高金輝 李輝斌 許費昀

(南京中醫(yī)藥大學附屬南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院瘰疬科，江蘇 南京 210014)

橋本甲狀腺炎(Hashimoto′s thyroiditis,HT)是一種較為常見的自身免疫性甲狀腺疾病，又名慢性淋巴細胞性甲狀腺炎，其典型特征為甲狀腺呈彌漫性、無痛性的輕度或中度腫大，甲狀腺自身抗體升高。其起病較為隱匿，早期臨床癥狀多不明顯，部分患者有心悸、多汗等甲狀腺功能亢進癥(以下簡稱甲亢)，晚期多伴有頸部甲狀腺明顯腫大、乏力、怕冷、腰痠背痛等甲狀腺功能減退(以下簡稱甲減)表現(xiàn)[1]，發(fā)病人數(shù)約占世界總人口的5%[2]。HT的發(fā)病機制尚不明確，目前認為與細胞免疫和體液免疫失衡有關?？紤]輔助性T細胞1(Th1)/Th2 比例失衡，Th1及Th2細胞活化產(chǎn)生腫瘤壞死因子α(TNF-α)、干擾素γ(IFN-γ)、白細胞介素4(IL-4)、IL-5 及IL-13 等細胞因子，Th17及調節(jié)性T細胞(Treg)均參與HT的病理過程，引起甲狀腺自身免疫反應[3-5]，其發(fā)病與遺傳易感性、環(huán)境觸發(fā)碘過量[6]、硒缺乏、維生素D缺乏、環(huán)境污染、感染、焦慮癥和抑郁癥、肥胖等因素有關[7]，疾病進展可導致生殖、內(nèi)分泌及代謝異常[8]，甚至誘發(fā)癌變[9]，嚴重影響患者的生活質量和健康。目前西醫(yī)治療以臨床隨診觀察、補充或抑制甲狀腺激素治療、補充硒劑或維生素D及免疫調節(jié)輔助治療為主，但目前尚無明確有效的治療方案，且沒有有效的措施防止本病發(fā)展為甲減。

鈕曉紅，南京中醫(yī)藥大學附屬南京市中西醫(yī)結合醫(yī)院主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學兼職教授、博士研究生導師，享受國務院政府特殊津貼，第六批全國老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師，第一批全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，江蘇省名中醫(yī)，從事中醫(yī)外科臨床工作40余年，對HT診治經(jīng)驗豐富。鈕教授對HT溯本尋源、分析病機，從肝脾論治，中西合參、聯(lián)合用藥，療效確切?，F(xiàn)將其論治HT經(jīng)驗總結如下。

1 溯本尋源，分析病機

中醫(yī)學中并無HT的病名，后世根據(jù)其發(fā)病部位及癥狀，將HT歸于“癭病”范疇。癭病首見于《諸病源候論·癭候》曰“癭同嬰，嬰之義為繞，因其在頸繞喉而生，狀如纓儕或纓核而得名”，并指出病因“癭者，由憂恚氣結所生”。鈕教授認為，HT病機總體為本虛標實，虛實夾雜?；颊叨酁橄忍旆A賦不足，復因情志抑郁或惱怒過度，以致肝失疏泄，氣機郁滯，津停為痰，或氣郁化火，煉液灼津，肝陽上亢，肝木克脾土，致水谷運化失常，無法生化精微則氣陰兩虛，日久傷陽致脾腎陽虛。

2 肝脾為要，分期而治

HT以頸前喉結兩旁有腫大結塊為基本特征，其發(fā)生、發(fā)展與情緒變化密切相關。長期的精神抑郁，情志不暢，憂思過度，致肝疏泄功能失常，肝氣失于條達，氣機郁滯則津液不得正常輸布，易于凝結成痰；肝郁侮脾，脾失健運，痰濁內(nèi)生，氣滯痰凝結聚頸前而致癭病。因此，應從肝脾論治。鈕教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗，按照HT的病程及典型證候，將該病分為3期：甲亢期、過渡期、甲減期，臨床進行分期辨治。

