李春瑛，李香玉，陳嘉

（延邊大學附屬醫(yī)院，吉林 延吉）

0 引言

中共中央國務院于2009年發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》，其中提出，為建立中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生體制，逐步實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標，公立醫(yī)院要更好地承擔公共醫(yī)療服務的職能，加強醫(yī)院管理，提高服務效率和質(zhì)量，這對公立醫(yī)院提出了新課題、新挑戰(zhàn)。護理是醫(yī)院工作的重要組成部分，護理人員所占比重大。因此，護理人員的素質(zhì)、護理管理體系的優(yōu)劣對醫(yī)院整體會產(chǎn)生深遠的影響。1986年衛(wèi)生部下發(fā)《關(guān)于加強護理工作領(lǐng)導理順管理體制的意見》中，對護理垂直領(lǐng)導體制的建立給出了明確規(guī)定。2012年《關(guān)于實施醫(yī)院護士崗位管理的指導意見》明確指出，以實施護士崗位管理為切入點，科學設(shè)置護理崗位、合理配置護士數(shù)量，完善績效考核制度、加強崗位培訓，落實護士職稱晉升等方面制定和完善制度框架，調(diào)動護士的職業(yè)熱情，激勵護士服務臨床一線，提高護理質(zhì)量和服務水平；2016年頒布《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016-2020）》[1]指出，經(jīng)濟社會發(fā)展和老齡化進程加速對護理事業(yè)發(fā)展提出新課題，因此，要求加快發(fā)展護理事業(yè)，將護理服務內(nèi)涵與群眾健康需求密切對接起來，推動護理服務模式和管理模式發(fā)生深刻轉(zhuǎn)變，為優(yōu)化護理服務流程、提高護理服務效率、改善護理服務體驗、實現(xiàn)科學護理管理創(chuàng)造有利條件。護理改革勢在必行。

1 護理垂直管理概述

隨著國家對醫(yī)療衛(wèi)生的重視，不斷加強對體制的改革，護理管理也面臨了巨大的挑戰(zhàn)。通過不斷探索，管理者們找到了一種新的護理管理體制，也就是護理垂直管理體系，即護理部-科護士長-護士長（大型醫(yī)院）或護理部—護士長（縣級醫(yī)院）的三級或二級垂直管理體系。護理垂直管理模式縮短了管理流程，提高了工作效率；護理人員自身管理可以避免非專業(yè)管理的限制，促進護理專業(yè)的發(fā)展[2]；在院長和主管院長領(lǐng)導下，形成外部橫向與內(nèi)部縱向獨立而不孤立的管理架構(gòu)[3]。護理垂直管理可以根據(jù)護理工作的特點，最大程度上落實護理職能，充分展示和發(fā)揮護理工作在整個醫(yī)療過程中的重要性。通過對護理人力資源管理及人才培養(yǎng)、護理績效管理、護理學科發(fā)展、護理質(zhì)量的管理控制、護理培訓與教育等方面進行改革創(chuàng)新，實現(xiàn)護理單元在行政管理上獨立運行、經(jīng)濟上單獨核算，并形成自上而下層層把關(guān)，環(huán)環(huán)控制，逐級進行檢查、考核的管理體制。

2 國內(nèi)外現(xiàn)狀

按照原衛(wèi)生部護理垂直化管理的要求，國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院雖建立了護理部主任，并由護理部主任對護理工作實施管理，但實質(zhì)上護理垂直管理卻未落到實處。護理垂直化探索時間較短，經(jīng)驗不成熟，每個人的看法和醫(yī)院進行的階段都不相同，外部環(huán)境中沒有一個固定的管理模式可以借鑒[4]。因此，醫(yī)院護理垂直管理雖有所進展，但其發(fā)展步伐仍就緩慢，在醫(yī)護協(xié)作、績效分配、人員調(diào)配、人才培養(yǎng)、服務質(zhì)量提升等方面存在諸多障礙。

美國護理管理系統(tǒng)是相對獨立的管理系統(tǒng)，有明確的責任劃分，管轄范圍和上報途徑，上下級關(guān)系簡單明確，強調(diào)下級只聽命于一個上級指示，只接受一個上級的領(lǐng)導[5]。美國護理管理模式上實施垂直化與扁平化融合的管理，這種模式既減少了職能制、集權(quán)制等組織架構(gòu)的金字塔棱角和階層，縮短管理距離，也彌補了直線制中管理職能高度集中、機械僵化的缺點，提高執(zhí)行力度和上下級間的溝通效率。如以美國護理管理體系為起點的浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院護理管理體系就是一個垂直的領(lǐng)導體系，即護理副院長領(lǐng)導下設(shè)立科護士長及護理教育部。在科護士長下設(shè)護理單元護士長，全權(quán)負責部門的人、財、物管理。每個部門都設(shè)立一名護理帶教老師，不僅服從本部門護士長領(lǐng)導，也由護理教育部負責管理。根據(jù)醫(yī)院委員會管理制度的特點，制定一系列委員會如執(zhí)行委員會、制度和操作流程委員會、護理質(zhì)量保證委員會、護理質(zhì)量改進委員會、教育委員會。此外，還設(shè)有護理表格修改委員會、護理產(chǎn)品評價委員會等專項委員會。

