周靜艷, 蓋 云, 曾 參

(江南大學(xué)附屬醫(yī)院, 江蘇 無錫, 214062)

活髓切斷術(shù)是指去除已有病變的冠髓，保留健康根髓的牙髓手術(shù)。由于材料與技術(shù)的限制，活髓切斷術(shù)多被用于治療外傷、齲病導(dǎo)致的年輕恒牙露髓以及保留健康根髓的牙髓，可促進根尖孔繼續(xù)發(fā)育。目前，隨著技術(shù)的進步和微創(chuàng)治療理念的深入，臨床逐漸將活髓切斷術(shù)應(yīng)用于恒牙的早期局限性牙髓炎的活髓保存治療中。部分活髓切斷術(shù)是介于直接蓋髓術(shù)和冠髓切斷術(shù)之間的治療方法，僅切除露髓孔周圍 1～2 mm的感染或充血牙髓，保留大部分的冠髓組織，可有效降低失敗率。生物陶瓷由于良好的理化性質(zhì)和優(yōu)秀的生物學(xué)性能，可廣泛用于直接蓋髓、活髓切斷、髓室底穿孔及根管側(cè)壁修補，以及根尖倒充填[1]。本研究觀察了生物陶瓷材料iRoot BP Plus用于齲源性恒牙部分活髓切斷術(shù)的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年6月—2018年1月收治的齲源性露髓的恒牙患者20例為研究對象，其中男8例，女12例，年齡22～40歲。納入標(biāo)準: ① 經(jīng)臨床檢查為齲源性活髓恒牙，均為前磨牙和磨牙，術(shù)前拍片及術(shù)中去腐后檢查穿髓點直徑小于1 mm者; ② X線檢查顯示根尖已閉合者; ③ 牙根無折斷，牙周膜清晰，根尖牙槽骨骨質(zhì)無吸收者。排除標(biāo)準: ① 牙周狀況差，松動度在1度以上的患牙; ② 有牙面隱裂的患牙; ③ 齲損穿髓孔大，且牙髓炎為非局限性，有化膿性改變者; ④ 對局麻藥過敏者; ⑤ 妊娠期、哺乳期婦女; ⑥ 未控制癥狀的糖尿病、心臟病、甲亢患者。

1.2 材料與器械

iRoot BP Plus(Innovative Bioceramix, 加拿大); 3%甲哌卡因注射液(碧藍公司，法國); 橡皮障系統(tǒng)(KSK品牌，日本); 樹脂修復(fù)套裝、去腐挖匙(LM品牌，芬蘭); 慢速鎢鋼球鉆(DZ品牌，德國); 去齲顯示劑(皓齒，美國)，3%次氯酸鈉溶液(朗力生物，武漢); 光固化硅酸鈣(Bisco品牌，美國); 樹脂拋光套裝(EVE品牌，德國)。

1.3 方法

術(shù)者對患牙進行不含腎上腺素的3%甲哌卡因局部浸潤麻醉，上橡皮障隔離。如有齲壞位于牙齦水平或者齦下水平，需要探查齲壞有無侵犯生物學(xué)寬度，可根據(jù)齲壞的齦壁深度在牙體修復(fù)前采用電刀切齦、齦壁提升術(shù)或牙冠延長術(shù)將粘接邊緣暴露于齦溝上方。

使用快速無菌短柱車針去除無機釉，用齲損顯示劑染色洞壁軟化性牙本質(zhì)，以慢速鎢鋼球鉆去除洞壁大部分軟化性牙本質(zhì)及近髓軟齲。近髓時更換無菌球鉆將露髓孔稍擴大，無須揭頂，使用無菌銳利手用去腐挖匙挖除暴露的炎癥牙髓，觀察牙髓出血顏色及出血量。當(dāng)牙髓斷面血液從暗紅變?yōu)轷r紅后，將蘸滿3%次氯酸鈉小棉球在斷面停留2 min, 生理鹽水小棉球在牙髓斷面停留3 min。如停止出血，則進行下一步充填治療。如仍有出血，繼續(xù)用挖匙挖除冠髓，直到冠髓斷面完全停止出血[2]。

確定牙髓斷面停止出血后，將iRoot BP Plus蓋髓糊劑覆蓋在牙髓斷面處，約2 mm厚，等待3～5 min。觀察確實無血液滲出后采用光固化硅酸鈣墊底，約1 mm厚，將iRoot BP Plus蓋髓劑完整覆蓋。全選擇性酸蝕，涂布自酸蝕粘接劑，光照20 s。于距離咬合面2～3 mm處進行樹脂的分層充填。如洞型為二類洞洞型，需要使用鄰面成型系統(tǒng)恢復(fù)鄰面?zhèn)缺诤笤倩謴?fù)咬合面，修復(fù)邊緣嵴與牙尖窩溝形態(tài)?；佳老孪鹌ふ希{(diào)整咬合至咬合面無早接觸點，盡量多點接觸。使用樹脂拋光套裝精細拋光，嚴格執(zhí)行無菌操作及四手操作。