2.1 甲亢期 多見于HT早期，初起多無明顯不適癥狀，患者出現(xiàn)頸部腫脹不適感時甲狀腺已明顯腫大，部分患者伴有甲亢，甚者有心悸、胸悶、煩躁易怒、多汗、手抖、易饑、消瘦、口干、舌紅、少苔、脈弦數(shù)等心肝火旺、氣陰兩虛之候。多由情志內(nèi)傷，肝失疏泄，肝郁氣結，郁久化熱，心肝火旺，日久耗傷氣陰所致。清·王泰林《西溪書屋夜話錄·肝氣證治》云“一法曰：泄肝。如肝氣上沖于心，熱厥心痛，宜泄肝……”治宜先清肝瀉心，繼而益氣養(yǎng)陰，可選用丹梔逍遙散加減，同時予以柔肝滋陰潛陽，多選用當歸、白芍、枸杞子等柔肝，麥冬、生地黃、玉竹、黃精、沙參等滋陰潛陽。清·林珮琴《類證治裁》曰:“肝為剛臟,職司疏泄，用藥不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和?！扁o教授在用藥方面，瀉肝同時宜養(yǎng)肝柔肝且不能傷脾，因脾已為木累，苦寒之品有害脾之嫌，故瀉肝不可用苦寒直折之品。

2.2 過渡期 多見于HT中期，甲狀腺激素水平多正常，患者頸前腫脹，甲狀腺質韌，可伴有咽喉梗阻感，喜太息，納差，失眠多夢，女性可伴有月經(jīng)不調，舌多有瘀斑，苔薄白或白膩，脈弦或澀。由肝郁氣滯，木克脾土，水濕不化聚而成痰，氣滯痰凝，久病入絡，痰瘀相互搏結所致。以肝郁脾虛為本，痰瘀互結為標，治宜疏肝健脾，破瘀化痰，多選用半夏厚樸湯、二陳湯加減，佐以活血化瘀通絡之品。病程較久，陽氣受損，脾運失健，氣機受阻，生痰、生濕，故多伴有氣滯、痰凝、血瘀等病理表現(xiàn)。”氣滯、痰凝、血瘀搏結頸前是HT的基本病機。初期多為氣機郁滯，津凝痰聚，痰氣搏結頸前所致；日久引起血脈瘀阻，氣、痰、瘀三者合而為患?！吨T病源候論》亦說：“此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也?！别鲅c痰濁同屬陰邪，同氣相求，易于凝結，痰瘀同病。治宜痰瘀并治，痰化則血行，血行則氣暢，氣血相合，痰瘀不成。故在疏肝健脾的同時，適當予以豁痰、祛瘀之法，則正安邪去。

2.3 甲減期 多見于HT后期，多有甲狀腺功能減退，患者頸前甲狀腺質偏硬、多發(fā)結節(jié)甚或縮小，精神萎靡，面色少華，畏寒，手足清冷，少氣懶言，倦怠乏力，納呆腹?jié)M，或面目水腫，腰膝痠軟，甚者會出現(xiàn)下肢非凹陷性水腫等癥，舌淡胖，或有齒痕，苔薄白，脈沉細。多由先天稟賦不足，或久病耗傷，陽氣耗損，導致脾腎陽虛，痰瘀凝滯。“虛則補之”，故采用補法為主，治宜溫補脾腎。多選用陽和湯、金匱腎氣丸加減治療。鈕教授主張在溫熱方藥中佐以滋陰藥物，陰中求陽以促陽氣生化。正如張介賓在《景岳全書》中所說：“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得陰助而生化無窮?！?/p>

鈕教授認為，HT病因病機復雜，且極易反復，故應分期與辨證相結合，雖分期辨證，但從肝脾論治貫穿全程。正如清·何夢瑤《醫(yī)碥·郁》云：“郁者，滯而不通之義?！督?jīng)》言：木郁達之，火郁發(fā)之，土郁奪之，金郁泄之，水郁折之?！居粽撸螝獠皇嬉?。達取通暢之義，但可以致其通暢，不特升提以上達之?！は至?，氣、血、濕、火、食、痰也?！笠岳須鉃橹鳎w氣滯則血亦滯，而飲食不行，痰濕停積，郁而成火。氣行則數(shù)者皆行，故所重在氣，不易之理也?！稖世K》謂郁多在中焦，蓋不論何臟腑郁結，皆關中土也。又謂用藥兼升降，蓋欲升必先降之而后得升也；欲降之，必先升之而后得降也?！簧唤?，互用也。按上升下降，則中焦之郁開矣?！彪m有氣郁、痰郁、濕郁、熱郁、血郁、食郁及五臟之郁等諸般郁證，但究其病機，主要是由于情志所傷，肝失疏泄，逐漸引起五臟氣機失調所致。如肝臟本身病變，則為肝郁、氣郁，化火則為熱郁，犯胃則引起食郁，乘脾則生濕郁、痰郁等。故臨床治郁，除根據(jù)病情辨證外，一般均加疏肝理氣開郁之品。