日本的是完全獨立的護理管理體系，護理部直接受命于院長，護理部負責護士的聘用、調(diào)動、提升、任命、職稱評定、在職繼續(xù)教育等[6]，不接受任何醫(yī)生的行政指令。泰國醫(yī)院護理管理體系也是三級護理垂直管理體系，實行護理部聘用制度，并每年執(zhí)行一次上一級管理人員對下一級管理人員的評價，上一級護理管理管理人員有權(quán)利決定下屬的級別、績效、升職、處分等[7]。新加坡的護理組織管理體系也是三級護理垂直管理體系，但與中國不同的是，上下級之間的存在的較強的雇傭關(guān)系，上級管理者對下級管理者擁有招聘及直接解聘權(quán)[8]，是否能夠繼續(xù)聘用由上級管理者決定。

韓國無論是大型醫(yī)院還是中小醫(yī)院，其護理體系上均實施護理垂直管理。即實行大院長下設(shè)立護理本部長（護理部主任/護理科長），并由護理本部長負責護理相關(guān)事宜制。為了實現(xiàn)護理管理效果最大化，大部分醫(yī)院在護理本部下設(shè)若干個委員會，在本部長的領(lǐng)導下開展形式多樣的自律性的管理活動。

3 護理垂直管理的政策建議

3.1 醫(yī)院進行頂層設(shè)計

公立醫(yī)院雖然實行了護理垂直管理，護理部對護理工作實施管理，護士長管理護理單元，但很多工作仍然受制于科主任，護理垂直管理沒有真正落到實處。大多數(shù)公立醫(yī)院還在實施科主任負責制下的管理體系，護士隸屬于臨床科室，護士長的聘用、護理人員績效考核、工作調(diào)動等均受制于所在科室科主任。有些醫(yī)院雖然建立了三級垂直管理體系，但是在護理部層面的護理人力資源及績效的半垂直化管理，醫(yī)院護理垂直管理體系建設(shè)變成了護理人員的獨角戲。構(gòu)建科學高效的護理垂直管理體系，應從醫(yī)院的頂層設(shè)計開始，從全局的角度，對護理垂直管理的各方面、各層次、各要素總體規(guī)劃、統(tǒng)籌設(shè)計，構(gòu)建一個自上而下、分級分工、層層負責、有職有權(quán)有責、相對獨立的護理垂直管理體系。在實施護理垂直管理的過程中，院長對護理的重視、對護理管理者授權(quán)與支持，是護理垂直管理順利實施的前提和重要保障。

3.2 提高護理管理科學化水平

護理垂直管理體系體現(xiàn)了護理管理的獨立性，通過護理管理的三級負責制，實現(xiàn)了護理管理由被動變?yōu)橹鲃?，由監(jiān)督管理變?yōu)樽月晒芾砟Ｊ降霓D(zhuǎn)變。護理垂直管理的核心部門是護理部，也是具體實施部門，是落實護理垂直管理的關(guān)鍵部門。因此護理管理者應開拓護理管理新思路，學會“走出護理看護理”，著力于醫(yī)院發(fā)展大方向，站在醫(yī)院管理的高度審視護理工作，提高護理管理的科學化水平，真正實現(xiàn)護理自身的價值。

3.3 重視護理教育，提升護理人員素質(zhì)

護理學于2011年從原二級學科獨立成為一級學科。傳統(tǒng)的護理教育模式致使護理隊伍學歷偏低，遠低于醫(yī)生隊伍。開展護理垂直管理，需要護理管理者掌握新的護理理念、新的護理技能，還要有專業(yè)的、高素質(zhì)的護理管理隊伍。因此，應提高護理基礎(chǔ)教育水平，完善護理職業(yè)教育，強化繼續(xù)教育，為護理人員提供各種渠道的繼續(xù)教育和學習深造，提高護理人員的學歷水平，提升技術(shù)能力和學術(shù)水平，為實施護理垂直管理奠定堅實的人才基礎(chǔ)。

3.4 構(gòu)建護理垂直管理的評價指標體系

應構(gòu)建一個系統(tǒng)的護理垂直管理評價指標體系，從政府、社會、醫(yī)院、患者、醫(yī)務人員角度，從安全、有效、實用、價值等方面，多維度、多層次地對護理垂直管理實施效果進行全面評價。通過效果評價，明確垂直管理的影響因素，推動護理垂直管理體系建設(shè)的持續(xù)改進。