趙曉斌

（無(wú)錫市錫山區(qū)羊尖鎮(zhèn)衛(wèi)生院，江蘇 無(wú)錫 214107）

0 引言

在2020年突如其來(lái)的新冠肺炎疫情中，基層預(yù)防保健機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)科基層防保）發(fā)揮出其貼近基層，立足一線的作用，在醫(yī)務(wù)人員防控知識(shí)的培訓(xùn)，防控信息的搜集與研判，各級(jí)防控小組的建立與培訓(xùn)，社區(qū)防控知識(shí)的健教與宣傳，流行病學(xué)調(diào)查與分析，疫點(diǎn)消殺處理與指導(dǎo)，發(fā)熱門診和集中隔離點(diǎn)的設(shè)置與督導(dǎo)，個(gè)人防護(hù)的檢查，應(yīng)急物資儲(chǔ)備的組織與分發(fā)，重點(diǎn)人群的排查與健康監(jiān)測(cè)，社區(qū)防控的指導(dǎo)等方而都展現(xiàn)出不可或缺的作用。同時(shí)基層防保一些體制建設(shè)，隊(duì)伍建設(shè)，能力建設(shè)，設(shè)施建設(shè)等方面的不足，也在此次應(yīng)急處理中凸顯了出來(lái)，值得我們重視與反思[1-2]。

1 制度建設(shè)成為業(yè)務(wù)發(fā)展掣肘

在這次新冠肺炎疫情中各級(jí)疾病預(yù)防控制部門廣受詬病，這其中有其本身能力不足的原因，但筆者認(rèn)為主要是制度制約而造成的基礎(chǔ)建設(shè)落后，話語(yǔ)權(quán)不足的原因。基層防保在業(yè)務(wù)上從屬于上級(jí)疾控部門和衛(wèi)生監(jiān)督部門指導(dǎo)，在行政上屬鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理，在以預(yù)防為主的大背景下，它有上述兩個(gè)部門的大部分職能，同時(shí)還兼顧了社區(qū)衛(wèi)生工作，條線多，任務(wù)重，但在科室發(fā)展建設(shè)方面，又受所在衛(wèi)生院的制約，考核基層衛(wèi)生院時(shí)往往更看中門診量、住院數(shù)這些反映基本醫(yī)療的指標(biāo)的漲跌。在基層待遇、職稱、評(píng)優(yōu)等方面重醫(yī)輕防的現(xiàn)象比較普遍，全科、臨床科室往往得到優(yōu)先發(fā)展，近年來(lái)基層臨床醫(yī)生在向全科醫(yī)生轉(zhuǎn)型，而既是農(nóng)村預(yù)防保健工作的組織領(lǐng)導(dǎo)者，又是現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)工作的實(shí)施者，有“醫(yī)生中的醫(yī)生”之稱的公衛(wèi)醫(yī)生卻很少被談及，制度成為基層防保發(fā)展的掣肘。

2 對(duì)基層防保業(yè)務(wù)定位不準(zhǔn)確

在疫情發(fā)生時(shí)，基層防保更應(yīng)是疫情監(jiān)測(cè)預(yù)警者，流行病學(xué)調(diào)查研判者，防控指南解讀者，社區(qū)防控業(yè)務(wù)指導(dǎo)者，社區(qū)防疫隊(duì)伍培訓(xùn)者，防控實(shí)施督查者。在此次新冠肺炎疫情之中，相對(duì)于具體的預(yù)防性消毒，健康訪視，布卡測(cè)溫體而言，將有限的力量用于組建培訓(xùn)社區(qū)防控隊(duì)伍更能將其專業(yè)作用的發(fā)揮最大化。顯然各級(jí)部門并未將基層防?？品旁谏鐣?huì)公共衛(wèi)生管理的整體層面去定位，也未將其作為一個(gè)疾控、衛(wèi)監(jiān)的業(yè)務(wù)部門來(lái)看待，而僅僅著眼于他們消毒、流調(diào)的具體事務(wù)，這就極大地消弱了其專業(yè)能力和作用[3]。政府不重視，上級(jí)不指導(dǎo)，造成其在工作中被邊緣化的現(xiàn)狀。

