陳 泉 江義琴

(重慶市北碚區(qū)中醫(yī)院腦病科，重慶 400700)

缺血性卒中是一種臨床常見的腦血管疾病，多為腦動脈狹窄、閉塞所致，具有高發(fā)病率、高復發(fā)率、高死亡率和高致殘率等特點，大多數患者會遺留后遺癥，嚴重影響生活質量，并加重其心理負擔[1]。偏癱痙攣狀態(tài)是缺血性卒中后的一種常見表現(xiàn)，多在卒中后3周出現(xiàn)，發(fā)病機制為脊髓反射通路失去脊髓抑制性調控，導致調節(jié)脊髓牽張反射的興奮性和抑制性下行通路不平衡[2]。臨床表現(xiàn)為上肢屈肌群和下肢伸肌群為主的肌張力增高，并伴有腱反射亢進、肌肉萎縮、關節(jié)攣縮等。目前，現(xiàn)代醫(yī)學治療多選用口服藥物、手術、康復運動療法及物理因子治療等，但口服西藥存在嗜睡、肝腎功能異常等副作用，其他療法也存在如費用高、療程長、痛苦大等不足[3]。隨著中醫(yī)發(fā)展，中藥、針灸、推拿等中醫(yī)療法在卒中后偏癱痙攣狀態(tài)的康復上體現(xiàn)出獨特優(yōu)勢，在臨床得到廣泛應用[4-5]。2018年1月—2020年12月，我們在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上應用頭針結合體針治療氣虛血瘀型缺血性卒中后偏癱痙攣狀態(tài)50例，并與西醫(yī)常規(guī)治療基礎上應用常規(guī)針刺治療50例對照觀察，結果如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

1.1.1 診斷標準 西醫(yī)診斷參照《中國各類主要腦血管病診斷要點2019》[6]中缺血性卒中診斷標準。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)內科常見病診療指南：中醫(yī)病證部分》[7]中中風診斷標準，①主癥：半身不遂，神識昏蒙，言語謇澀或不語，偏身感覺異常，口舌斜；②次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調；③起病方式：急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀；④發(fā)病年齡：多在40歲以上。具備2個主癥以上，或1個主癥+2個次癥，結合起病方式、發(fā)病年齡即可確診；不具備上述條件，結合影像學檢查結果亦可確診。中醫(yī)辨證為氣虛血瘀證型：半身不遂，肢體軟弱，偏身麻木，舌歪語謇，手足腫脹，面色淡白，氣短乏力，心悸自汗。舌質黯淡，苔薄白或白膩，脈細緩或細澀。

1.1.2 納入標準 符合以上診斷標準及辨證標準；年齡34～72歲；性別不限；發(fā)病時間2周～6個月；改良Ashworth 痙攣評定量表(MAS)標準[8]：癱瘓肢體肌張力0～4級；病情基本穩(wěn)定，意識清楚，近期未服用鎮(zhèn)靜藥及肌松藥；有良好依從性，能配合研究人員完成治療及評定的患者；患者及家屬完全知情并自愿簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 較嚴重的心、肝、腎臟器功能障礙；昏迷或失語者；精神系統(tǒng)疾病患者；過敏或對藥物出現(xiàn)排斥患者。

1.1.4 剔除標準 入組后不遵醫(yī)囑服藥，未按療程進行治療的患者；治療過程中出現(xiàn)嚴重不良反應或并發(fā)癥，難以繼續(xù)治療者；資料不全或中途參與其他試驗，影響研究結果者。

1.2 一般資料 全部100例均為我院腦病科住院患者，按照隨機數字表法分為2組。治療組50例，男23例，女27例；年齡35～70歲，平均(52.34±5.15)歲；左側偏癱24例，右側偏癱26例；癱瘓肢體肌張力：0級2例，Ⅰ級8例，Ⅰ+級20例，Ⅱ級16例，Ⅲ級4例；發(fā)病部位：腦葉13例，小腦7例，腦干6例，丘腦9例，基底節(jié)15例；合并原發(fā)性高血壓37例，2型糖尿病38例。對照組50例，男24例，女26例；年齡35～70歲，平均(52.73±5.74)歲；左側偏癱26例，右側偏癱24例；癱瘓肢體肌張力：0級1例，Ⅰ級6例，Ⅰ+級16例，Ⅱ級24例，Ⅲ級3例；發(fā)病部位：腦葉12例，小腦8例，腦干5例，丘腦7例，基底節(jié)18例；合并原發(fā)性高血壓33例，2型糖尿病37例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法 2組均予西醫(yī)常規(guī)治療。拜阿司匹靈(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20130078)0.1 g，晨起口服1次；尼莫地平片(山東健康藥業(yè)有限公司，國藥準字H37022779)40 mg，每日3次口服；茴拉西坦膠囊[太陽石(唐山)藥業(yè)有限公司，國藥準字H20033008]0.2 g，每日3次口服。合并原發(fā)性高血壓患者予降壓治療，合并2型糖尿病患者予降糖治療，使血壓、血糖控制在正常范圍。如既往一直服用降壓藥物和(或)降糖藥物能達到用藥目標，則不再調整，相關藥物可繼續(xù)服用。