3 著眼整體，洞悉演變

3.1 整體觀，治病求本 鈕教授認為，中醫(yī)的整體觀審視HT具有現(xiàn)實意義?！爸尾∏蟊尽笔侵嗅t(yī)最基本的治則之一，源于《素問·陰陽應象大論》：“陰陽者，天地之道也，萬物之綱紀，變化之父母，生殺之本始，神明之府也。治病必求于本?！边@里的“本”是指疾病的本質，無論疾病如何發(fā)生、轉歸，“本”皆貫穿始終；而“求本”就是“辨證”，把握了“證”，就是抓住了疾病的本質。《呂氏春秋·盡數(shù)》云：“輕水所，多禿與癭人?！碧岢霭`病與地理環(huán)境有關。癭病與周圍環(huán)境和個人的情志因素密切相關，癭病的演變是由陰及陽漸變的過程?！额愖C治裁》則謂“癭瘤其癥屬五臟，其原由肝火”，而“女子以肝為先天”，癭病的發(fā)生與情志變化息息相關，以善憂思惱怒之人及女子多見，這表明憂愁思慮、惱怒怨恨等情志失常可使肝失條達，氣機郁滯，進而津液不得正常輸布而凝結為痰，氣滯痰凝壅結于頸前，致使“癭病”發(fā)生。

3.2 治未病，已病防變 《金匱要略》中曰：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”鈕教授強調實脾并非一味使用補法，而是應適當配伍健脾之藥，培土榮木以使肝氣條達而病瘥。肝失疏泄，脾失健運是HT發(fā)病的最根本病機。因此，治療時以調理肝脾、解郁行滯為主要原則。又因為該病發(fā)展最終可致脾腎陽虛，所以及早用溫陽益氣、通陽散瘀的藥物，溫暖和煦，驅散陰寒。

3.3 重辨證，同病異治 明·陳實功《外科正宗·癭瘤論》指出：“夫人生癭瘤之癥，非陰陽正氣結腫，乃五臟瘀血、濁氣、痰滯而成?！扁o教授綜合分析其證候特點，“因人、因證施治”，全面緩解患者的咽喉梗阻不適、情緒激動易怒等癥狀，同時，因氣機調暢，津液得布，溫養(yǎng)臟腑，能有效彌補單用西藥治療后甲狀腺功能恢復正常而抗體指標不降的不足。HT的發(fā)病存在著多病因、多病機以及臨床癥狀復雜的情況，尤其是后期，多見兼證，治療時不能拘泥于證型和治法，臨證應具體問題具體分析，做到“同病異治”，隨證加減，才可取得滿意的治療效果。

4 中西合參，聯(lián)合用藥

甲狀腺雖然為內(nèi)分泌器官，但在中醫(yī)學中癭病屬于中醫(yī)外科疾病范疇，有著辨病為先、辨病與辨證相結合的特點，臨床治病首先需要明確診斷，避免漏診誤診。鈕教授熟悉并善于使用現(xiàn)代醫(yī)學診療技術。如HT的診斷除了可見可觸及的頸前甲狀腺腫大，還有檢測血清中甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)和甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)的異常升高及彩超影像圖改變，甲狀腺彌漫性病變伴有結節(jié)者必要時需要細針穿刺細胞學檢查[10]。鈕教授根據(jù)HT患者的臨床癥狀、體征、病情演變及甲狀腺功能[11]情況，將本病分為3期，其甲狀腺功能從亢進到正常再到功能減退，代表HT發(fā)展的不同階段，但因HT進展時間長短不一，有患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即進入甲減期，也有患者數(shù)十年仍有甲亢表現(xiàn)；此外，會有少量HT患者出現(xiàn)典型臨床甲亢或甲減表現(xiàn)?；颊甙Y狀明顯，不可拘泥于單純中醫(yī)藥治療，酌情使用補充或抑制甲狀腺激素藥物，如甲巰咪唑、左甲狀腺素鈉，且甲減期中藥聯(lián)合左甲狀腺素鈉治療[12]，可降低甲狀腺抗體水平，甲狀腺彌漫性腫大也可得到改善。

