桑輝

白銀市第一人民醫(yī)院，甘肅 白銀730900

由于前列腺增生、神經(jīng)源性膀胱、尿道斷裂、膀胱腫瘤等原因出現(xiàn)急性、慢性尿潴留時(shí)常需進(jìn)行膀胱造瘺術(shù)。臨床研究發(fā)現(xiàn)［1，2］，一些患者需要長期留置尿管，引流尿液，選用經(jīng)皮恥骨上膀胱穿刺造瘺手術(shù)治療，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、帶管日?；顒?dòng)、生活等均優(yōu)于開放性膀胱造瘺術(shù)以及經(jīng)尿道留置尿管導(dǎo)尿術(shù)。經(jīng)皮恥骨上膀胱穿刺造瘺手術(shù)操作簡單，但若術(shù)中準(zhǔn)備不充分、操作不當(dāng)，可致相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生等，如恥骨后出血、大血管損傷，重者可出現(xiàn)失血性休克；如果損傷腹膜、腸管、腸系膜等，可致腹膜炎、腸梗阻、腸瘺等［3，4］發(fā)生，重者危及生命。本研究比較腹直肌前鞘切開與經(jīng)皮恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)治療急慢性尿潴留的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2019年1月我院收治的急性、慢性尿潴留患者48例。給予膀胱穿刺造瘺手術(shù)治療，均為男性，年齡27～85歲。分別行腹直肌前鞘切開經(jīng)皮恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)24例（切開組）和經(jīng)皮恥骨上膀胱穿刺造瘺術(shù)24例（未切開組）。兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。見表1。術(shù)前行胸部拍片、心電圖檢查，化驗(yàn)血常規(guī)、凝血4項(xiàng)、感染性疾病等檢查，排除凝血嚴(yán)重異常等手術(shù)禁忌證，簽署知情同意書。本研究經(jīng)甘肅中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 患者取仰臥位，消毒鋪巾，常規(guī)局部麻醉，膀胱穿刺造瘺器械，選用一次性膀胱穿刺造瘺套件。切開組：首先確定充盈膀胱的位置，然后取腹正中線恥骨聯(lián)合上約2cm處為穿刺點(diǎn)，尖刀切開皮膚約1cm，彎鉗鈍性分離皮下脂肪組織至腹直肌前鞘，尖刀切開腹直肌前鞘約0.5cm，彎鉗再次鈍性略擴(kuò)大腹直肌前鞘切口，并鈍性分離腹直肌，然后將膀胱造瘺鞘管帶穿刺針芯，自穿刺點(diǎn)直接穿過皮下脂肪組織、腹直肌前鞘、腹直肌、膀胱前間隙，至膀胱組織，稍用力有落空感后進(jìn)入膀胱，退出針芯，造瘺鞘管有尿液流出，自鞘管穿入F16雙腔氣囊導(dǎo)尿管，接無菌引流尿袋，氣囊注水約12mL，退出造瘺鞘管并剪去，回抽調(diào)整尿管位置，縫合切口，并固定尿管于皮膚。

未切開組：首先確定充盈膀胱的位置，然后取腹正中線恥骨聯(lián)合上約2cm處為穿刺點(diǎn)，尖刀切開皮膚約1cm，將膀胱造瘺鞘管帶穿刺針芯，自穿刺點(diǎn)垂直皮膚表面，逐層穿過皮下脂肪組織至腹直肌前鞘，有第一次落空感后突破腹直肌前鞘及腹直肌、膀胱前間隙，至膀胱組織有第二次落空感后進(jìn)入膀胱，退出針芯，造瘺鞘管有尿液流出，自鞘管穿入F16雙腔氣囊導(dǎo)尿管，接無菌引流尿袋，氣囊注水約12mL，退出造瘺鞘管并剪去，回抽調(diào)整尿管位置，縫合切口，并固定尿管于皮膚。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中疼痛程度；采用視覺模擬評分法（VAS）［5］：0~10級疼痛評價(jià)量表，0代表無痛，10代表最劇烈疼痛，由術(shù)者對患者評分。觀察手術(shù)并發(fā)癥情況，如術(shù)后出血、發(fā)熱、造瘺口感染等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果比較 切開組較未切開組手術(shù)出血量少，疼痛評分低（P＜0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間對比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)效果比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比分析 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥對比［例（%）］