3 基層防保建設(shè)滯后于現(xiàn)實(shí)需求

基層防保在日常較多的事務(wù)性工作在一定程度上沖談了其專業(yè)特性，許多基層領(lǐng)導(dǎo)對(duì)其能力建設(shè)的認(rèn)知產(chǎn)生偏差，導(dǎo)致在基層防保人員的準(zhǔn)入上往往是以其他科室的人員冗余為選擇，專業(yè)不對(duì)口、年齡偏大的現(xiàn)象在基層單位普遍存在，很難在專業(yè)上形成合力。上級(jí)對(duì)基層防保更多的是業(yè)務(wù)的管理，而對(duì)科室建設(shè)卻很少關(guān)注，更是沒(méi)有指導(dǎo)性的建議，平時(shí)沒(méi)有上級(jí)業(yè)務(wù)部門傳幫帶的作用的機(jī)制，更未形組織基層衛(wèi)生技術(shù)人員到上級(jí)機(jī)構(gòu)進(jìn)修學(xué)習(xí)、參加學(xué)術(shù)活動(dòng)，提高素質(zhì)和專業(yè)技術(shù)水平的氛圍。許多基層防保人員的業(yè)務(wù)知識(shí)的更新及業(yè)務(wù)素養(yǎng)的提高基本處于停滯狀態(tài)，這就造成在每次新發(fā)傳染病疫情、預(yù)防接種等公共衛(wèi)生事件發(fā)生后因?yàn)槿狈γ鲾嗍聭B(tài)的領(lǐng)軍人物，勇于擔(dān)責(zé)的權(quán)威人物，在應(yīng)急處理過(guò)程中不能有效決斷，科學(xué)決策，極大地削弱了其專業(yè)權(quán)威性。

4 基層防保應(yīng)急處突能力差

基層防保工作條線多，要求高，他們平時(shí)疲于周旋于篩查、隨訪、匯總、報(bào)表之中難有分身。日常傳染病的處置、培訓(xùn)均以個(gè)案為主，每年演練范圍局限。大部分基層應(yīng)急體系建設(shè)中形成的應(yīng)急預(yù)案、防控方案及相關(guān)制度根本不具可操性，時(shí)效性較為滯后。再加上平時(shí)各級(jí)部門組織的演練參與度不高，內(nèi)容過(guò)于空洞，過(guò)程走過(guò)場(chǎng)，場(chǎng)景過(guò)于理想化，因而起不到增強(qiáng)意識(shí)、提高能力，積累經(jīng)驗(yàn)的作用。在疫情發(fā)生后，基層防保直面危急時(shí)，還是會(huì)出現(xiàn)專業(yè)不強(qiáng)，能力不足、協(xié)調(diào)不力等不足。

5 未能實(shí)現(xiàn)醫(yī)防的完美融合

疫情初期個(gè)別醫(yī)護(hù)人員感染的事件，從側(cè)面也反應(yīng)出臨床醫(yī)護(hù)在傳染病診斷能力，報(bào)告意識(shí)，個(gè)人防護(hù)方面的不足。在明確診斷后又易產(chǎn)生恐懼心理，措施失當(dāng)?；鶎觽魅静」芾砑肮l(wèi)應(yīng)急人才極度缺乏，主要以傳染病核報(bào)卡及日常的防疫指導(dǎo)為主，卻無(wú)傳染病的診斷、治療經(jīng)驗(yàn)。造成傳染病分管人員和臨床醫(yī)生對(duì)傳染病發(fā)生、發(fā)展、治療、轉(zhuǎn)歸、預(yù)防、控制均無(wú)全面、直觀的了解，各自為政，缺乏突發(fā)應(yīng)急早期識(shí)別判斷的能力，因而難免造成對(duì)傳染病“五早一就”防控要求執(zhí)行產(chǎn)生偏差。有必要在強(qiáng)化臨床醫(yī)生公共衛(wèi)生領(lǐng)域知識(shí)和技能，增強(qiáng)公共衛(wèi)生思維，形成大衛(wèi)生觀念的同時(shí)，基層防保人員也應(yīng)具備疾病病因、病理、診斷、治療、康復(fù)等臨床基礎(chǔ)知識(shí)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)防深度融合[4]。

6 基層防保應(yīng)急物品儲(chǔ)備不足

針對(duì)不同傳染病個(gè)人防護(hù)、消殺的側(cè)重點(diǎn)有所不同，個(gè)人防護(hù)、消殺的技術(shù)進(jìn)步也日新月異，對(duì)基層防保應(yīng)急物品的儲(chǔ)備要求也逐日提高。但同時(shí)因?yàn)閷?duì)傳染病沒(méi)有行之有效的預(yù)見(jiàn)性，上級(jí)對(duì)應(yīng)急物品的種類、數(shù)量也無(wú)指導(dǎo)性意見(jiàn)、建議，再加上應(yīng)急物資的特殊性，平時(shí)使用頻率不高，使用量不大，又有效期的限制，如果儲(chǔ)備過(guò)多，會(huì)造成大量浪費(fèi)，所以在基層防保都不愿多備，品種也比較單一，造成平時(shí)物資儲(chǔ)備數(shù)量不足，品種不全，設(shè)備陳舊的情況。在本次疫情防控展開(kāi)后數(shù)天內(nèi)儲(chǔ)備防控物資就基本告罄，并且因?yàn)槠綍r(shí)沒(méi)有建成成熟的進(jìn)購(gòu)渠道，也未形成有效的調(diào)撥機(jī)制，建立起相應(yīng)制度，不能優(yōu)先為一線醫(yī)護(hù)人員保證防護(hù)物資，造成暫時(shí)短缺，對(duì)防控工作的開(kāi)展造成制約。

7 形式主義人為地加重工作負(fù)擔(dān)