5 典型病例

例1 曹某，女，48歲。2020-01-16初診。主訴：頸前無痛性腫塊5年。5年前發(fā)現(xiàn)頸前腫塊，無疼痛。刻診：心悸，易饑，多汗怕熱，口干，二便可，舌邊尖紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。查體：甲狀腺彌漫性腫大，質中等，無觸痛，隨吞咽上下移動。彩色超聲：甲狀腺彌漫性病變伴腫大，左葉56 mm×26 mm×22 mm，右葉49 mm×21 mm×20 mm。甲狀腺功能：三碘甲狀腺原氨酸(T3)10.94 nmol/L，甲狀腺素(T4)387.4 nmol/L，游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3)30.8 pmol/L，游離甲狀腺素(FT4)112.81 pmol/mL，促甲狀腺激素(TSH)0.008 mU/L，TGAb 407 U/mL，TOPAb>1300.00 U/mL。西醫(yī)診斷：HT甲亢期。中醫(yī)診斷：癭病(心肝火旺證)。治則：清肝瀉心。處方：黃芩10 g，黃連3 g，夏枯草10 g，牡丹皮10 g，當歸12 g,赤芍10 g，炒白術10 g，天冬10 g，麥冬10 g，法半夏9 g，陳皮5 g，甘草6 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服，共14劑。2020-01-30二診，心悸、易饑癥狀消失，自述失眠多夢，仍有胸悶、乏力，舌淡紅，苔少，脈細。復查彩色超聲：甲狀腺彌漫性病變伴腫大，左葉52 mm×24 mm×18 mm，右葉49 mm×20 mm×18 mm。甲狀腺功能：T4 73.7 nmol/L，F(xiàn)T4 9.84 pmol/L，TSH 3.588 mU/L，TGAb 192 U/mL，TPOAb>1300.00 U/mL。證屬氣陰兩傷。治則：益氣滋陰柔肝。處方：太子參10 g，茯苓10 g，炒白術10 g，當歸12 g，天冬10 g，麥冬10 g，白芍10 g，五味子5 g，酸棗仁20 g，青皮10 g，陳皮6 g，靈芝20 g，甘草3 g。共28劑。2020-02-27三診，甲狀腺腫不顯，失眠多夢明顯改善，輕度納呆、腹脹，苔薄膩，脈平。復查彩色超聲：甲狀腺彌漫性病變伴腫大，左葉50 mm×22 mm×18 mm，右葉49 mm×20 mm×18 mm。甲狀腺功能：TGAb 20.60 U/mL，TPOAb 322.56 U/mL。處方：太子參10 g，茯苓12 g，炒白術12 g，焦神曲10 g，炒麥芽10 g，法半夏9 g，五味子5 g，白芍10 g，郁金10 g，青皮5 g，徐長卿10 g，甘草3 g。共28劑。隨訪3個月，甲狀腺腫不顯，無心悸、易饑，睡眠安，納食佳，二便調。

按：本例患者初診時診斷為HT甲亢期,辨證心肝火旺證?？紤]患者多由情志內(nèi)傷，肝失疏泄，肝郁氣結，郁久化熱，致心肝火旺，證見心悸、易饑，多汗、怕熱，口干；舌邊尖紅，苔薄黃，脈弦數(shù)，亦為心肝火旺之候，治以清肝瀉心為法。方中黃芩、夏枯草清肝瀉火；小劑量黃連清心火；牡丹皮能清透陰分伏熱,以防氣陰兩傷后的陰虛發(fā)熱，同時配合赤芍起到清熱涼血、活血散瘀之效；當歸補血活血；天冬、麥冬養(yǎng)陰生津，清心除煩；陳皮、半夏理氣化痰，疏肝解郁；炒白術健脾益氣；甘草補脾益氣，調和諸藥。二診時出現(xiàn)失眠多夢，舌紅少苔，為病程日久，氣陰已傷，治宜益氣滋陰柔肝，扶正消癭。方中太子參、靈芝、茯苓益氣健脾；白芍養(yǎng)血柔肝，平抑肝陽；五味子益氣生津，補腎寧心；酸棗仁生津益肝，寧心安神；加用青皮疏肝解郁。三診時患者心悸、易饑癥狀已去，口干、乏力、失眠多夢明顯改善，輕度納呆、腹脹，當屬肝郁脾虛，擬健脾益氣，消食導滯為主，在二診方基礎上去天冬、麥冬、酸棗仁、靈芝養(yǎng)陰生津、清心除煩之品；加焦神曲、炒麥芽健脾開胃，消食化積；法半夏化痰散結，消癭；郁金活血涼血，行氣解郁；徐長卿通經(jīng)活血，消腫散結。諸癥俱除。

