【摘要】本文報告了1例高空墜落致全身多發(fā)性骨折伴失語患者的整體護(hù)理體會，護(hù)理重點(diǎn)包括：針對患者的護(hù)理評估得出患者目前存在的護(hù)理問題、提出相應(yīng)的護(hù)理診斷、措施和目標(biāo)，經(jīng)過護(hù)理人員的精心護(hù)理，患者康復(fù)出院。

【關(guān)鍵詞】高空墜落;多發(fā)性骨折;多發(fā)外傷;失語;整體護(hù)理

[中圖分類號]R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]2096-5249（2021）01-0192-02

臨床上對患者發(fā)生兩個部位以上的骨折均稱作多發(fā)性骨折，交通事故、高處墜落、壓砸以及機(jī)器損傷皆為其發(fā)生的原因[1]，多發(fā)性骨折患者因軀體移動障礙、疼痛、大失血等影響，很容易引起一系列的并發(fā)癥，如壓瘡、深靜脈血栓、低蛋白血癥等，若處理不當(dāng)，患者的生命安全將會受到嚴(yán)重威脅[2]，且骨盆骨折的患者還容易引起排尿障礙。失語主要有語言的表達(dá)、理解、命名、書寫等方面的殘缺甚至喪失的臨床表現(xiàn)[3]，多發(fā)性骨折伴失語的患者，不能及時有效的將自己的感受與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行溝通，給護(hù)理工作帶來了更大的挑戰(zhàn)，2020年3月，我科成功護(hù)理了1例高空墜落致全身多發(fā)性骨折伴失語的患者，現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 病例介紹

成某，男，已婚，退休職工，居民醫(yī)保，小學(xué)學(xué)歷，73歲，家庭和睦，社會支持度良好，經(jīng)濟(jì)條件尚可，育一男一女，子女孝順?；颊咭蛞蚪ㄗ约曳课輹r高處墜落傷致骨盆處疼痛、功能障礙于3月3日入住我院ICU科，經(jīng)急行剖腹探查術(shù)+左腎切除術(shù)、止血、抗感染、抑酸護(hù)胃、維持酸堿平衡及ICU多次CRRT（床邊血透）護(hù)腎等治療后于3月25日入住我科治療，患者既往有多年高血壓病史，未正規(guī)治療，靠運(yùn)動控制血壓，血壓波動在140～160/70～78mmHg。入院診斷：骨盆骨折（左骼骨）、雙側(cè)肋骨骨折（左側(cè)4～12肋，右側(cè)5、6肋）、雙肺挫傷并肺部感染、左側(cè)氣胸及積液、右側(cè)顳葉、右側(cè)基底節(jié)區(qū)缺血梗塞、缺血缺氧性腦病、帶狀皰疹、左腎切除術(shù)后，人科后患者意識模糊，呼之能睜眼，留置胃管固定通暢，詢問能點(diǎn)頭示意，失語狀態(tài)，體溫36.6C°、心率68次/分、呼吸20次/分、血壓161/77mmHg。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm，對光反射靈敏。左腹部見一8CM手術(shù)切口疤痕，愈合佳。右鎖靜脈置管、胃管、尿管、左股靜脈透析管帶入，右鎖骨靜脈置管穿刺點(diǎn)紅腫，予書面告病重。左側(cè)骨盆部見大片瘀青，局部壓痛，骨盆擠壓試驗(yàn)陽性，分離試驗(yàn)陰性，下腰部、右大腿前后側(cè)見大片帶狀皰疹，創(chuàng)面滲液。影像學(xué)檢查結(jié)果回報：①雙肺挫傷;②左側(cè)胸腔積液;③左側(cè)氣胸，約20%7、雙側(cè)肋骨骨折（左側(cè)4～12肋，右側(cè)5、6肋）;④左側(cè)骼骨骨折;⑤左腎挫裂傷，未排除肝、脾挫傷;⑥右腎囊腫;⑦血性腹水。3月11日B超胸水定位示：雙側(cè)胸腔中量積液，左側(cè)液性暗區(qū)，最深處5.5cm，右側(cè)5.8cm，各類護(hù)理評估表評分如下：ADL評分（Barthel指數(shù)量表）18分（日常生活完全依賴他人）、BMI：24kg/m2（平均體重）、跌倒評分85分（高度風(fēng)險）、Braden壓瘡風(fēng)險評分13分（高度風(fēng)險）、疼痛評分“活動/靜息”（6分/4分）、DVT評分（Autar評分表）14分（中度風(fēng)險）。按醫(yī)囑予營養(yǎng)腦神經(jīng)、吸氧、抗感染、控制血壓等對癥治療，3月31日上午患者尿管引流出淡紅色液體，急查床邊B超：左腎窩異常回聲，考慮血腫可能，大小約8.4cm×5.4cm。4月2日患者出現(xiàn)嘔血，送檢潛血試驗(yàn)陽性，顏色墨綠色、紅細(xì)胞0～1/HP，消化內(nèi)科會診考慮上消化道出血，予禁食、抗炎、止血、輸血、冰鹽水洗胃等對癥治療。4月5日患者胃腸減壓管引出墨綠色胃液，無惡心嘔吐等不適，予停用止血、護(hù)胃藥物。4月15日B超胸水定位示：雙側(cè)胸腔中量積液。左側(cè)液性暗區(qū)，最深處5.5cm，右側(cè)4.5cm，腹部CT示：膽囊密度增高，考慮膽汁淤積或泥沙樣結(jié)石?；颊?月17日拔除胃管后逐步進(jìn)食后恢復(fù)正常飲食。5月20日患者能夠開口說話，簡單對答，口服藥物控制血壓，血壓波動在130～140/70～80mmHg，帶狀皰疹創(chuàng)面干潔愈合，無繼發(fā)壓瘡、感染、血栓等并發(fā)癥，于5月30日康復(fù)步行出院。

