王赫 呂耀春 路繼永 王帥 張?jiān)茝?qiáng) 王濤 杜斌斌 張維勝 楊熊飛

1.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州730000；2.甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730000

近年來，結(jié)直腸癌發(fā)病率和死亡率的增長趨勢明顯上升，外科手術(shù)是結(jié)直腸癌根治的有效方式［1］。2001年，Wilmore等［2］提出快速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是基于高水平循證學(xué)依據(jù)的圍手術(shù)期綜合治療模式，有利于降低患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，縮短圍術(shù)期時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥。此外，傳統(tǒng)腹腔鏡直腸癌術(shù)中盆底腹膜重建難度較高，術(shù)后留置的骶前巨大空隙容易增加腸粘連、梗阻等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)［3］。本研究回顧性分析2018年1月至2020年1月我科接受常規(guī)機(jī)器人手術(shù)治療方案或術(shù)中盆底腹膜重建聯(lián)合ERAS措施治療方案的105例患者，旨在探討術(shù)中盆底腹膜重建聯(lián)合ERAS措施在機(jī)器人直腸癌TME手術(shù)中的應(yīng)用及近期臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年1月至2020年1月我科確診并行機(jī)器人直腸癌TME手術(shù)的105例直腸癌患者的臨床資料。按照患者治療方案不同分為對照組和觀察組，其中對照組58例，平均年齡（58.0±5.2）歲，接受常規(guī)機(jī)器人手術(shù)治療方案；觀察組47例，平均年齡（58.7±5.2）歲，接受術(shù)中盆底腹膜重建聯(lián)合ERAS措施治療方案。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者基本資料和腫瘤特征情況比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前直腸指診、電子結(jié)腸鏡檢查取活檢證實(shí)為直腸癌，且腫瘤距肛緣距離≤15cm，術(shù)前影像學(xué)檢查判斷腫瘤臨床分期及浸潤程度?；颊呔袡C(jī)器人手術(shù)且自愿選擇常規(guī)方案或術(shù)中盆底腹膜重建聯(lián)合ERAS措施治療方案，術(shù)前簽署知情同意書。病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①腸鏡示腫瘤距肛緣≤15 cm，病理活檢為直腸癌，AJCC分期0-Ⅲ期［4］；②無盆腹腔轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；③一般情況可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①CT或MRI示腫瘤T4或進(jìn)展期；②行新輔助放、化療；③合并穿孔、梗阻等行急診手術(shù)；④腫瘤侵犯至相鄰其他臟器。

1.3 方法

1.3.1 對照組。實(shí)施常規(guī)機(jī)器人手術(shù)治療方案。常規(guī)圍手術(shù)期處理，術(shù)中氣管插管麻醉后5孔法置入手術(shù)trocar，機(jī)器人直腸癌手術(shù)嚴(yán)格按照《機(jī)器人結(jié)直腸癌手術(shù)專家共識（2015）》［5］實(shí)施。

1.3.2 觀察組。實(shí)施術(shù)中盆底腹膜重建聯(lián)合ERAS措施治療方案。圍術(shù)期采用ERAS措施并行機(jī)器人直腸TME手術(shù)，術(shù)中主刀醫(yī)師在機(jī)器人輔助下手工縫合盆底腹膜。ERAS圍術(shù)期處理方案嚴(yán)格按照《結(jié)直腸手術(shù)應(yīng)用ERAS中國專家共識（2015版）》［6］實(shí)施，分別以術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后三個(gè)方面給予患者不同處理。術(shù)中盆底腹膜重建由盆底側(cè)向頭側(cè)連續(xù)縫合，縫合針距約1cm，邊距0.5cm，縫合過程中助手配合提拉縫線掌握力度方向以保持縫線張力，縫合處小心避免損傷盆壁組織，特別注意輸尿管和腹下神經(jīng)干。骶骨岬附近腹膜相聚較遠(yuǎn)難以縫合，可直接縫在骶前筋膜組織上，使腹膜和骶骨岬緊貼，關(guān)閉入盆的間隙。見圖1～2。

圖1 離斷腸系膜下動、靜脈

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 術(shù)中和術(shù)后情況。手術(shù)時(shí)間（從切皮置入trocar開始到切口縫合完畢，不包括機(jī)器人機(jī)械臂的安裝和準(zhǔn)備時(shí)間）；術(shù)中出血量（手術(shù)記錄單）；排氣時(shí)間（患者肛門排氣、肛管引流袋鼓脹或腹部腸造口袋鼓脹）；流質(zhì)飲食時(shí)間；下床活動時(shí)間；腹腔引流拔管時(shí)間；術(shù)后住院時(shí)間（患者一般情況可，生命體征平穩(wěn)，無特殊不適，無并發(fā)癥即可出院）；疼痛評分（采用視覺模擬評分法進(jìn)行評估，評估范圍為0~10分，其中0分為無痛，隨分值升高表示疼痛程度加重）［7］。

