王建斌 陳北方 梁棟

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院，河南 鄭州450042

1 病歷資料

患者男性，37歲，因“咳嗽、胸悶、呼吸困難6個月，肝區(qū)疼痛2個月”于2019年7月6日入聯(lián)勤保障部隊第九八八醫(yī)院感染科?！耙腋巍辈∈?2年，4年前查出“原發(fā)性肝癌”，隨即行肝腫瘤切除術(shù)并離子植入，術(shù)后1年復(fù)發(fā)，行肝動脈藥物栓塞治療8次，并先后口服索拉非尼、瑞格非尼、樂伐替尼等藥物。6個月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽，為間斷性干咳，偶有少量白色痰，痰中帶血絲，伴胸悶、呼吸困難。PET/CT提示：肝硬化、脾大；肝癌伴肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤；雙肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大，考慮淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移；腹腔（肝臟下方）及盆腔軟組織腫物，考慮轉(zhuǎn)移；顱內(nèi)未發(fā)現(xiàn)占位性病變。在外院給予對癥治療，效果差。2個月前出現(xiàn)肝區(qū)疼痛，難以忍受，且咳嗽、胸悶、呼吸困難進(jìn)行性加重，為求進(jìn)一步診治來我院。查體：精神尚可，消瘦，貧血貌。呼吸急促，雙肺呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音。心率108次/分，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦，全腹無壓痛及反跳痛，肝肋下約4cm處可觸及，質(zhì)硬，有壓痛，肝區(qū)有叩擊痛，腹水征陽性。雙下肢無浮腫。入科后給予保肝及對癥治療，第2天突然出現(xiàn)神志不清，雙眼向右凝視，口吐白沫，雙側(cè)上肢抽動，雙側(cè)下肢強(qiáng)硬，持續(xù)約5分鐘后神志逐漸清醒，癥狀緩解。顱腦MRI提示：左側(cè)額葉及右側(cè)枕葉轉(zhuǎn)移瘤（見圖1），請神經(jīng)內(nèi)科會診，考慮為繼發(fā)性癲癇，給予肝毒性較小的左乙拉西坦片治療，病情改善，但仍有癲癇小發(fā)作，約5～10次/日。入院第7天出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，較前加重，給予靜滴甘露醇、注射泵入丙戊酸鈉，病情改善，未再出現(xiàn)大發(fā)作。此后其咳嗽、胸悶、呼吸困難進(jìn)行性加重，胸部CT提示：雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，雙肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大（見圖2），對癥處理仍效果欠佳，該患者于入院第20天死于呼吸衰竭。

圖1 顱腦轉(zhuǎn)移病灶

圖2 肺部轉(zhuǎn)移病灶

2 討論

原發(fā)性肝癌（HCC）是我國常見的惡性腫瘤，多與乙肝病毒感染有關(guān)，其極易侵犯門靜脈分支，形成肝內(nèi)播散，肝外血行轉(zhuǎn)移最常見于肺（34%～70%），其次為局部淋巴結(jié)（16%～45%）、骨、腎上腺，而腦轉(zhuǎn)移較為罕見（0.2%～2.2%）［1］，這可能與HCC對神經(jīng)系統(tǒng)的親和力低，患者病情進(jìn)展快和存活時間較短有關(guān)［2］。目前國內(nèi)關(guān)于HCC腦轉(zhuǎn)移的報道極少，且均為個例報道，預(yù)后極差，其中位生存期僅為1~3.8個月［3］。

HCC腦轉(zhuǎn)移最常見的轉(zhuǎn)移部位為頂葉，其次是額葉，也有轉(zhuǎn)移至軟腦膜的報道［4-5］。57.1%～58.5%為單個轉(zhuǎn)移灶，而30%的患者表現(xiàn)為顱內(nèi)多發(fā)轉(zhuǎn)移，提示腫瘤可能以血源性途徑播散［6］。HCC腦轉(zhuǎn)移可有顱內(nèi)出血、頭暈、頭痛、偏癱、復(fù)視、步態(tài)不穩(wěn)、失語癥、癲癇發(fā)作等臨床表現(xiàn)［7］，其中出血最為常見，一方面由于HCC引起的血管再生增加，另一方面由于肝硬化引起的凝血功能障礙［8］。在治療方面，外科手術(shù)、全腦放射治療均是積極有效的［9］，但本研究認(rèn)為應(yīng)結(jié)合患者的具體病情制定治療方案，主要是考慮HCC患者多有肝硬化且HCC腦轉(zhuǎn)移患者大都合并肺、骨、腎上腺等多處轉(zhuǎn)移，身體狀況差，難以耐受手術(shù)等治療。

該患者HCC腦轉(zhuǎn)移的主要表現(xiàn)為癲癇發(fā)作且進(jìn)行性加重，早期完善相關(guān)檢查后明確診斷，給予肝毒性較小的抗癲癇藥物（左乙拉西坦片）以及靜滴甘露醇、注射泵入丙戊酸鈉，病情得到控制，后因肺部癥狀加重而死于呼吸衰竭。此例患者的診療過程也提示，HCC患者出現(xiàn)神經(jīng)癥狀時，應(yīng)積極與肝性腦病鑒別，早期完善腦組織相關(guān)影像學(xué)檢查，以免出現(xiàn)誤診誤治。