陳玥澔，唐成林

（1.重慶醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院2018級碩士研究生，重慶 400016；2.重慶醫(yī)科大學中醫(yī)藥學院，重慶 400016）

不寐是指患者對睡眠時間和（或）質(zhì)量不滿足并影響白天的社會功能的一種主觀體驗［1］，可通過失眠的主觀感受（入睡困難、睡眠維持困難、早醒）、失眠所致的日間不良后果（疲倦、記憶力下降、注意力缺乏等）及客觀檢測（多導睡眠腦電圖等）三方面綜合來描述［2］，嚴重者可出現(xiàn)生理功能下降，出現(xiàn)認知、學習、記憶等障礙。

研究發(fā)現(xiàn)，睡眠可分為非快速眼動相睡眠（NREM）和快速眼動相睡眠（REM），周期性睡眠過程中，NREM與REM交替出現(xiàn)，形成睡眠-覺醒生物節(jié)律。睡眠與覺醒生物節(jié)律是中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要活動的結(jié)果，通過生物鐘周期性開啟通向睡眠誘導區(qū)（中縫核、孤束核）和覺醒誘導區(qū)（如藍斑頭部），并通過上行抑制或激勵系統(tǒng)，利用特殊的神經(jīng)遞質(zhì)對大腦皮層產(chǎn)生抑制或易化，從而產(chǎn)生睡眠或覺醒，若神經(jīng)生理功能的抑制作用減弱或易化作用增強則會導致睡眠障礙［3］。病理學機制包含了下丘腦-垂體-腎上腺軸的功能失調(diào)、褪黑素系統(tǒng)功能下降、炎性反應因子的影響、中樞神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂等［4］。

中醫(yī)早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就對睡眠-覺醒機制有了深入闡述?！鹅`樞·口問》中提到“陽氣盡，陰氣盛，則目瞑；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣”。闡述了人體陰陽之氣與寤寐的關(guān)系。《靈樞·邪客》說到“厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨行于外，行于陽不得入于陰，行于陽則陽氣盛，陽氣盛則陽蹺陷，不得入于陰，陰虛則目不瞑”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗芬仓赋觥瓣幤疥柮?，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕”。由此可知，陰陽失衡、營衛(wèi)失和、臟腑失調(diào)乃是不寐的主要病機，病因包含感受外邪、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、稟賦不足、年老體虛等，病位在心，涉及肝脾腎。

近年來中醫(yī)論治不寐的方法也更加廣泛，主要涉及經(jīng)絡論治、陰陽論治、臟腑論治、氣血論治、營衛(wèi)論治、從痰論治、擇時論治、腦神論治等論治方法［5］，治療手段包括針刺、推拿、中藥湯劑等。

1 針 刺

針刺治療不寐包含頭針、腹針、體針、皮內(nèi)針等，主要采取循經(jīng)取穴、分部取穴、辨證取穴、特定穴取穴、經(jīng)外奇穴等取穴原則［6］，多穴配合，辨證論治。

陸永輝等［7］取神庭、本神、四神聰、神道、神門即"五神穴"治療失眠，獲得了睡眠質(zhì)量顯著改善、入睡時間縮短、實際睡眠時間延長、催眠藥用量減少的良好效果。奚晗清等［8］采用"通督調(diào)神"針法電針百會、神庭、印堂及雙側(cè)神門、三陰交治療慢性失眠癥，治療后匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（PSQI）總分及各下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸相關(guān)因子評分均顯著下降（P＜0.01），證實"通督調(diào)神"針法可明顯改善慢性失眠癥患者睡眠狀況，具有良好臨床療效，其作用機制或與降低HPA軸相關(guān)激素水平有關(guān)。薛亞靜等［9］認為機體正常的寤寐狀態(tài)與三焦所化生精氣的充盛及其通路的暢達密切相關(guān)，三焦的正常運轉(zhuǎn)是神魂魄發(fā)揮其調(diào)攝作用的重要保障，故臨床辨治選取膻中、中皖、氣海、外關(guān)、內(nèi)關(guān)、百會、人中及間使等穴位采用“三焦調(diào)神”針刺法論治不寐癥，通利三焦、安神定志。