2 護(hù)理診斷及相應(yīng)的護(hù)理措施

2.1 溝通障礙 與患者受傷后出現(xiàn)失語有關(guān)。護(hù)理措施如下：①加強(qiáng)患者的心理護(hù)理：耐心跟患者解釋病情及需要配合的事項(xiàng)，強(qiáng)調(diào)言語訓(xùn)練的重要性，制訂訓(xùn)練計劃。與患者進(jìn)行語言溝通時，說話速度要慢，一次只問一個問題，多給患者考慮的時間，并注意觀察患者的反應(yīng)。多給予鼓勵和肯定，病人獲得成功時給予表揚(yáng)，增進(jìn)病人的康復(fù)信心。②充分運(yùn)用肢體語言訓(xùn)練，早期做好非語言溝通，如寫字、點(diǎn)頭、手勢等，4月7日患者出現(xiàn)躁動，觀察到病人表情痛苦，經(jīng)詢問，患者點(diǎn)頭示意疼痛難忍，責(zé)任護(hù)士通過試探式詢問，了解到患者左髖部疼痛，給予止痛治療，患者疼痛緩解后臉上露出微笑，做出頂呱呱的手勢）。③給予循序漸進(jìn)的語言訓(xùn)練，從單音節(jié)到單句子，由簡單到復(fù)雜，語速放慢，重復(fù)關(guān)鍵詞。經(jīng)過護(hù)理，患者能夠通過表情表達(dá)不適。

2.2 疼痛 與患者多處骨折、帶狀皰疹創(chuàng)面有關(guān)，疼痛評分：活動/靜息（6/4）。護(hù)理措施予評估患者疼痛的出現(xiàn)時間、持續(xù)時間、部位及疼痛的性質(zhì)，根據(jù)患者疼痛的發(fā)作規(guī)律按醫(yī)囑予超前鎮(zhèn)痛措施，保持患者的體位為功能位，或者患者自我感覺最舒適的體位，并記錄鎮(zhèn)痛效果?；颊咝枰獬鰴z查時，嚴(yán)格按照搬運(yùn)流程搬運(yùn)患者，動作輕柔，多關(guān)心安慰患者，以分散患者對疼痛感覺的注意力。必要時按醫(yī)囑予抗感染治療，以減輕疼痛。處理后患者疼痛癥狀較前緩解。NRS疼痛評分：活動/靜息（4分/2分）。

2.3 皮膚完整性受損 與患者有帶狀皰疹、翻身困難有關(guān)。護(hù)理上給予保持患者的肢體功能位，予上氣墊床，指導(dǎo)患者家屬或者協(xié)助病人每4h檢查受壓皮膚，并變換體位一次，避免患側(cè)臥位，必要時局部皮膚予泡沫敷料保護(hù)。按醫(yī)囑每班在護(hù)理文書上記錄一次患肢感覺、血運(yùn)、受壓情況，協(xié)助按摩局部肢體。保持皮膚清潔衛(wèi)生，及時更換濕臟床單。按醫(yī)囑使用抗病毒治療帶狀皰疹，局部外涂白醋、紫金錠。經(jīng)過處理，患者帶狀皰疹創(chuàng)面干潔愈合，無壓瘡。

2.4 睡眠紊亂 與患者多處骨折疼痛、帶狀皰疹創(chuàng)面瘤癢有關(guān)。護(hù)理上給予評估睡眠狀態(tài)，評估患者出現(xiàn)睡眠紊亂的原因，保持病室環(huán)境安靜，溫濕度適宜，集中護(hù)理操作，避免在走廊大聲喧嘩。必要時給予止痛措施和舒適的體位。按醫(yī)囑積極治療帶狀皰疹。經(jīng)過治療，患者夜間睡眠能保持在5h以上。

