張?chǎng)谓?宮順國(guó) 王俊發(fā) 曹玉舉

(河南省鄭州中醫(yī)骨傷病醫(yī)院骨傷科，河南 鄭州 450016)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)是由于各種原因?qū)е伦甸g盤變性，纖維環(huán)破裂，進(jìn)而導(dǎo)致椎間盤突出或者脫出，引起腰痛或下肢疼痛，甚至麻木等感覺異常的一種病變。LDH屬中醫(yī)學(xué)“痹證”“痿證”“腰痛”“腰腿疼”等范疇[1]。多采用非手術(shù)治療，一部分需要采取髓核摘除等手術(shù)方法。非手術(shù)療法具有痛苦小、傷害小、費(fèi)用低等特點(diǎn)，易于被人接受[2]。刃針是由田紀(jì)鈞先生所創(chuàng)，結(jié)合了中醫(yī)的針刺和西醫(yī)的解剖學(xué)，具有松解的效果，同時(shí)有創(chuàng)傷小、見效快、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)[3]。2020年3月—2020年11月，我們采用手法聯(lián)合刃針治療LDH患者35例，并與手法聯(lián)合針刺治療35例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)、日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)下腰痛評(píng)分的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部70例均為我院骨傷科門診LDH患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組35例，男21例，女14例；年齡22～77歲，平均(47.60±16.45)歲；病程0.1～10年，平均(1.60±0.90)年。對(duì)照組35例，男23例，女12例；年齡18～75歲，平均(46.35±12.40)歲；病程0.2～12年，平均(1.76±0.86)年。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]。①有腰部慢性損傷史；②腰痛伴一側(cè)坐骨神經(jīng)痛；③腰椎側(cè)凸畸形，生理前凸消失，活動(dòng)受限，棘突旁壓痛并放射至下肢；④直腿抬高試驗(yàn)及加強(qiáng)試驗(yàn)(+),屈頸試驗(yàn)、頸靜脈壓迫試驗(yàn)、仰臥挺腹試驗(yàn)(+);⑤神經(jīng)系統(tǒng)檢查示膝腱、跟鍵反射減弱，下肢皮膚節(jié)段分布區(qū)感覺過(guò)敏或遲鈍，拇趾背伸或跖屈力減弱；⑥X線攝片可見椎間隙變窄，椎體邊緣增生，脊柱側(cè)凸，前凸消失，并除外其他疾病，或脊髓造影見硬膜前方有壓跡缺損；⑦腰椎CT或MRI檢查提示腰椎間盤突出。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡≥18歲；③能夠完成治療和調(diào)查表者;④本人自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并有其他嚴(yán)重的心、肝、腎等重要臟器器質(zhì)性疾病者及糖尿病、急性傳染病、血液性疾病、精神類疾??；②年齡<18歲者；③暈針、暈血等不能配合治療者；④有其他腰椎疾病，如腰椎管狹窄、腰椎結(jié)核、脊柱腫瘤等。

1.3 治療方法 2組均予骨痹康復(fù)膠囊(我院院內(nèi)制劑，豫藥制字Z20130292)4粒，每日3次飯后口服，共28 d。

1.3.1 治療組 予手法聯(lián)合刃針治療。先進(jìn)行手法治療。①患者取俯臥位，施術(shù)者雙手重疊在腰部病椎上，用力實(shí)施震按處理，從下胸椎段往下按壓到骶椎，該手法需要交替重復(fù)實(shí)施。②患者垂直俯臥在按摩床上，雙手臂和頭部自然下垂于按摩床一側(cè)，腰部暴露于按摩床另一側(cè)，雙下肢勿用力，膝關(guān)節(jié)稍屈曲，施術(shù)者雙手掌根疊放在患者腰骶部，用力向腰骶部施壓，每次3～5下。③患者平坐在特制的凳子上，雙腿分開并固定，施術(shù)者在患者腰部找到患部(一般為棘突或者兩側(cè)壓痛點(diǎn))，左手拇指適當(dāng)用力按壓患部并固定不動(dòng)，囑患者雙手交叉放在頸部，并上體前屈約45°，施術(shù)者右手放在患者左側(cè)上臂，并適當(dāng)用力讓其上體慢慢順時(shí)針隨著施術(shù)者旋轉(zhuǎn)，借力讓患者上體自左及右在前屈中盡可能的旋轉(zhuǎn)最大角度3～5次，然后施術(shù)者換手，右手拇指適當(dāng)用力指按壓患部并固定不動(dòng)，施術(shù)者左手放在患者右側(cè)上臂，并適當(dāng)用力讓其上體慢慢逆時(shí)針隨著施術(shù)者旋轉(zhuǎn)，操作者身體跟隨著患者相應(yīng)移動(dòng)，囑患者上體自右而左的盡可能的旋轉(zhuǎn)最大角度3～5次?；颊咦笥揖D(zhuǎn)3～5次為一次完整治療，每周1次。再行刃針療法：①選取病變脊柱節(jié)段的棘突、關(guān)節(jié)突、橫突為針刺點(diǎn)，腰部和臀部的阿是穴等，記號(hào)筆標(biāo)記，碘伏消毒。②術(shù)者戴口罩、手套，左手按壓針刺處，右手拇指示指持針(安徽馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司，腰部選0.50 mm×40 mm刃針,臀部選0.60 mm×75 mm刃針)，垂直快速刺進(jìn)皮膚，深入皮下組織,逐層深入，當(dāng)患者有明顯痠脹重滯感覺時(shí)，術(shù)者針下感覺肌肉較緊張，針刺力量要加大時(shí)，可以對(duì)肌肉緊張?zhí)幾隹v向切割，或者橫向切割，或者縱向擺動(dòng)等針?lè)ā＂鄢鲠樅?，棉球或者棉簽清除出血點(diǎn)，出血多的用棉簽壓迫止血，待出血停止后碘伏消毒，當(dāng)日進(jìn)針處勿沾水。在操作過(guò)程中,患者有痠脹麻痛時(shí)即可,慎刺入太深傷及內(nèi)臟或神經(jīng)、血管，每次選擇3～5處為宜，以免斷針,選擇安全部位,注意避開神經(jīng)、動(dòng)脈、靜脈等。每周1次。