針刺調(diào)節(jié)神機，促進臟腑氣血調(diào)和、陰平陽秘以達到治療失眠的目的?，F(xiàn)代研究表明，針刺是通過調(diào)節(jié)參與睡眠環(huán)節(jié)的即刻早期基因、神經(jīng)遞質(zhì)、細胞因子、免疫調(diào)節(jié)物質(zhì)等影響睡眠-覺醒周期［10-12］，從而達到治療失眠的目的，在改善夜間睡眠質(zhì)量和日間覺醒狀態(tài)方面具有雙向調(diào)節(jié)作用［13］。

2 推 拿

推拿治療可加速血液循環(huán)、促進血管擴張、增加腦血流量以改善腦組織血氧供應，以調(diào)和氣血、陰陽［14］。研究表明，推拿還可以通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)，刺激大腦皮質(zhì)，抑制大腦異常放電，使大腦皮層和皮下各級生命中樞處于最佳的協(xié)調(diào)狀態(tài)以產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用［15］。

唐宏亮等［16］將80例失眠患者隨機分為樞經(jīng)推拿組及藥物組各40例，樞經(jīng)推拿組選取頭部顳側(cè)足少陽膽經(jīng)循行路線行掃散法，配合按揉陽白、本神、正營、天沖、風池等穴位，藥物組睡前半小時口服艾司唑侖1mg，治療1個月后，發(fā)現(xiàn)樞經(jīng)推拿組在睡眠質(zhì)量、睡眠效率、睡眠障礙、日間功能障礙、總評分的評分均低于藥物組（P＜0.05），總有效率高于藥物組。楊潤等［17］治療失眠用推拿六部法（開關(guān)通經(jīng)法、安撫臟腑法、導陽入陰法、補腎填精法、振腹調(diào)氣法及護腦安神法），總有效率為97.9%。有學者發(fā)現(xiàn)，作用于腹部的推拿手法，能刺激腸神經(jīng)系統(tǒng)，通過腦-腸互動途徑調(diào)節(jié)血清、下丘腦、小腸中P物質(zhì)（Substance P，SP）、甘丙肽（Galanin，GAL）、β-內(nèi)啡肽（Beta endorphin，β-EP）的含量［18］，或通過神經(jīng)-內(nèi)分泌網(wǎng)絡等構(gòu)建緊密的腦-腸互動途徑治療原發(fā)性失眠［19］。此外，還有頸部推拿［20］、足部推拿［21］等治療失眠的相關(guān)報道。

3 中藥湯劑

中藥湯劑在臨床應用中充分適應辨證施治的中醫(yī)特色，具有療效快，易吸收，副作用小等幾大特點，其作用機制或與其調(diào)節(jié)激素水平、神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)［22］。

姚鵬宇等［23］發(fā)現(xiàn)劉獻琳以“清上實下”為治法，設(shè)立烏菟湯加減化裁，方中烏藥、菟絲子、桑葚、五味子四藥合用為君，寒溫兼顧，平補肝腎之氣，合龍骨、牡蠣實下；桑葉、菊花二藥為臣，清肝平木，瀉火清上；佐以酸棗仁、遠志以治療陰虛火動（風動）、氣虛不納和陽虛水泛為代表的“上實下虛”型不寐，臨床療效顯著。黃湲等［24］總結(jié)分析溫膽湯組方、配伍及功效主治相關(guān)的古代及現(xiàn)代文獻，發(fā)現(xiàn)其通過調(diào)理脾胃氣機升降出入，理氣化痰、清膽和胃安神，最終達到陰平陽秘之效，治療痰熱內(nèi)擾之失眠療效良好。有學者研究表明，酸棗仁湯可降低促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放激素（CRH）、促甲狀腺激素釋放激素（TRH）、促性腺激素釋放激素（GnRH）水平，改善患者認知功能，通過調(diào)節(jié)患者神經(jīng)內(nèi)分泌從而改善睡眠［25］。

4 功法鍛煉

包括五禽戲、六字訣、八段錦、太極拳、易筋經(jīng)在內(nèi)的功法鍛煉，是在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導下產(chǎn)生的一種身心鍛煉導引功法，將自身形體活動、呼吸吐納、心理調(diào)節(jié)相結(jié)合，體現(xiàn)了中醫(yī)未病先防、既病防變的思想。

