王 婷 陳海波 劉秋華 王 娟

(清遠(yuǎn)市人民醫(yī)院骨外科，廣東 清遠(yuǎn) 511518)

下肢骨折可引起軟組織挫傷，造成組織腫脹、靜脈壁損傷，減慢血流速度；患者肢體制動和長期臥床，會阻礙淋巴管與局部靜脈回流，減慢血流速度，極易引起下肢深靜脈血栓，可能會發(fā)展成為慢性深靜脈功能不全，甚至可引起患肢功能喪失、肺栓塞、癱瘓，是導(dǎo)致患者術(shù)后殘疾與死亡的主要因素，對患者的生活質(zhì)量與生命安全造成嚴(yán)重影響[1-3]。因此，尋求一種有效、安全的預(yù)防護(hù)理對策減少深靜脈血栓的形成，對于改善患者預(yù)后具有重要意義。本研究選取2015年1月-2018年1月期間在我院行手術(shù)治療的296例創(chuàng)傷性下肢骨折患者，旨在分析針對性護(hù)理干預(yù)對創(chuàng)傷性下肢骨折患者深靜脈血栓形成的影響。具體報告如下。

臨床資料

1 一般資料：選取2015年1月-2018年1月期間在我院行手術(shù)治療的296例創(chuàng)傷性下肢骨折患者為研究對象，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法將296例患者分為2組，觀察組148例，男80例，女68例；年齡37-80歲，平均年齡(52.29±2.59)歲；骨折類型：踝骨骨折35例，脛腓骨骨折42例，粗隆間骨折22例，股骨骨折49例；骨折原因：跌傷49例，車禍傷62例，重物砸傷37例。對照組148例，男82例，女66例；年齡35-78歲，平均年齡(52.32±2.54)歲；骨折類型：踝骨骨折32例，脛腓骨骨折48例，粗隆間骨折25例，股骨骨折43例；骨折原因：跌傷52例，車禍傷60例，重物砸傷36例。2組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可對比性。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)納入標(biāo)準(zhǔn)。簽署知情同意書；經(jīng)CT或X線檢查確診為下肢骨折；年齡≥18周歲；術(shù)前無深靜脈血栓。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)。合并血液系統(tǒng)疾??；感覺、認(rèn)知、語言功能障礙；精神障礙；肝腎功能嚴(yán)重不全；惡性腫瘤；精神異常。

2 護(hù)理方法：對照組給予常規(guī)護(hù)理干預(yù)。術(shù)前準(zhǔn)備和檢查、健康宣教；按摩患肢下肢，減少血栓的形成；將患者抬高，避免小腿的深靜脈出現(xiàn)回流；密切關(guān)注患肢膚色，測量下肢周徑，以判斷是否發(fā)生腫脹；鼓勵患者盡早實施自主運動(小范圍)；給予患者抗凝、抗感染等治療。觀察組在此基礎(chǔ)上實施針對性護(hù)理干預(yù)：(1)術(shù)前護(hù)理：對患者病史、體質(zhì)量指數(shù)、年齡等一般資料詳細(xì)記錄，測量患者心肺功能，檢查血壓與血脂水平是否異常，統(tǒng)計患者臥床時間和有無使用激素治療史等信息。使用Wells評估患者深靜脈血栓發(fā)生風(fēng)險，分值≥3分為高危，1-2分為中危，<1分為低危。(2)術(shù)中護(hù)理：指導(dǎo)患者術(shù)中合理使用下肢止血帶，在棉紙上緊密纏繞平整的止血帶，系緊扣環(huán)，在股骨上1/3位置綁縛；將患肢抬高，從足趾開始用無菌驅(qū)帶驅(qū)血至氣囊止血處，將患肢妥善固定，充氣完畢后將患肢放平。盡量保持手術(shù)操作動作輕柔、縮短手術(shù)時間，若與預(yù)定時間相比，手術(shù)操作時間超出30分鐘及以上，則使用500ml低分子右旋糖酐靜脈滴注。(3)術(shù)后護(hù)理：向患者講解飲食與下肢深靜脈血栓形成的關(guān)系，低膽固醇、低鹽、低脂、高蛋白飲食，盡可能減少血液粘滯度。避免攝取含維生素K食物，多食水果、蔬菜、黑木耳、含粗纖維食物等降低血液粘滯度的食物。增加飲水量、順時針按摩腹部，促進(jìn)腸蠕動，保持大便通暢，避免因便秘增加腹壓對下肢靜脈回流造成影響。密切監(jiān)測患者各項生命體征變化，如血氧飽和度(SpO2) 低于90%，則加壓給氧并立即報告給醫(yī)生，實施相應(yīng)的處理。密切關(guān)注患者是否存在咳血、氣促、胸痛、胸悶等癥狀，特別針對長時間臥床者，肢體約束制動，會減少活動量，容易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓。隨著觀察患者患肢腫脹情況、局部皮膚顏色改變等情況，主動詢問其患肢是否出現(xiàn)酸脹、疼痛等癥狀。一旦有水腫現(xiàn)象出現(xiàn)，叮囑患者切勿冷和熱敷、劇烈活動與用力下肢。術(shù)后預(yù)防性人血白蛋白治療(靜脈推注0.5g)、常規(guī)使用低分子肝素鈣4000U，若患者出現(xiàn)下肢深靜脈血栓，則聯(lián)合使用尿激酶，靜脈滴注100-150萬U/d，持續(xù)用藥7天，減少深靜脈血栓的發(fā)生。但須避免取與胰島素注射部位相同位置。術(shù)后4小時后，對患肢以壓力泵加壓治療，股骨骨折、粗隆間骨折與踝骨骨折、脛腓骨骨折分別使用腿部壓迫帶、足底部壓迫帶壓迫，促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防下肢深靜脈血栓的發(fā)生。術(shù)后1小時，若患者下肢感染仍未恢復(fù)，則協(xié)助患者實施被動運動，如趾屈運動、背屈運動、足內(nèi)翻運動等，評定肢體功能恢復(fù)情況，待患肢感覺恢復(fù)后，則協(xié)助患者實施膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)運動，促進(jìn)靜脈回流、避免形成血栓。