1.3.2 對(duì)照組 予手法聯(lián)合針刺治療。先予手法治療，方法同1.3.1。后采用針刺治療。①患者俯臥位，暴露腰臀部和雙下肢，選取督脈、足太陽(yáng)膀胱經(jīng)、足少陽(yáng)膽經(jīng)穴位，如腎俞、腰部夾脊、風(fēng)市、秩邊、陽(yáng)陵泉、懸鐘、承山、委中、環(huán)跳等(均取雙側(cè))，以及腰部和臀部阿是穴，每次選穴10～20個(gè)。記號(hào)筆標(biāo)記，碘伏消毒。②針具規(guī)格：腰部選0.30 mm×50 mm針灸針，臀部選0.30 mm×75 mm針灸針(安徽馬鞍山邦德醫(yī)療器械有限公司)，術(shù)者戴口罩、手套，左手按壓針刺處，右手持針進(jìn)針，快速直刺進(jìn)皮膚深入人皮下組織層,根據(jù)部位不同，腰部一般20～50 mm，臀部及體型肥胖者針刺40～75 mm，逐層深入，當(dāng)刺到患者有明顯痠脹重滯感覺，為得氣，可以根據(jù)辨證采用捻轉(zhuǎn)法、提插法等補(bǔ)瀉手法，每次留針10 min。③出針后，棉簽壓迫止血，待出血停止后碘伏消毒，當(dāng)日針處勿治水。每周1次。

1.3.3 療程 2組均治療4周。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 疼痛VAS 2組治療前后采用疼痛VAS[5]評(píng)價(jià)患者疼痛程度。0分表示無(wú)痛，10分表示最劇烈的疼痛，分值越大疼痛越明顯。

1.4.2 JOA下腰痛評(píng)分 2組治療前后采用JOA下腰痛評(píng)分[6]評(píng)價(jià)患者腰椎功能。分別對(duì)主觀癥狀(9分，包括腰痛、腿痛、步行能力各3分)、體征(6分，包括直腿抬高、感覺障礙、肌力各2分)、腰部活動(dòng)受限程度(14分)、膀胱功能(6分)進(jìn)行評(píng)估，總分29分，得分越高提示腰椎功能越好。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]評(píng)定療效。治愈：腰腿痛消失，直腿抬高70°以上，能恢復(fù)原工作；好轉(zhuǎn)：腰腿痛減輕，腰部活動(dòng)功能改善；未愈：癥狀、體征無(wú)改善。

2 結(jié)果

2.1 2組療效比較 見表1。

表1 2組療效比較 例

由表1可見，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組。

2.2 2組治療前后疼痛VAS比較 見表2。

表2 2組治療前后疼痛VAS比較 分，

由表2可見，治療后2組疼痛VAS均較本組治療前降低(P<0.05)，且治療后治療組低于對(duì)照組(P<0.05)。

2.3 2組治療前后JOA下腰痛評(píng)分比較 見表3。

表3 治療前后2組JOA下腰痛評(píng)分比較 分，

由表3可見，治療后2組JOA下腰痛評(píng)分均較本組治療前升高(P<0.05)，且治療后治療組高于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