3 討論

膀胱造瘺手術(shù)是治療急性、慢性尿潴留，行導(dǎo)尿失敗以及膀胱和尿道手術(shù)需做暫時(shí)性引流尿液的方法［6，7］，雖然該手術(shù)簡單易學(xué)，但如果術(shù)前、術(shù)中膀胱準(zhǔn)備不充分、術(shù)中操作不當(dāng)可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥［8］，如穿刺進(jìn)入腹腔，損傷腸管、腸系膜等，重者出現(xiàn)腹膜炎、腹腔積液等并發(fā)癥；也可損傷腹腔較大血管，引起大出血，重者致失血性休克危及生命；為了防止相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)前盡可能充盈膀胱，使腹膜上移，將膀胱周圍組織向上推離膀胱前壁，為穿刺手術(shù)創(chuàng)造條件。患者如有以下情況，則易引起并發(fā)癥的發(fā)生［9］。①腹部、盆腔有手術(shù)病史、放療病史，腹腔臟器有粘連；②患有膀胱結(jié)核、膀胱攣縮、小容量膀胱等，膀胱無法充盈者；③前列腺重度增生，膀胱內(nèi)前列腺突入過多；④因肥胖致腹部脂肪堆積，膀胱充盈后，不能確定膀胱位置的患者。

在膀胱充盈的情況下，行經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺術(shù)，以適當(dāng)力量向膀胱穿刺進(jìn)針，相對膀胱來說，膀胱壓力增加，患者膀胱脹痛明顯、情緒緊張，從而不配合手術(shù)，延長手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量增加，相應(yīng)手術(shù)并發(fā)癥增多，而改善上述困難的方法就是穿刺針快速通過各層組織，刺穿進(jìn)入膀胱，解除膀胱高壓，減輕患者膀胱脹痛。所以術(shù)前充分評估腹部情況、膀胱充盈度、腹壁觸摸膀胱位置，術(shù)中仔細(xì)、輕柔操作，充分切開腹直肌前鞘，使穿刺針輕松越過皮下脂肪組織、腹直肌前鞘、腹直肌、膀胱前間隙至膀胱刺穿針進(jìn)入膀胱；術(shù)中同時(shí)注意進(jìn)針力度、方向，盡可能降低患者疼痛，提高膀胱穿刺造瘺術(shù)成功率，盡可能降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。一些醫(yī)院選用CT、膀胱鏡［10］，而且有些泌尿外科科室配備超聲設(shè)備，該設(shè)備無創(chuàng)、無輻射，并有三維定位系統(tǒng)，在超聲引導(dǎo)下［11］進(jìn)行膀胱穿刺造瘺術(shù)，可清楚實(shí)時(shí)顯示膀胱穿刺造瘺針的進(jìn)針角度、方向、深度以及與膀胱等組織的毗鄰關(guān)系，顯著提高膀胱穿刺造瘺術(shù)的成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)腹直肌前鞘切開組較經(jīng)皮恥骨上組手術(shù)出血量少，并且疼痛癥狀輕。同時(shí)通過術(shù)后觀察發(fā)現(xiàn)經(jīng)腹直肌前鞘切開組并不比經(jīng)皮恥骨上組的手術(shù)并發(fā)癥多。但本研究納入樣本量較小且樣本種類單一，只納入了男性患者，研究結(jié)果還需同行進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及樣本種類進(jìn)行驗(yàn)證。經(jīng)皮膀胱穿刺造瘺術(shù)中，行腹直肌前鞘切開，穿刺針直接通過切開的前鞘，減輕穿刺過程中膀胱壓力，穿刺快速，手術(shù)時(shí)間縮短，患者痛苦小，容易配合手術(shù)，出血量少，并發(fā)癥減少，該技術(shù)操作簡單，容易掌握學(xué)習(xí)，值得推廣。