2.5 軀體移動障礙 與患者多處骨折、疼痛有關(guān)，且ADL評分（Barthel指數(shù)量表）18分（日常生活完全依賴他人），護(hù)理上給予評估病人發(fā)生軀體移動障礙的程度。給患者講解疾病治療的相關(guān)知識，安排同一病種住同一房間，方便相互交流，多給患者講解成功安例，增強(qiáng)患者的信心，鼓勵患者做些力所能及的動作，能自己完成的動作不要讓其他人協(xié)助，評估病人的自理能力，協(xié)助洗漱、更衣、床上擦浴，1次/d。必要時給予止痛措施。患者因骨盆骨折給予床邊牽引，患者在牽引在減少不必要的移動，以免牽引角度移位，且沉重的牽引錘亦會影響患者的移動，但是患者的肢體長時間不動，又容易導(dǎo)致壓瘡、深靜脈血栓的發(fā)生，因此，患者需要加強(qiáng)肢體的功能鍛煉，如踝泵運(yùn)動、股四頭肌肌力舒縮等運(yùn)動。經(jīng)過治療，患者能夠能夠小范圍自行更換體位。

2.6 有氣體交換受損的危險 與患者出現(xiàn)液、氣胸（左側(cè)氣胸，約20%）有關(guān)?；颊咭蚶吖枪钦酆髮?dǎo)致患者胸廓失去支撐力，引起胸部輪廓變形，導(dǎo)致氣胸而致呼吸困難[4]。護(hù)理上給予保持呼吸道通暢，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽和深呼吸的方法，必要時者叩擊患者背部協(xié)助患者將痰液咳出。按醫(yī)囑霧化吸入，3次/d。鼓勵患者做吹氣球練習(xí)，3～5次/d，5～10min/次，促進(jìn)肺復(fù)張，防止墜積性肺炎。保持病室內(nèi)空氣流通，進(jìn)行消毒，2次/d，1h/次。按醫(yī)囑予氧氣吸入。經(jīng)過治療，患者呼吸平順，氣胸閉合。

2.7 有繼發(fā)感染、非計劃性拔管的危險 與患者侵入性操作、管道多、皮膚破損，患者躁動有關(guān)。護(hù)理上予嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，按醫(yī)囑予預(yù)防性抗感染治療，適當(dāng)抬高床頭，預(yù)防墜積性肺炎的發(fā)生，加強(qiáng)管道安全的管理，每2h巡視一次管道如導(dǎo)尿管、股靜脈透析管、深靜脈穿刺管是否固定在位，避免脫管?；颊咿D(zhuǎn)入時右鎖靜脈置管穿刺點(diǎn)紅腫，經(jīng)予穿刺點(diǎn)處外貼水膠體敷料透明貼換藥2次后穿刺點(diǎn)無紅腫。盡早適量的營養(yǎng)支持，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。按醫(yī)囑予呋喃西林膀胱沖洗，多喂水，控制泌尿系感染。加強(qiáng)家屬的健康教育，宣教非計劃性拔管的危害，取得家屬的理解及配合，必要時予約束帶進(jìn)行肢體的約束。經(jīng)過精心護(hù)理，患者未發(fā)生繼發(fā)性感染及非計劃性拔管。

2.8 上消化道出血 與患者機(jī)體應(yīng)激性反應(yīng)有關(guān)。護(hù)理上予評估引起上消化道出血的潛在因素，尋找出血原因及誘因。向病人解釋精神緊張之危害性，并給病人以安慰配合心理疏導(dǎo)，分散注意力。觀察并準(zhǔn)確記錄患者胃液和大便的色、質(zhì)、量，如發(fā)現(xiàn)黑便、引流出的胃液呈咖啡色、鮮紅色等需要及時報告醫(yī)生進(jìn)行處理。遵醫(yī)囑及時使用止血藥物。出血時，加速輸液、輸血、以補(bǔ)充血容量，防止休克發(fā)生。對鼻飼液的溫度進(jìn)行合理的控制，合理控制鼻飼量。鼻飼液的溫度一般為38～400，與人體體溫感覺舒適的溫度為宜，鼻飼量為150～200mL/次，6次/d。經(jīng)過護(hù)理患者消化道出血控制良好，無窒息等發(fā)生。

3 護(hù)理體會

護(hù)理工作是一項(xiàng)瑣碎的工作，要求每項(xiàng)工作都要仔細(xì)認(rèn)真，多發(fā)性骨折伴失語的病人病情變化快，損傷部位多，引流管多，病情復(fù)雜，又存在溝通障礙，準(zhǔn)確、有效的搶救治療和恰當(dāng)?shù)淖o(hù)理措施是降低創(chuàng)傷后危重并發(fā)癥的關(guān)鍵，實(shí)施系統(tǒng)、優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，對減輕患者的痛苦，提高治療效果和改善患者預(yù)后具有重要意義[5]，因此要求護(hù)理人員密切觀察患者的生命體征和病情變化，做好基礎(chǔ)護(hù)理，預(yù)防壓瘡、感染、非計劃性拔管等護(hù)理不到位導(dǎo)致的不良事件，及早發(fā)現(xiàn)并糾正患者可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥，做好管道護(hù)理，建立互相信任的護(hù)患關(guān)系，及時了解患者的心理狀態(tài)，給予患者充分的關(guān)懷與鼓勵，制定合理的功能鍛煉計劃，使患者能夠積極配合治療，促進(jìn)患者的早日康復(fù)，從而順利出院。

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作者簡介：曹丹（1987.02-），大專，護(hù)理師。E_mail：yang325644@163.com