例2 蔡某，女，37歲。2019-10-22初診。主訴：頸前無痛性腫塊1年余。1年前體檢發(fā)現(xiàn)頸前有腫塊，無疼痛，偶有咽喉異物感?？淘\：腹脹，大便稀溏，月經(jīng)量少，苔薄黃，舌根膩，脈小弦。查體：甲狀腺Ⅱ度腫大，可觸及多個結節(jié)，質中偏硬，隨吞咽上下活動。彩色超聲：甲狀腺彌漫性病變，左葉49 mm×20 mm×15 mm，右葉49 mm×20 mm×16 mm。甲狀腺功能：TGAb 308.00 U/mL，TPOAb>1300.00 U/mL，余正常。西醫(yī)診斷：HT(過渡期)。中醫(yī)診斷：癭病(肝郁脾虛證)。治則：疏肝理氣，破瘀化痰。處方：夏枯草10 g，當歸10 g，白芍10 g，人參10 g，靈芝20 g，炙黃芪30 g，桂枝10 g，郁金10 g，徐長卿20 g，香附12 g，高良姜6 g，法半夏9 g，茯苓10 g，炒白術10 g，青皮10 g，陳皮5 g，炙麻黃5 g，甘草3 g。日1劑，水煎2次取汁400 mL，分早、晚2次口服，共28劑。2019-11-19二診，甲狀腺不腫，月經(jīng)正常，大便正常，咽部異物感消失，苔薄白，脈細。復查彩色超聲：甲狀腺光點稍粗，左葉49 mm×16 mm×13 mm，右葉49 mm×14 mm×13 mm。甲狀腺功能：TGAb 42.50 U/mL，TPOAb 378.00 U/mL。處方：夏枯草10 g，人參10 g，靈芝20 g，炙黃芪30 g，桂枝10 g，白芍10 g，當歸10 g，法半夏9 g，茯苓10 g，陳皮5 g，炙麻黃5 g，徐長卿20 g，甘草5 g，枳殼10 g，佛手10 g。共28劑。繼服鞏固療效，3個月后復查甲狀腺功能恢復正常。繼續(xù)隨訪6個月，甲狀腺功能正常。

按：HT過渡期以甲狀腺腫硬為主，苔薄黃、舌根膩，脈小弦，當屬肝木侮脾，脾失運化，聚濕生痰，痰氣夾瘀，結于頸部，出現(xiàn)頸前腫脹，質地變硬，遷延病久可致腎氣虧虛。肝郁脾虛為本，痰瘀互結為標。擬疏肝理氣，破瘀化痰。方中當歸補血活血；白芍養(yǎng)血柔肝，平抑肝陽；郁金活血涼血，行氣解郁；炒白術健脾理氣，以后天補先天，助氣血之生化；茯苓健脾化痰；陳皮、青皮、法半夏理氣疏肝，化痰散結；徐長卿、桂枝、炙麻黃溫經(jīng)通脈，破瘀行氣，標本兼治；痰瘀為陰邪，日久易傷陽，用人參、靈芝、炙黃芪、香附、高良姜溫陽與祛痰并用，可使陽虛得補，肝郁得疏，脾壅得散，痰滯得除，病癥則隨之消散；甘草調和諸藥。二診時甲狀腺不腫，咽部異物感消失，故去郁金、香附、高良姜、白術，加用青皮、枳殼、佛手以加強破瘀化痰、消腫散結之效。

6 結語

HT與自然環(huán)境和個人的情志因素密切相關，鈕教授嫻熟運用中醫(yī)“天地人相應”理論，分析研究HT的發(fā)生發(fā)展及轉歸。用“整體觀”審視HT，治病必求于本，認為HT之始之終或肝旺或肝郁，皆責之于肝，肝郁則氣滯，氣滯則傷脾，脾為生痰之源，痰聚津凝，日久則瘀滯，由陰及陽。故而從肝脾論治，能起到提綱挈領、執(zhí)簡馭繁的作用，認為肝氣條達，脾運通暢，則痰瘀自除。臨證時郁則行之，滯則化之，瘀則散之，寒則溫之，實則瀉之，虛則補之，不拘泥一法，隨證而變，同病異治。鈕教授辨病思路清晰，辨證精準，治法獨到，遣方用藥具有前瞻性，既能“未病防治，已病防變”，也能“中西合參，聯(lián)合用藥”，取得了滿意的療效，值得推廣應用。

(指導老師：鈕曉紅)