1.4 觀察指標(biāo)

檢查并記錄患者術(shù)前與術(shù)后1周、術(shù)后3個月、術(shù)后1年的主觀癥狀、口腔內(nèi)客觀檢查結(jié)果與影像學(xué)指標(biāo)。

觀察治療效果，術(shù)后1周、術(shù)后3 個月及12個月復(fù)診，對患者的主觀癥狀、客觀檢查表現(xiàn)及影像學(xué)指標(biāo)進行評估。治療成功判定標(biāo)準: 患牙無不適癥狀及體征，充填物完整，咬合功能正常，牙髓冷熱無刺激痛，無叩痛。影像學(xué)檢查有鈣化橋屏障形成，根尖無暗影。如患牙在觀察期間有冷熱刺激痛加劇癥狀，伴有自發(fā)痛、夜間痛癥狀，或有瘺管或者竇道形成，需要行牙髓摘除術(shù)及后續(xù)根管治療。充填物部分或全部脫落，影像學(xué)檢查示根尖區(qū)有低密度影，提示根尖有持續(xù)破壞，以上情況歸為失敗?；颊甙碅級(滿意)、B級(一般)、C級(不滿意)進行滿意度主觀評價。

2 結(jié) 果

20例患者共治療患牙20顆，其中前磨牙8顆，磨牙12顆，其中一類洞6顆，二類洞14顆，隨訪期均滿1年。其中, 1例患者在1周內(nèi)出現(xiàn)自發(fā)痛及咬合痛加劇，調(diào)整咬合后無好轉(zhuǎn)，需要行根管治療。另有2例在1周內(nèi)自覺輕度的冷熱不適，無自發(fā)痛及咬合痛，重新酸蝕釉質(zhì)邊緣，涂布釉質(zhì)樹脂, 1周后自述好轉(zhuǎn)。3個月隨訪結(jié)果與1年隨訪結(jié)果一致?；钏枨袛嘈g(shù)后19顆患牙咀嚼功能正常，充填物完整無脫落、折裂現(xiàn)象，牙髓活力正常，無冷熱刺激痛及自發(fā)痛、夜間痛癥狀。X線檢查示根尖無暗影，根周膜無增寬。患者主觀評價均為A級，治療成功率為95.00%，患者對治療效果滿意。

3 討 論

成人齲源性牙髓炎是牙體牙髓病中的常見疾病。在齲源性活髓牙的治療中，根管治療被認為是可靠的治療手段[3]。由于后牙根管解剖系統(tǒng)的復(fù)雜性與操作技術(shù)的限制，側(cè)支根管、副根管、MB2(近中頰第二根管)在治療中常被遺漏，根管器械往往到不了根管峽部及根尖分歧[4]。成功的根管治療必須要消除殘留在根管系統(tǒng)內(nèi)的細菌以及相關(guān)的多菌落生物膜，然而生物膜具有黏彈性、粗糙性，可在特定的情況下休眠，能在多種消毒方式下存活[5]。因此要從復(fù)雜的根管系統(tǒng)中通過機械和化學(xué)手段徹底清除細菌和生物膜幾乎不可能[6]。根管生物膜形成了一個微生態(tài)系統(tǒng)，可抵抗宿主的免疫反應(yīng)，導(dǎo)致根尖周炎發(fā)生。大多數(shù)原發(fā)性難治性根尖周炎與根管下端的根尖周生物膜有關(guān)。用現(xiàn)代微生物的評價標(biāo)準，通過對細菌的采樣和培養(yǎng)得出: 表面上正常的根尖片缺乏敏感性，低估了根尖周炎的發(fā)生率; 大多數(shù)沒有根尖周炎表現(xiàn)的牙髓治療后牙齒也受到了細菌的感染或污染; 甚至所有被研究的牙齒都有可能被感染，并合并多種細菌。研究[7]表明，具有不可逆牙髓炎表現(xiàn)的牙髓組織由于保存了牙髓干細胞群體，仍然具有活髓保存能力。