LDH是臨床常見病、多發(fā)病。其治療主要有西醫(yī)治療和中醫(yī)非手術(shù)治療，西醫(yī)治療主要為藥物治療和手術(shù)治療。由于手術(shù)治療創(chuàng)傷大、費(fèi)用高，且有一定的風(fēng)險(xiǎn)，很多患者采用安全有效的非手術(shù)治療[6]。而中醫(yī)學(xué)多采用手法治療、針刺治療等，可以有效避免西藥治療的副作用[7]。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LDH病機(jī)為日久勞累，外傷勞損，或外受風(fēng)寒等因素導(dǎo)致氣血營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，經(jīng)絡(luò)受損，或肝腎虧虛、氣血痹阻而發(fā)病[8]。治療原則為補(bǔ)益氣血，調(diào)補(bǔ)肝腎，活血通絡(luò)。本研究中，治療組患者先手法治療，再刃針治療，同時(shí)配合藥物治療。手法治療以“骨錯(cuò)縫、筋出槽”理論為依據(jù)，通過(guò)手法治療使骨正、筋回，恢復(fù)氣血的運(yùn)行，恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性[9]。手法第1步主要調(diào)整脊柱兩側(cè)肌肉，如腰大肌、髂肌、豎脊肌等進(jìn)行手法松解，屬于調(diào)節(jié)“筋出槽”的問(wèn)題。手法第2步相當(dāng)于用手法對(duì)腰椎施加牽引，屬于解決“骨錯(cuò)縫”的問(wèn)題。手法第3步采用馮天有教授脊柱定點(diǎn)旋轉(zhuǎn)復(fù)位法，可以減少或者消除突出的髓核對(duì)硬膜外、神經(jīng)根軸鞘的壓力[10]，且第3步治療不僅針對(duì)“骨錯(cuò)縫”的調(diào)整，還有針對(duì)“筋出槽”的調(diào)整，最終使骨正、筋回，恢復(fù)機(jī)體平衡狀態(tài)。通過(guò)手法既調(diào)整了脊柱，也松解了肌肉，減輕了髓核對(duì)神經(jīng)的壓力，有助于恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性，改善患者的臨床癥狀。刃針形如針灸針，前端平口帶刃，不僅有傳統(tǒng)針刺針的優(yōu)勢(shì)，而且還借鑒了西醫(yī)外科刀的優(yōu)勢(shì)，刃針通過(guò)縱向切割或者橫向切割，或者左右擺動(dòng)的操作，可以對(duì)肌腱纖維、肌膜或者腱膜進(jìn)行外科手術(shù)刀式的切割，對(duì)肌腱和肌纖維進(jìn)行松解，從而解除對(duì)局部血管或神經(jīng)束的卡壓，解除過(guò)大的牽拉應(yīng)力，恢復(fù)正常的力平衡狀態(tài)。刃針不僅對(duì)壓痛點(diǎn)(肌筋膜觸發(fā)點(diǎn))松解相應(yīng)的肌肉痙攣，加快局部致痛因子的排泄，改善局部血液循環(huán)，減輕疼痛等癥狀[11-12]，還對(duì)病變部位、髓核突出部位的肌肉組織進(jìn)行切割松解，改善神經(jīng)根受壓情況，改善脊柱穩(wěn)定性，減輕癥狀[13]。

2組均予骨痹康復(fù)膠囊口服。骨痹康復(fù)膠囊藥物組成：沒藥、紅花、烏梢蛇、血竭、杜仲、川芎。方中以沒藥活血化瘀止痛；紅花、血竭加強(qiáng)活血止痛功效；烏梢蛇通經(jīng)絡(luò)止痛；杜仲補(bǔ)肝腎，強(qiáng)腰膝；川芎既可活血又可行氣，為血中氣藥，氣行則血行，血行則疼痛減輕，患者癥狀改善。諸藥合用，共奏補(bǔ)益肝腎、活血化瘀、通絡(luò)止痛之功，體現(xiàn)了既治本又治標(biāo)的思想[14]?，F(xiàn)代藥理研究顯示，沒藥含有倍半萜、三萜類成分，具有鎮(zhèn)痛、抗炎、抗腫瘤等作用[15-16]；沒藥、紅花、血竭、川芎可以改善血循環(huán)，增強(qiáng)免疫力，改善椎間盤退變[17]。對(duì)照組選擇普通針刺方法治療，腎俞補(bǔ)腎助陽(yáng)，強(qiáng)腰止痛；秩邊強(qiáng)腰脊，理下焦；承山溫陽(yáng)散寒，通絡(luò)止痛；委中補(bǔ)腎強(qiáng)骨，理氣寬中；陽(yáng)陵泉疏理關(guān)節(jié)，調(diào)節(jié)氣血；風(fēng)市祛風(fēng)濕，調(diào)氣血，通經(jīng)絡(luò)；懸鐘舒筋脈，益肝腎；環(huán)跳舒筋通絡(luò)，強(qiáng)腰益腎；腰部夾脊穴位于腰部病位，符合針灸“腧穴所在，主治所及”的取穴規(guī)律，可治療腰腿疾病。諸穴合用，共奏補(bǔ)益肝腎、調(diào)節(jié)氣血、活絡(luò)止痛之功。

本研究結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。治療后治療組疼痛VAS、JOA下腰痛評(píng)分改善均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。說(shuō)明刃針治療LDH優(yōu)勢(shì)明顯。

綜上所述，手法聯(lián)合刃針治療LDH，可有效減輕LDH患者臨床癥狀，療效較好，易于接受，且創(chuàng)傷小，無(wú)明顯不良反應(yīng)，值得推廣。