3 觀察指標(biāo)：(1)凝血功能。分別采集2組干預(yù)前、后2ml空腹靜脈血，離心取血漿，以凝固法測定活化部分凝血活酶時間(Activated partial thromboplastin time，a PTT)、纖維蛋白原(Fibrinogen，F(xiàn)bg)、 凝血酶原時間(Prothrombin time，PT)水平。儀器、試劑：全自動凝血分析儀及其配套試劑均購自France STAGO公司。(2)生活質(zhì)量。使用健康調(diào)查簡表(SF-36)評估2組干預(yù)前、后生活質(zhì)量，包括健康狀況、生理功能、社會功能、心理功能等4個方面，總分為100分，分值高低與生活質(zhì)量呈正比。(3)記錄2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括壓瘡、下肢深靜脈血栓、便秘、術(shù)后感染等。下肢深靜脈血栓：小腿或患肢腫痛存在顯著壓痛癥狀；Homans征陽性；患肢皮膚呈暗紅色。

5 結(jié)果

5.1 2組凝血功能對比：2組干預(yù)前凝血功能各項指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組干預(yù)后a PTT、Fbg水平高于對照組，PT水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組凝血功能對比

5.2 2組生活質(zhì)量對比：2組干預(yù)前生活質(zhì)量各指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與對照組相比，觀察組干預(yù)后健康狀況、生理功能、社會功能、心理功能評分較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組生活質(zhì)量對比分)

組別社會功能心理功能干預(yù)前干預(yù)后tP干預(yù)前干預(yù)后tP對照組(n=148)59.29±4.2871.19±5.9819.6860.00041.31±2.2278.22±6.2467.7970.000觀察組(n=148)59.33±4.3285.30±4.7849.0370.00041.79±3.3687.88±6.3078.5310.000t0.08022.4221.45013.253P0.9360.0000.1480.000

5.3 2組并發(fā)癥對比：與對照組相比，觀察組下肢疼痛、下肢深靜脈血栓、術(shù)后感染、便秘、壓瘡等發(fā)生率較低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況對比(n，%)

討 論

下肢深靜脈血栓屬于靜脈內(nèi)血凝塊阻塞性疾病，多發(fā)生于下肢術(shù)后3-5天，以下肢疼痛、腫脹、淺靜脈曲張或擴(kuò)張、皮炎等為主要臨床表現(xiàn)，可繼發(fā)下肢深靜脈功能不全、致命的肺栓塞[4-5]。下肢深靜脈血栓的發(fā)生與血管壁損傷、靜脈血流滯緩、血液高凝狀態(tài)等因素有關(guān)。(1)血管壁損傷：血管與肢體的牽拉可局部損傷股靜脈，而損傷血管壁，促使血栓形成[6]。(2)靜脈血流滯緩：術(shù)中制動患者，會舒張周圍靜脈，而術(shù)后臥床休息，可致下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，減慢血流，血管壁處滯留大量血液中的細(xì)胞成分，而形成血栓[7]。(3)血液高凝狀態(tài)：患者骨折后多處于長期臥床、肌肉處于松弛狀態(tài)、下肢活動受限等會減慢血液速度，大量的白細(xì)胞積聚，在向基底膜與內(nèi)皮細(xì)胞移動過程中損傷內(nèi)膜，激活凝血系統(tǒng)，導(dǎo)致血液處于異常高凝狀態(tài)；手術(shù)創(chuàng)傷可增強(qiáng)血小板聚集能力，大量組織因子釋放入血，可使凝血系統(tǒng)激活，而形成血栓[8-9]。研究顯示，術(shù)后實施有效的護(hù)理措施可預(yù)防髖膝關(guān)節(jié)術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生，利于改善患者預(yù)后[10]。

針對性護(hù)理干預(yù)是根據(jù)下肢深靜脈血栓形成的因素實施有目的、有計劃的護(hù)理干預(yù)，減少術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高護(hù)理效果，加快患者康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組PT水平、各并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，a PTT、Fbg水平與生活質(zhì)量評分高于對照組，提示聯(lián)合針對性護(hù)理可改善創(chuàng)傷性下肢骨折患者凝血功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量?；颊唛L期臥床易出現(xiàn)便秘，用力排泄可增加腹壓而對下肢靜脈血栓回流造成影響，而引起下肢深靜脈血栓。針對性護(hù)理中指導(dǎo)患者多纖維、低鹽飲食，順時針按摩腹部，確保大便通暢，防止因便秘使腹腔壓力增加；增加飲水量可使血液黏稠度降低，加快血流速度；術(shù)后抗凝治療與功能訓(xùn)練，可促進(jìn)局部血液循環(huán)，而增加靜脈回流，避免患者因長期臥床而減慢回流速度。此外，輸入血白蛋白可使血漿蛋白含量提高，改善血液循環(huán)，使纖維凝塊的結(jié)構(gòu)改變，提升血栓的易溶性，而避免下肢深靜脈血栓形成。同時，術(shù)后使用壓力泵加壓治療和壓迫帶壓迫利于加速下肢靜脈血流，抑制深靜脈擴(kuò)張和保護(hù)靜脈內(nèi)膜，從而預(yù)防靜脈阻滯，減少下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

綜上所述，針對性護(hù)理干預(yù)可有效改善創(chuàng)傷性下肢骨折患者術(shù)后凝血功能，降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。