活髓保存治療不同材料的選擇，對成功率有直接的影響。氫氧化鈣應(yīng)用于直接蓋髓術(shù)的缺點有以下幾點: 強度低、牙本質(zhì)屏障存在隧道，在唾液環(huán)境中易溶解，缺乏良好的髓腔封閉性，受外力作用易移位且操作性差。氫氧化鈣呈堿性，酸蝕粘接后強度下降[8]。近年來，三氧化礦凝聚體(MTA)被應(yīng)用于活髓保存術(shù)中，較氫氧化鈣而言，可減少牙髓炎癥、緩解充血和降低壞死概率[9], 且具有優(yōu)秀的封閉作用和抗壓強度。但MTA具有局限性，如MTA使用時需要與蒸餾水調(diào)制。MTA含有三氧化二鉍對牙髓具有潛在的細胞毒性，且存在后期牙體變色的不足[10]。iRoot BP Plus是一種新型的生物陶瓷材料，具有優(yōu)秀的理化特性和生物學(xué)性能，主要成分是硅酸鈣、氧化鋯、氧化鉭、硫酸鈣與增稠劑、填料等[11-12]。它是預(yù)混型的膏體，使用時僅需要擠出即可使用，增加了操作的便利性[13-14]。它以氧化鋯、氧化鉭作為X線阻射劑，對牙髓組織無毒無害[15-16]。相比MTA, iRoot BP Plus更大幅度地上調(diào)了堿性磷酸酶的活性，具有更高的生物礦化活性[17-19]。iRoot BP Plus的固化反應(yīng)需要水的參與，因此牙髓斷面少許的血液不影響其固化。iRoot BP Plus的初始pH值為12.4～12.8, 在固化過程中可以釋放氫氧根離子，并滲透到周圍牙髓組織和牙本質(zhì)，使周圍環(huán)境變?yōu)閴A性，對牙髓斷面的細菌具有抑制作用。因此，在活髓切斷術(shù)的材料選擇上，本研究選用了新型的生物陶瓷材料iRoot BP Plus。

根據(jù)牙髓炎的臨床分型，選擇正確的活髓保存方法也是至關(guān)重要的。僅有冷熱刺激痛，無延時痛的可逆性牙髓炎可行清創(chuàng)去腐后間接蓋髓術(shù)；有冷熱、甜刺激反應(yīng)的溫和型牙髓炎、中等程度牙髓炎、提示有冠髓炎癥的牙髓炎可行部分或完全冠髓切斷術(shù); 劇烈疼痛的牙髓炎、提示有冠髓和部分根髓病變的牙髓炎可行部分根髓切斷術(shù)，保留根尖部分的牙髓[20]。iRoot BP Plus的理化性能和生物活性較氫氧化鈣和MTA有革命性提高。但是iRoot BP Plus在活髓保存術(shù)中的臨床應(yīng)用時間不長，因此本研究選擇了溫和型的牙髓炎作為iRoot BP Plus的保髓病例。術(shù)中使用不含腎上腺素的甲哌卡因局麻藥物，可以消除腎上腺素對牙髓組織的血管收縮，將炎癥牙髓徹底去除，選擇頭戴放大鏡設(shè)備，可根據(jù)牙髓斷面的顏色判斷牙髓炎癥，并且采用3%次氯酸鈉和生理鹽水止血。次氯酸鈉具有強大的殺菌、止血及組織溶解功能，被廣泛應(yīng)用于根管蕩洗。生理鹽水沖洗可去除殘留的次氯酸鈉。本研究將iRoot BP Plus覆蓋于牙髓斷面后使用光固化硅酸鈣覆蓋，可有效防止iRoot BP Plus膏體受壓及后期使用粘接劑時，與其發(fā)生酸堿中和反應(yīng)，將髓腔的微滲漏降到最低。牙髓創(chuàng)面經(jīng)過處理后相對無感染, iRoot BP Plus蓋髓材料相對無害，這樣可誘導(dǎo)牙髓斷面產(chǎn)生高質(zhì)量的硬組織[21]。本研究僅有1例出現(xiàn)了自發(fā)痛及咬合痛癥狀，可能與治療初期對牙髓炎分期判斷不準確有關(guān)?；钏璞４嫘g(shù)后立即執(zhí)行良好的冠方封閉也是保存活髓的關(guān)鍵步驟，本研究均采用了橡皮障隔濕術(shù)、樹脂分層充填及優(yōu)質(zhì)的拋光，確保了活髓保存術(shù)的成功率。楊光等[22]認為，活髓保存術(shù)后應(yīng)立即永久修復(fù)，而不是暫時充填，這樣可有效減少暫時充填物導(dǎo)致的微滲漏發(fā)生。本研究僅有1例患者在1周內(nèi)出現(xiàn)了冷熱敏感，但咬合不敏感，可能與復(fù)合樹脂材料收縮導(dǎo)致的邊緣微滲漏有關(guān)，處理后癥狀消失, 95.00%的患者在術(shù)后1年內(nèi)未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

綜上所述, iRoot BP Plus作為一種優(yōu)秀的生物陶瓷材料，用于齲源性恒牙部分活髓切斷術(shù)有較高的治療成功率，且符合微創(chuàng)理念，可降低治療費用，臨床效果佳。