圖2 使用倒刺線進(jìn)行機(jī)器人輔助盆底腹膜重建

1.4.2 病理學(xué)。病理學(xué)分型；病理學(xué)分級；AJCC分期［4］。

1.4.3 術(shù)后并發(fā)癥和住院費(fèi)用情況。術(shù)后并發(fā)癥Clavien-Dindo分級［8］；根據(jù)患者病例資料獲得住院費(fèi)用資料，并進(jìn)行評估分析。

1.4.4 血液指標(biāo)變化情況。術(shù)前空腹血糖（FBG）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、降鈣素原（PCT）和白細(xì)胞（WBC）；術(shù)后第1、第3天空腹血糖（FBG）、白細(xì)胞介素6（IL-6）、降鈣素原（PCT）和白細(xì)胞（WBC）。

1.5 隨訪 患者出院后隨訪參考《中國臨床腫瘤學(xué)會（CSCO）結(jié)直腸癌診療指南》［9］，AJCC分期Ⅰ期患者每6個(gè)月隨訪一次；AJCC分期Ⅱ~Ⅲ期患者每3個(gè)月一次。隨訪內(nèi)容：（1）體格檢查，強(qiáng)調(diào)肛門指診；（2）血腫瘤標(biāo)志物；（3）肝臟超聲檢查；（4）每年一次胸腹和盆腔增強(qiáng)CT或增強(qiáng)MRI；（5）電子結(jié)腸鏡檢查。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中和術(shù)后情況比較 兩組患者手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹。與對照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間明顯延長（P<0.05）；排氣時(shí)間、流質(zhì)飲食時(shí)間、下床活動時(shí)間、腹腔引流拔管時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間和疼痛評分明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。兩組失血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中和術(shù)后指標(biāo)比較

2.2 兩組患者病理結(jié)果、并發(fā)癥和住院費(fèi)用比較 兩組術(shù)后病理分型、分級和AJCC分期差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。兩組患者圍手術(shù)期均無死亡。觀察組術(shù)后4例并發(fā)癥。對照組術(shù)后6例并發(fā)癥例。觀察組1例吻合口漏患者二次手術(shù)行腸保護(hù)性造口術(shù)后癥狀好轉(zhuǎn)，1例切口感染和1例尿潴留患者給予保守對癥治療后癥狀好轉(zhuǎn)，1例男性性功能障礙患者轉(zhuǎn)入泌尿外科。對照組1例吻合口漏患者給予禁食、肛管沖洗后癥狀好轉(zhuǎn)，1例腹腔感染、2例切口感染、1例泌尿系感染患者給予抗感染等保守治療后癥狀好轉(zhuǎn)，1例肺栓塞患者請血管外科會診后轉(zhuǎn)入ICU治療。兩組術(shù)后并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表4。觀察組住院費(fèi)用（96 519.8±13 283.8）元，對照組住院費(fèi)用（94 460.3±13 508.6）元，兩組住院費(fèi)用比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t＝0.783，P＝0.436）。

表3 兩組患者病理結(jié)果比較

2.3 兩組血液指標(biāo)比較 與對照組相比，觀察組術(shù)前FBG未出現(xiàn)明顯降低，血糖維持效果較好（P<0.05）；兩組患者術(shù)后第1天和第3天炎性指標(biāo)均較術(shù)前有所升高，但與對照組相比，觀察組術(shù)后IL-6、PCT和WBC升高水平較低，炎癥反應(yīng)控制效果較好（P<0.05）。見表5。2.4隨訪情況 術(shù)后隨訪截止2020年6月，隨訪時(shí)間4~16個(gè)月，中位隨訪時(shí)間8個(gè)月。兩組患者均無腫瘤復(fù)發(fā)，未見腹腔感染、遲發(fā)性吻合口漏、造口壞死或造口疝等嚴(yán)重并發(fā)癥。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥和住院費(fèi)用比較（例）

表5 兩組患者血液指標(biāo)比較

3 討論

目前，外科手術(shù)是結(jié)直腸癌治療的最有效方式。ERAS帶來的益處包括減少手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、縮短住院時(shí)間等。此外，術(shù)中盆底腹膜重建能局限術(shù)后盆腹腔內(nèi)炎癥的擴(kuò)散，降低術(shù)后骶前殘腔引起的相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，與ERAS理念一致。

