馬文紅

（柳州市婦幼保健院 生殖中心，廣西 柳州 545001）

0 引言

反復(fù)種植失?。≧epeated implantation failure，RIF）是指在行體外受精（In Vitro Fertilization，IVF）的患者中，既往≥2次胚胎移植均無胚胎著床，且每次移植均含有優(yōu)質(zhì)胚胎[1]。RIF的原因包括雙方染色體異常、生殖道畸形及感染、內(nèi)分泌異常（黃體功能不全、甲狀腺功能異常、控制不良的糖尿病等）及血栓形成傾向等[2]。而臨床上，即使經(jīng)過了全面的篩查，仍有50%的患者不能找到明確的原因，稱為“不明原因反復(fù)種植失敗”，給患者造成了巨大的痛苦。

1 子宮內(nèi)膜自然殺傷細(xì)胞的作用

子宮內(nèi)膜自然殺傷細(xì)胞（Uterine Natural Killer Cells，uNKC）是子宮粘膜內(nèi)的重要免疫細(xì)胞，在內(nèi)膜分泌晚期可占到間質(zhì)細(xì)胞的30%[3]，其表面分子標(biāo)志物為CD56brightCD16-，而外周血自然殺傷細(xì)胞90%表達(dá)CD56dimCD16+[4]。uNKC在內(nèi)膜內(nèi)的數(shù)量隨著月經(jīng)周期而發(fā)生變化，在排卵后的第7天開始，即圍著床期數(shù)量急劇增加，早孕期占到母胎界面白細(xì)胞數(shù)量的70%[5]，尤其在滋養(yǎng)細(xì)胞侵入蛻膜部位含量豐富[6]，主要集中在螺旋動脈周圍及內(nèi)膜腺體下，呈圍繞血管的聚集狀分布[7]。uNKC是蛻膜內(nèi)血管生長相關(guān)因子的主要來源，分泌的血管內(nèi)皮生長因子A、胎盤生長因子及血管生成素等在胚胎植入過程中介導(dǎo)血管生成，這些均提示uNKC與絨毛膜外滋養(yǎng)細(xì)胞的侵入密切相關(guān)，介導(dǎo)胚胎侵入時血管重鑄[8-9]，促進胚胎著床，維持妊娠。

2 uNKC與不明原因RIF

有研究認(rèn)為uNKC如同外周血自然殺傷細(xì)胞一樣可殺傷胚胎導(dǎo)致RIF及復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。在圍著床期的子宮內(nèi)膜中，已有研究發(fā)現(xiàn)RIF患者中uNKC數(shù)量與正常生育女性相比明顯升高[10-12]。可能的機制是uNKC的細(xì)胞毒性，雖然uNKC的毒性低于外周血自然殺傷細(xì)胞，但有研究發(fā)現(xiàn)uNKC對K562細(xì)胞的殺傷活性[13-14]；另外也有觀點認(rèn)為高uNKC數(shù)量增加圍著床部位血管生成及血流量，在內(nèi)膜內(nèi)形成高氧環(huán)境引起氧化應(yīng)激而損害胚胎著床[15]。然而，在RIF患者中，uNKC數(shù)量是否增加仍無定論。

Chen等使用正常生育女性uNKC數(shù)量的5%-95%區(qū)間為正常參考值，低于5%區(qū)間為低值，高于95%區(qū)間為高值，發(fā)現(xiàn)34位RIF患者中18位（53%）位于正常范圍，10位高于參考范圍，6位低于參考值。由此可見，RIF患者中一部分uNKC數(shù)量高于正常女性，一部分低于正常女性，過高或者過低的uNKC可能均不利于胚胎著床。

3 uNKC對RIF的結(jié)局影響

既往的研究均集中在對于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)/反復(fù)種植失敗患者uNKC與正常女性的區(qū)別，但對于uNKC對妊娠結(jié)局的預(yù)測價值相關(guān)研究有限。至今為止，僅有一篇相關(guān)研究。Liu，B等[16]研究了83名復(fù)發(fā)性流產(chǎn)/反復(fù)種植失敗患者的uNKC與一年內(nèi)的妊娠結(jié)局，研究發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜的形態(tài)學(xué)分期與uNKC的濃度明顯相關(guān)，發(fā)育落后的子宮內(nèi)膜內(nèi)uNKC濃度明顯降低，子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)分期對妊娠結(jié)局的預(yù)測價值明顯大于uNKC的濃度，未發(fā)現(xiàn)uNKC對此類患者妊娠結(jié)局之間的相關(guān)性。但病例數(shù)較少，這需要我們進一步的研究。