吳煒煒等［26］Meta分析發(fā)現(xiàn)太極與氣功等中國傳統(tǒng)功法鍛煉強調(diào)運動過程中的意念集中和氣息調(diào)節(jié)，在改善老年睡眠障礙患者的主觀睡眠質(zhì)量、睡眠效率，縮短入睡時間，減輕睡眠障礙和催眠藥物使用及改善焦慮水平療效顯著。李莉等［27］在常規(guī)控制血糖基礎(chǔ)治療上，加予八段錦功法治療，觀察2型糖尿病失眠患者匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評定量表（PSQI）及血清褪黑素濃度治療前后變化，結(jié)果治療后患者PSQI總分和各因子較治療前有明顯下降（P＜0.01），且血清褪黑素濃度相較于治療前顯著提高（P＜0.01）。

五禽戲、八段錦、太極拳等中醫(yī)傳統(tǒng)功法，動作剛?cè)嵯酀?，意動形隨、神形兼?zhèn)?，促進臟腑氣血調(diào)和、經(jīng)絡疏通，以治療失眠。研究表明，功法鍛煉也可通過抑制參與調(diào)解生理性睡眠的促炎性細胞因子基因表達，以降低細胞的炎癥反應而達到治療失眠的目的［28］。

5 綜合療法

趙宗剛等［29］在基礎(chǔ)治療上運用針刺配合疏肝湯，疏肝解郁、清熱化火、平衡陰陽，治療肝郁化火型不寐，患者睡眠質(zhì)量明顯改善，入寐困難、醒后不寐、煩躁易怒、胸悶肋痛、頭痛面紅等主要中醫(yī)癥狀積分及PSQI評分均顯著下降（P＜0.01）。張鶯等［30］采用角調(diào)音樂療法結(jié)合柴胡加龍骨牡蠣湯加減口服，疏肝解郁、安神定志，治療氣郁質(zhì)失眠，結(jié)果顯示治療后患者判定自測表CCMQ和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)PSQI評分明顯降低，患者氣郁狀態(tài)和睡眠質(zhì)量明顯改善。也有學者將皮內(nèi)針與艾灸相結(jié)合治療心脾兩虛型失眠患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)皮內(nèi)針結(jié)合艾灸能有效改善失眠患者的中醫(yī)證候及整體睡眠質(zhì)量［31］。此外，還有音樂療法聯(lián)合推拿［32］、功法鍛煉結(jié)合耳穴埋豆［33］等治療方法。

6 小 結(jié)

中醫(yī)認為，人的生命被看作形、氣、神的統(tǒng)一體，“形”為生命的載體，“氣”為臟腑組織器官功能的表現(xiàn)，“神”為有別于其他任何生命體人的精神與能力的表現(xiàn)，是生命功能狀態(tài)的最高概括，形、氣、神任一方面致病都將影響個體的生命活動異常，導致不寐。

歸納總結(jié)不寐的臨床治療手段，以推拿、功法鍛煉為代表的治療方法，作用于形體，使得臟腑氣血調(diào)和、經(jīng)絡疏通，主要通過調(diào)“形”以治療不寐；中藥湯劑通過疏肝利膽、理氣化痰、交通心腎等調(diào)節(jié)氣機的升、降、開、合，主要通過調(diào)“氣”以治療失眠；針刺等干預手法主要通過調(diào)“神”，引陰入陽，促進精明之府機能協(xié)調(diào)、陰平陽秘，使睡眠恢復正常。

中醫(yī)治療失眠，治療手段繁雜，但臨床研究多是從“調(diào)形”、“調(diào)氣”或“調(diào)神”中的某一方面入手，論治角度局限，或是多種干預手段的普通疊加和臨床經(jīng)驗的總結(jié)?；诖耍绾涡纬梢粋€整體治法，通過對“形、氣、神”三者的整體調(diào)攝，即結(jié)構(gòu)、功能、信息的綜合調(diào)節(jié)，達到優(yōu)勢互補而非普通疊加的作用，調(diào)節(jié)人體的臟腑陰陽，使營衛(wèi)氣血運行正常，恢復寤寐生理規(guī)律，進一步發(fā)揮中醫(yī)治療慢病的優(yōu)勢，切實地提高中醫(yī)臨床療效，還有待進一步的研究。