用于大隱靜脈段進(jìn)行模擬實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)在連續(xù)輸出模式下，靜脈壁的損傷在全程分布均勻，而在脈沖輸出模式下，能量沿靜脈分布不均，脈沖間隔期非直接作用部位的靜脈內(nèi)膜正常連續(xù)，研究認(rèn)為脈沖輸出模式可能是EVLA 術(shù)后再通的主要原因。

LEED 常用于衡量被治療靜脈接受的平均激光能量水平，單位是J/cm，等于功率與回撤速度的比值?？紤]到患者病情差異及不同種類的激光設(shè)備，目前很難對(duì)最佳的LEED 設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)化。Theivacumar NS 等[13]研究認(rèn)為LEED 是EVLA 術(shù)后GSV 消融成功的主要決定因素，大于60J/cm 的能量密度可獲得最佳效果。Cowpland CA 等[21]進(jìn)行的一項(xiàng)綜合薈萃分析表明，LEED 的最佳共識(shí)是在80～95J/cm 時(shí)獲得最好的閉塞率和最小的副作用，LEED＜50J/cm 與較低的閉合率有關(guān)，并且LEED 應(yīng)隨著靜脈直徑的增大而提高，這與上述孫建等學(xué)者的看法一致。Golbasi I 等[22]采用60～100J/cm 的激光能量治療552 例下肢淺靜脈曲張患者，研究結(jié)果顯示30 例再通患者中22 例采用60J/cm 和70J/cm 激光能量治療，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出低于80J/cm 的激光能量與EVLA 術(shù)后隱靜脈的再通顯著相關(guān)(P＜0.01)。Srivatsa SS 等[23]研究探討了功率輸出、LEED及回撤速度在EVLA 術(shù)后GSV 長期閉塞成功率中的相對(duì)作用，其結(jié)果顯示較高功率輸出(8～12W)明顯優(yōu)于較低功率輸出(6～7W)，多元logistic 回歸分析證實(shí)功率輸出(OR=1.752，P＜0.001)和LEED(OR=1.067，P=0.038)是EVLA 成功的獨(dú)立且重要的決定因素，研究建議在EVLA 術(shù)中使用更高的功率輸出(＞10.34W)和更大的LEED 值(＞26.56J/cm)來提高隱靜脈成功閉合率。這與Ignatieva NY 等[24]的體外實(shí)驗(yàn)結(jié)果是一致的，其實(shí)驗(yàn)記錄顯示當(dāng)LEED 恒定時(shí)，更高的功率和更快的回撤速度組合產(chǎn)生的靜脈內(nèi)壁溫度更高，從而實(shí)現(xiàn)更高的靜脈閉塞成功率。Malskat WS 等[25]的光熱計(jì)算模型也從物理上證實(shí)了該觀點(diǎn)。

6 其他因素

孫建等[7]研究結(jié)果表明彈力襪依從性是EVLA 術(shù)后再通的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR=0.512，95%CI：0.454～0.577，P＜0.001)，建議術(shù)后長期堅(jiān)持穿彈力襪。Van der Velden SK 等[14]收集了15個(gè)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中1226 條患肢的數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示男性是EVLA 術(shù)后GSV 再通的獨(dú)立預(yù)測因素。在最新的一項(xiàng)多中心研究分析[26]中，男性(HR=1.6，95%CI：0.46～0.18，P=0.012)和使用抗凝治療(HR=2.0，95%CI：0.69～0.34，P=0.044)是靜脈消融術(shù)后長期再通的預(yù)測因素。而在Aurshina A 等[27]的回顧性研究中，女性與較高的再通率有明確的相關(guān)性(P＜0.018)。這些觀點(diǎn)有待進(jìn)一步的實(shí)驗(yàn)來證明。

7 總結(jié)

綜上所述，影響下肢淺靜脈曲張患者EVLA 術(shù)后再通的危險(xiǎn)因素多而復(fù)雜。未來隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和研究的深入，有望對(duì)各危險(xiǎn)因素的作用機(jī)制提高認(rèn)識(shí)，從而為最佳的EVLA術(shù)制定標(biāo)準(zhǔn)化方案，減少患者二次手術(shù)幾率及醫(yī)療費(fèi)用開支。