4 uNKC異常的處理措施

對于異常uNKC的相關(guān)處理措施臨床研究較少。

2017年的一篇文獻[17]研究了反復(fù)種植失敗患者子宮內(nèi)膜異常免疫狀態(tài)的個體化調(diào)整對妊娠結(jié)局的影響，對于uNKC濃度降低的患者，在移植的前一周期黃體期給予內(nèi)膜搔刮；對于uNKC濃度升高的患者，移植當(dāng)月的月經(jīng)期開始給予糖皮質(zhì)激素20mg/d，同時在移植后加強黃體支持，給予雙倍的劑量。結(jié)果發(fā)現(xiàn)對于經(jīng)過個體化調(diào)整的反復(fù)種植失敗患者移植后胚胎著床率、活產(chǎn)率明顯高于對照組，流產(chǎn)率明顯降低。

Quenby S 等[18]研究發(fā)現(xiàn)口服糖皮質(zhì)激素（強的松龍）可明顯降低高uNKC復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者uNKC的濃度。Tang等[19]對高uNKC的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者孕早期服用糖皮質(zhì)激素（強的松龍），實驗組活產(chǎn)率為12/20（60%），安慰劑組為8/20（40%），實驗組活產(chǎn)率有升高的趨勢，但因樣本量較少，未達(dá)到顯著性差異。

由以上的研究可知，uNKC的異常處理是否可改善RIF患者的結(jié)局相關(guān)文獻很少，暫無定論，需要更近一步的研究。

5 uNKC檢測存在的問題

uNKC在臨床中使用首先遇到的問題就是檢測方法的差異及不同觀察者的主觀判斷差異，還有可能存在的問題是在不同月經(jīng)周期中uNKC自身濃度的波動。

uNKC的檢測方法多數(shù)是計算uNKC占間質(zhì)細(xì)胞的濃度，免疫組化染色后，人工隨機挑選數(shù)個視野，400倍高倍鏡下計算出每個視野的CD56染色陽性與陰性細(xì)胞數(shù)目，最后計算出每個視野的均值；也可以使用軟件計算的方法。Mariee，N等[20]研究發(fā)現(xiàn)人工與計算機計數(shù)結(jié)果之間的誤差很小，同一個觀察者之間的誤差也較小，但不同的觀察者之間的差距會有一定程度的增加。而對于同一個患者不同月經(jīng)周期相同內(nèi)膜時期的uNKC濃度差距較大，作者研究了10位患者不同月經(jīng)周期uNKC的濃度，發(fā)現(xiàn)30%的患者uNKC濃度的分類診斷發(fā)生改變。這些改變產(chǎn)生是否只存在于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)/反復(fù)種植失敗患者中？是否與前一周期的宮腔操作有關(guān)？是否與內(nèi)膜取材的位置有關(guān)？這些都需要我們做進一步的研究[21]。

6 結(jié)論

uNKC在胚胎著床期濃度明顯上升，對于胚胎的著床及子宮內(nèi)膜血管重鑄有重要的作用。較多的研究均發(fā)現(xiàn)uNKC濃度在不良妊娠史的女性中明顯升高，但也有研究發(fā)現(xiàn)過高或者過低的uNKC濃度均不利于胚胎著床。

uNKC濃度是否可預(yù)測胚胎的著床，至今僅有一篇文獻報道，且未發(fā)現(xiàn)相關(guān)性；而不同uNKC濃度的臨床干預(yù)措施也在臨床上未得到證實。不同的檢測方法，不同的觀察者，不同的月經(jīng)周期，均會影響到uNKC濃度的結(jié)果。

綜上所述，對于uNKC在復(fù)發(fā)性流產(chǎn)/反復(fù)種植失敗患者中的應(yīng)用，仍需持謹(jǐn)慎的態(tài)度，暫不能廣泛應(yīng)用于臨床。