1.3.1 對照組 予常規(guī)針刺治療。主穴：患側上肢肩髃、手三里、曲池、外關、合谷；患側下肢環(huán)跳、足三里、陽陵泉、三陰交、解溪。配穴：口角斜加地倉、頰車；語言不利加廉泉、啞門、通里；手指、腳趾水腫或麻木加患側八邪、八風。操作方法：使用0.30～0.38 mm×40～75 mm華佗牌一次性毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司)常規(guī)針刺，行提插捻轉平補平瀉法，得氣后留針30 min,每日針刺1次，每周6次。

1.3.2 治療組 在對照組治療基礎上聯(lián)合頭針治療。體針同對照組。頭針選取偏癱肢體對側的頂顳前斜線[在頭部側面，從督脈前頂穴(DU21)至膽經懸厘穴(GB6)的連線]、頂顳后斜線上1/5、中2/5[在頭部側面，從百會穴(DU20)至曲鬢穴(GB7)的連線，全線5等分，在上1/5、中2/5處取穴][9]。操作方法：局部皮膚75%乙醇常規(guī)消毒,使用0.30 mm×40 mm華佗牌針灸針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司),針體與頭皮成15°左右夾角，針尖向穴線方向，快速將針刺入皮下，當針尖達到帽狀腱膜下層后,指下感到阻力減少時，使針身與頭皮平行刺入，然后行平補平瀉法快速捻轉2 min，捻針頻率為200次/min，留針30 min,每10 min行針1次,每次行針2 min，重復3次后,快速不捻轉出針,每日針刺1次，每周6次。

1.3.3 療程 2組均治療1個月為1個療程，連續(xù)治療2個療程。

1.4 觀察指標及方法 ①治療前后采用改良Barthel指數評定量表(MBI)[10]評定日常生活能力，評分內容包括進食、洗澡、修飾、更衣、控制大便、控制小便、用廁、床椅轉移、行走、上下樓梯10項內容，分為完全依賴、最大幫助、中等幫助、最小幫助、完全獨立5個等級，滿分為100分，評分越高表示自理能力越強。②治療前后采用改良Ashworth痙攣評定量表(MAS)[8]評定患者上肢和下肢肢體痙攣狀態(tài)，量表共分為0、Ⅰ、Ⅰ+、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ 6個等級，為方便統(tǒng)計，將其等級對應轉換為0、1、2、3、4、5分。評分越低說明肢體痙攣嚴重級越低，預后越好。③治療前后采用簡化Fugl-Meyer評定量表(FMA)[11]評價患者上肢和下肢肢體痙攣狀態(tài)，該量表分為上肢、下肢2個部分，從肢體聯(lián)合運動、分離運動、腱反射、協(xié)調能力等多方面評估患者偏癱側肢體功能，滿分100分，評分越高說明肢體運動功能越好。④治療前后采用簡明健康狀況調查表(SF-36)[12]評價患者生活質量，該量表主要涉及生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能、精神健康8項內容。評分越高說明生活質量越高。

1.5 療效標準 根據美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評分[13]評價療效，基本痊愈：NIHSS評分降幅超過90%；顯著進步：NIHSS評分減少46%～90%；進步：NIHSS評分減少18%～45%；無進步：NIHSS評分減少低于17%?？傆行?(基本痊愈例數+顯著進步例數+進步例數)/總例數×100%。

2 結果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

2.2 2組治療前后MBI、MAS、FMA評分比較 見表2。

表2 2組治療前后MBI、MAS、FMA評分比較 分，

由表2可見，2組治療后MBI、FMA評分均較本組治療前升高(P<0.05)，MAS評分較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組MBI、FMA評分均高于對照組(P<0.05)，MAS評分低于對照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后SF-36評分比較 見表3。

表3 2組治療前后SF-36評分比較 分，

由表3可見，2組治療后SF-36量表各項評分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后升高更明顯(P<0.05)。

3 討論

缺血性卒中后偏癱痙攣狀態(tài)是指上運動神經元損傷導致的機體感覺運動控制功能紊亂，表現(xiàn)為間歇或持續(xù)的肌肉不自主活動。目前，臨床治療缺血性卒中后偏癱痙攣狀態(tài)以藥物治療、物理治療及矯形器為主，常用藥物包括乙哌立松、巴氯芬等，但其遠期預后較差，患者精神系統(tǒng)、消化系統(tǒng)不良反應發(fā)生率較高[13]。