盡管上級(jí)為基層減負(fù)的要求與規(guī)定三令五申，但是在基層仍有形式主義存在。工作任務(wù)層層加重，標(biāo)準(zhǔn)要求步步提高[5]。處處留痕的工作思維，更讓基層人員疲于應(yīng)付，疫情報(bào)表醫(yī)政、疾控、應(yīng)急等部門重復(fù)多頭，有的報(bào)表只要求開(kāi)始不通知結(jié)束。在基層很多時(shí)候?yàn)榱俗C明一次工作的真實(shí)性，要一疊的資料為佐證；為了留存工作照，就必須額外安排工作人員，增加防護(hù)裝備，擠占用了基層工作人員大量精力。目前我們的信息化建設(shè)已深入基層，傳染病、疫苗副反應(yīng)國(guó)家有完善的網(wǎng)絡(luò)報(bào)告機(jī)制，各種工作都能實(shí)現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)直報(bào)，各部門也完全可以利用現(xiàn)有的數(shù)據(jù)信息，完善信息共享機(jī)制，實(shí)現(xiàn)信息的互聯(lián)互通，有效地將基層人員從社區(qū)防控信息的人工排查，手工填報(bào)，重復(fù)填報(bào)的繁重工作中解脫出來(lái)，也能在量大程度上避免基層信息采集中存在的數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，時(shí)效性。

8 難以承受的工作責(zé)任

基層防保各級(jí)主管部門除了在制定超出基層防保能力范圍之處的工作要求的同時(shí)，也制定出一些服務(wù)規(guī)范與制度，一些主級(jí)部門更是將其他服務(wù)行業(yè)的一些服務(wù)理念與做法生硬地移植入醫(yī)療服務(wù)之中，比如要求微笑服務(wù)，試想，一名負(fù)責(zé)任的醫(yī)生面對(duì)危重病人時(shí)，如何能笑得出。同時(shí)對(duì)一些服務(wù)性投訴，不分情節(jié)，一律對(duì)當(dāng)事醫(yī)生嚴(yán)加斥責(zé)。我們當(dāng)然希望能有效控制傳染病的發(fā)生與流行，但是疾病的發(fā)生發(fā)展有其一定的不可預(yù)測(cè)，醫(yī)生在診療研判的過(guò)程中難免會(huì)有不足甚至差錯(cuò)事故的發(fā)生，但是在零和思維的管理下，醫(yī)生們?nèi)巳俗晕?，只求自保，?duì)新技術(shù)的運(yùn)用，新方法的開(kāi)展謹(jǐn)小慎微，一定程度上阻礙了醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。生命和健康有其自然規(guī)律，病人及家屬達(dá)不到期望就會(huì)訴諸投訴，管理者為減少解決糾紛的成本，采取極端作法，將醫(yī)生的整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)置于監(jiān)控探頭之下，且不說(shuō)病人的隱私，醫(yī)生的權(quán)益也并未因此得到有效保障，因?yàn)闆](méi)有哪位醫(yī)生的醫(yī)療行為能教科書般規(guī)范，反而因此授人以口舌。

9 農(nóng)村三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)不健全

鄉(xiāng)村醫(yī)生長(zhǎng)期在基層衛(wèi)生服務(wù)中學(xué)習(xí)積累了大量工作技能及經(jīng)驗(yàn)，他們與社區(qū)居民有心理、地理甚至是血緣上的親近關(guān)系，在疫情防控中他們能利用其在社區(qū)的影響力，動(dòng)員、組織各種社會(huì)資源，利用地緣優(yōu)勢(shì)、人緣優(yōu)勢(shì)來(lái)向居民提供連續(xù)、綜合的疫情防控服務(wù)；鄉(xiāng)親加朋友式的醫(yī)患關(guān)系也能使其防控建議及措施得以不折不扣地實(shí)施，提高農(nóng)民基本的防疫常識(shí)和防控手端。遺憾的是現(xiàn)階段村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的布局沒(méi)有形成以鎮(zhèn)為中心的通盤規(guī)劃，衛(wèi)生室基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)停滯不前甚至萎縮，村醫(yī)隊(duì)伍更是出現(xiàn)了嚴(yán)重?cái)鄬?，專業(yè)知識(shí)結(jié)構(gòu)老化，技術(shù)力量不強(qiáng)，失去了群眾對(duì)村級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的健康依賴及信任感，構(gòu)建新型農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系失去了應(yīng)有的基礎(chǔ)，新冠肺炎疫情中社區(qū)防控鮮有衛(wèi)生部門的身影和聲音，農(nóng)村三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)已舉步維艱。

10 討論

目前新冠肺炎已轉(zhuǎn)為常態(tài)防控，面臨各種各樣的突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的威脅，應(yīng)急處理將會(huì)是日常工作的重要組成。只有理順制度、精準(zhǔn)定位，完善基礎(chǔ)，重視發(fā)展同時(shí)依靠政府、依靠社會(huì)、依靠群眾，依法應(yīng)對(duì)，科學(xué)處置，蓋邊沉底，才能將基層預(yù)保健機(jī)構(gòu)打造成為筑起群眾健康屏障的基層專業(yè)隊(duì)伍，在聯(lián)防聯(lián)控中占有一席之地。