結(jié)直腸癌術(shù)前腸道準(zhǔn)備包括禁食水、機(jī)械性腸道準(zhǔn)備和口服抗生素等。然而有研究［10］顯示結(jié)直腸癌手術(shù)術(shù)前是否行機(jī)械性腸道準(zhǔn)備（mechanical bowel preparation，MBP）對術(shù)后吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異，并且與手術(shù)相關(guān)感染及非感染性并發(fā)癥的發(fā)生率無關(guān)。新版ERAS指南［11］亦建議術(shù)前不常規(guī)使用MBP。其原因可能有：①M(fèi)BP會損傷腸黏膜屏障并減少腸黏膜上短鏈脂肪酸；②MBP對腸道內(nèi)菌群濃度影響的作用甚微；③MBP有可能導(dǎo)致術(shù)中液狀糞水溢出；④MBP易導(dǎo)致患者不適并且加重術(shù)中應(yīng)激。此外，本研究中術(shù)前給予患者口服碳水化合物電解質(zhì)液體，能夠緩解患者術(shù)前饑餓、口渴和焦慮等不適，符合ERAS理念［12］。

與對照組相比，觀察組術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間較短、術(shù)后疼痛緩解效果較好。ERAS理念認(rèn)為鼓勵(lì)患者早期經(jīng)口飲食在促進(jìn)胃腸道恢復(fù)既往生理功能的同時(shí)可以滋養(yǎng)消化道黏膜、減少消化道麻痹的概率［13］。本中心開展結(jié)直腸癌ERAS圍術(shù)期管理尚在經(jīng)驗(yàn)積累初期階段，為避免術(shù)后吻合口漏等嚴(yán)重并發(fā)癥［14］，對患者術(shù)后飲食采用較為溫和的方法，根據(jù)患者術(shù)后實(shí)際狀況給予相應(yīng)調(diào)整。同時(shí)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，對患者術(shù)后的下床活動時(shí)間和引流管留置時(shí)間不能盲目追求ERAS的“速度”，建議堅(jiān)持以患者安全為首要原則的個(gè)體化管理模式。完善的鎮(zhèn)痛管理是患者加速康復(fù)的保障，不僅可以緩解手術(shù)切口和留置導(dǎo)管的刺激，降低機(jī)體炎癥應(yīng)激反應(yīng)，還可以改善睡眠質(zhì)量，促進(jìn)早期自主活動，加速胃腸功能恢復(fù)［15］。ERAS理念提倡圍術(shù)期的多模式鎮(zhèn)痛方案，減少阿片類藥物的用量，可以改善患者嗜睡、頭暈惡心、呼吸抑制、便秘等阿片類藥物引起的不適癥狀［16-18］。

本研究結(jié)果顯示，觀察組血糖維持效果優(yōu)于對照組；兩組患者術(shù)后炎性指標(biāo)均較術(shù)前有所升高，但觀察組相比對照組的術(shù)后IL-6、PCT和WBC升高水平較低，炎癥反應(yīng)控制效果較好。圍術(shù)期醫(yī)療干預(yù)會對機(jī)體造成影響產(chǎn)生［19］發(fā)現(xiàn)高齡結(jié)直腸癌患者術(shù)后雖出現(xiàn)免疫抑制狀態(tài)，但與傳統(tǒng)圍術(shù)期治療措施相比，ERAS圍術(shù)期干預(yù)措施能減輕患者應(yīng)激，進(jìn)而降低免疫抑制，更有利于保護(hù)機(jī)體免疫等生理功能，加速患者康復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組手術(shù)時(shí)間較長。觀察組手術(shù)時(shí)間較長與術(shù)中盆底腹膜重建有關(guān)，盆底腹膜重建通過局限盆腹腔內(nèi)空間防止感染擴(kuò)散，在狹窄的骨盆中使用傳統(tǒng)腹腔鏡器械鏡下手工縫合盆底腹膜難度較高?，F(xiàn)有的盆底腹膜重建主要有直接縫合和借用自體或異體組織修復(fù)（大網(wǎng)膜或子宮填塞、肌皮瓣移植修復(fù)和生物補(bǔ)片修補(bǔ)等）。本研究發(fā)現(xiàn)，利用機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)先進(jìn)的操控性能可以降低手術(shù)醫(yī)師鏡下縫合盆底腹膜的難度，術(shù)中使用倒刺線縫合盆底腹膜可以避免普通縫線出現(xiàn)的縫合間隙較大、縫合不嚴(yán)密等缺陷。直腸癌術(shù)后遺留較大的骶前空隙易形成膿腔，術(shù)中盆底腹膜重建通過保持腹膜完整性在一定程度上能夠阻止感染向上擴(kuò)散，還可以減少盆底疝、會陰切口疝和粘連性腸梗阻的發(fā)生［20］。本研究中兩組并發(fā)癥差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，顯示出術(shù)中盆底腹膜重建聯(lián)合ERAS措施治療方案并未增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，盆底腹膜重建聯(lián)合快速康復(fù)外科應(yīng)用于機(jī)器人直腸癌TME手術(shù)，可以加速胃腸道功能恢復(fù)、緩解疼痛、提高免疫水平、減輕炎癥應(yīng)激反應(yīng)。但本研究納入樣本量較小，資料數(shù)據(jù)有限，研究結(jié)果有待后期進(jìn)一步積累完善。