缺血性卒中后偏癱痙攣狀態(tài)屬中醫(yī)學痙證、筋病范疇，該病病因主要為氣血虧虛，筋脈失養(yǎng)；氣虛無力推動血液運行，血瘀則經脈不通，四肢拘攣而發(fā)病，屬于本虛標實證型，中醫(yī)治療以補氣活血祛瘀為主[14-15]。針刺治療能通調經絡，《靈樞·本臟》指出“經脈者,所以行氣血而營陰陽,濡筋骨,利關節(jié)者也”，因此針刺在一定程上有助于緩解肢體痙攣狀態(tài)，維持機體生理功能[16]。本研究體針取穴以陽明經、少陽經為主。肩髃、合谷、手三里、足三里、解溪屬陽明經腧穴，陽明經多氣多血，又主宗筋，陽明虛則宗筋縱，宗筋縱則無法束骨而利關節(jié)。取陽明經腧穴能健脾益胃，化生氣血，疏通經絡，調整全身氣血。《難經·四十五難》載“筋會陽陵泉”，故陽陵泉是治療筋病要穴，特別是下肢筋病，《類經圖翼》載其“主治偏風，半身不遂”。外關為手少陽三焦經絡穴，《新鑄銅人腧穴針灸圖經》稱此穴可治肘臂不得屈伸，手五指盡痛不能握物。曲池為手陽明大腸經合穴，《醫(yī)宗金鑒》載“主治中風，手攣筋急”。環(huán)跳屬足少陽膽經，足少陽、太陽經交會穴，祛風濕,利腰腿。三陰交穴為足三陰經之會,有益腎生髓之效。有研究顯示，針刺以上穴位可有效刺激病變部位的深層肌肉組織，對病變周圍組織血液循環(huán)的淤滯狀態(tài)進行改善和調節(jié)，調節(jié)神經細胞代謝，促進毛細血管增生，有效降低腦組織中的鈣含量，從而緩解水腫、肌肉痙攣等臨床癥狀，促進神經功能恢復，加快語言、運動等功能恢復[17-18]。

《靈樞·邪氣臟腑病形》“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅”。頭部是五臟六腑、十四經脈及絡脈之氣血匯聚部位，針刺頭部刺激區(qū)，能調和機體氣血，平衡機體陰陽，調控各臟腑功能。又因“腦為髓海”,腦功能的恢復有利于對肌痙攣的抑制。施針頂顳前斜線、頂顳后斜線，可貫穿頂、額、顳三區(qū)，跨越督脈及足太陽、足少陽3條陽經。而3條陽經從頭到足，縱貫全身，具有通調一身陽氣功能。頭針治療可加強經脈之間聯(lián)系,激發(fā)經氣,運行氣血,調節(jié)陰陽,疏通經絡,調動五臟六腑之精氣,促進肢體功能恢復[19]。現(xiàn)代針灸學研究顯示，頂顳前斜線屬大腦皮層功能定位區(qū)，對這一區(qū)域進行刺激可顯著緩解患者運動功能、舌肌功能、咽喉肌功能。頂顳前斜線、頂顳后斜線的上1/5處是下肢感覺運動最高級中樞的皮層投影處，針刺上述區(qū)域能對運動和感覺中樞同時產生刺激，改善功能障礙。頂顳后斜線中2/5治療上肢感覺異常。此外，頭針治療可增加腦部血流量，降低血管緊張度；改善血液流變學指標，促進血液循環(huán)；同時可刺激大腦皮質層，改善神經細胞興奮性，還可清除氧自由基，調節(jié)腦啡肽水平[20-23]。

MBI、MAS、FMA及SF-36量表是臨床常用的評定卒中后偏癱痙攣狀態(tài)患者療效的量表。其中MBI是最常用的評定指標，主要反映卒中患者在日常生活環(huán)境中完成日常生活活動的能力[24]。MAS是目前普遍應用于臨床的神經系統(tǒng)疾患肌肉痙攣的評價量表，其用于屈肘肌、屈腕肌和股四頭肌的肌痙攣評定時信度較高，具有較高的臨床應用價值[25]。FMA涵蓋測試運動和能力的50個不同方面，包括肌力、反射和協(xié)調性，重點評估協(xié)同運動、分離運動，反映功能較為全面，重復測試可反映運動功能的恢復情況，適用于卒中后偏癱患者肢體運動功能的評價[24]。SF-36是世界范圍內應用最廣的普適性生活質量量表，其用于評價卒中患者生活質量時有較高的信度和效度[26]。

本研究結果顯示，治療組治療后MAS評分低于對照組(P<0.05)，MBI、FMA及SF-36評分高于對照組(P<0.05)，證實頭針結合體針結合治療缺血性卒中偏癱痙攣狀態(tài)不僅能改善患者神經功能缺損程度，促進偏癱痙攣肢體功能恢復，還在一定程度上提高患者的生活質量，治療組總有效率(92%)高于對照組總有效率(74%，P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

綜上所述，頭針結合體針治療缺血性卒中后偏癱痙攣狀態(tài)臨床療效可靠，能改善患者肢體痙攣狀態(tài),有利于提高患者生活能力和生活質量，具有臨床應用價值。