陳雯莉 溫春燕

1.甘肅省第二人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730000；2.慶城縣人民醫(yī)院，甘肅 慶陽745000

1 病歷資料

患者男，59歲，因右面頰黑斑30余年，增大1年于2018年在慶城縣人民醫(yī)院就診?；颊咦栽V30余年前右面頰部出現(xiàn)一直徑約6mm大小“黑痣”，未予診治，皮疹無明顯改變。5年前自覺影響美觀，于個體攤位涂擦藥水進行“去痣”治療（具體操作不詳），數(shù)月后黑痣再次出現(xiàn)，并且局部皮膚破潰，滲出，遂自行外用紅霉素軟膏，1月后破潰處愈合，2017年至某醫(yī)院皮膚科就診，用“激光”治療，效果不佳。遂后皮損逐漸增大至約4mm×15mm大小，原有黑斑的下方又出現(xiàn)一直徑4mm大小性質(zhì)相同的皮損，無自覺不適，遂來我科就診。發(fā)病以來患者體重?zé)o異常變化，否認家族中有類似疾病。否認慢性病史、手術(shù)史、輸血史、否認食物、藥物過敏史。體格檢查：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，系統(tǒng)檢查未見明顯異常。皮膚?？茩z查：右側(cè)面頰分別可見4mm×15mm大小及直徑4mm大小各一黑色斑丘疹，表面顏色分布不均勻，形狀及邊緣不規(guī)則，互不融合，觸之較硬，未見糜爛及滲出（圖1）。實驗室及輔助檢查：血、尿、糞常規(guī)、生化全項、胸片及心電圖未見明顯異常。腹部B超：輕度脂肪肝，其余未見異常。治療經(jīng)過：考慮黑素瘤可能性大，給予手術(shù)切除并行病理檢查。病理顯示：表皮和真皮內(nèi)可見較多分散或巢狀分布的黑素瘤細胞，沿水平和垂直方向擴展，深達真皮和皮下，黑素瘤細胞呈異型性，細胞大小、形態(tài)不一，胞核大，可見到核分裂及明顯核仁，胞質(zhì)內(nèi)色素顆粒（圖2）。病理診斷：混合色素痣，局部不典型色素痣，伴有惡變，手術(shù)切除處查見瘤細胞。外院行免疫組化檢查顯示：AE1/AE3（-）、HMB-45（+）、Pan-mel（+）、S_100（+）、Vim（+）、Ki-67（＞30%），結(jié)合臨床及病理檢查，診斷：黑色素瘤。因手術(shù)切緣處可見瘤細胞。建議患者進行擴大切除等進一步治療，其表示拒絕。半年后右側(cè)面頰再次出現(xiàn)相同性質(zhì)皮疹，于外院行擴大手術(shù)切除，手術(shù)后配合干擾素等治療，隨訪半年，未見腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

圖1 黑色斑丘疹

圖2 病理檢查圖片（HE染色×100）

2 討論

痣細胞痣屬于黑素細胞系統(tǒng)良性腫瘤，有報道少數(shù)交界痣或混合痣受不良刺激后可發(fā)生惡變，這些不良刺激包括：藥物腐蝕、激光治療、冷凍等［1］。而惡性黑素瘤是一種好發(fā)于成年人的高度惡性腫瘤，10%~60%黑素瘤患者有外傷或不良刺激史［2］。本例患者色素痣30年無明顯改變，近幾年間斷的接受不恰當(dāng)?shù)闹委煟p擴大并出現(xiàn)破潰及衛(wèi)星灶，發(fā)生惡變多考慮由于治療不規(guī)范，給予皮損不良刺激引起，因此色素痣患者自身應(yīng)該避免某些誤導(dǎo)，提高自身保護意識。在臨床實踐中，單憑肉眼觀察及臨床經(jīng)驗無法準確判定痣細胞的深度。也有關(guān)于色素痣不當(dāng)治療導(dǎo)致惡變的臨床報道［3］。亦有研究，在比較不同方法對皮膚色素痣的治療效果及不良反應(yīng)后，建議皮膚色素痣治療應(yīng)首選手術(shù)切除，并行組織病理學(xué)檢查［4］。因而臨床醫(yī)師對于先天性色素痣的診斷治療要尤為謹慎，應(yīng)遵循正確安全的治療方法，以免延誤病情。外科手術(shù)是治療Ⅰ、Ⅱ期惡性黑素瘤的最主要手段，目前主張小病灶全部切除并進行組織學(xué)檢查，較大病灶力爭全部切除并植皮，以達到診斷與治療的目的，減少轉(zhuǎn)移機會。此患者因手術(shù)切除范圍較小，切緣可見瘤細胞，患者拒絕擴大進一步切除，出現(xiàn)復(fù)發(fā)，值得重視，惡性黑素瘤患者應(yīng)加強健康教育及隨訪。