徐美林，蔣芳帆，劉華

（1.北京大學第三醫(yī)院延慶醫(yī)院，北京 102100；2.北京市延慶區(qū)醫(yī)院，北京 102100）

0 引言

現(xiàn)如今，發(fā)展最迅速的就是科學技術(shù)，在科學技術(shù)發(fā)展的同時，公眾健康意識也隨即的提高，所以，現(xiàn)在急需培養(yǎng)負責任、擁有優(yōu)良醫(yī)學水平以及高人文素質(zhì)的醫(yī)學人才。21世紀初，國際醫(yī)學教育委員會正式推出了《全球醫(yī)學生的最低基本要求》文件，該文件要求世界各地的醫(yī)學類院校的學生在正式參加醫(yī)學類工作之前必須具備的一些基本素質(zhì)，包括專業(yè)的醫(yī)學基本知識，臨床基本技巧，行為和職業(yè)道德等。這份文件的宣布，不僅建立了國際醫(yī)學教育標準的平臺，而且還成為我國醫(yī)學類院校教育學生以及衡量其教育質(zhì)量的標準[1]。臨床醫(yī)學是一門非常實用的科學，醫(yī)學生可以通過學習醫(yī)學書籍來學習基本醫(yī)學知識，但是，臨床技能、專業(yè)態(tài)度以及如何將知識轉(zhuǎn)化為最終醫(yī)學生臨床工作的能力，都需要通過不斷的臨床實踐才能逐步得到提高。臨床實踐教學對于醫(yī)學生和臨床醫(yī)生的影響是至關(guān)重要的。若想成為一名合格的醫(yī)生，醫(yī)學生就必須通過不斷的臨床實踐，復(fù)習和強化從醫(yī)學書籍學習到的基礎(chǔ)知識，逐漸熟悉臨床技能和積累經(jīng)驗。

1 臨床實踐教學的現(xiàn)狀

1.1 現(xiàn)階段實習醫(yī)生欠缺臨床獨立實踐的機會。執(zhí)業(yè)醫(yī)師受到《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》的要求和監(jiān)督，在從事臨床醫(yī)學工作之前，必須經(jīng)過嚴格的理論和技能評估獲取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。因為現(xiàn)階段正在實施《醫(yī)療事故處理條例》；患者受到某些片面輿論的影響，自我保護意識和法律意識在逐漸提高，并且他們也有權(quán)拒絕實習醫(yī)生為他們服務(wù)。所以，這使得實習醫(yī)生在臨床工作中獨立進行臨床手術(shù)的機會大大減少。

1.2 醫(yī)學生對臨床實踐不夠重視。培養(yǎng)臨床醫(yī)學專業(yè)人士需要五年的時間，在這期間，臨床實習和臨床見習約占專業(yè)教學總時數(shù)六成，而在七年臨床醫(yī)學專業(yè)中，臨床實踐實踐占專業(yè)教學總時數(shù)的一半。但是，醫(yī)學生往往在臨床實踐期間也會面臨就業(yè)的壓力或者研究生考試等方面因素的影響，致使他們忽視了臨床實踐是培養(yǎng)臨床操作技能和臨床思維能力的關(guān)鍵，所以很多醫(yī)學生在見習期間沒有利用好學習和親自操作的機會，把大部分時間都花在了準備考試和就業(yè)上。

1.3 臨床教師的教學質(zhì)量難以得到保證。目前，醫(yī)院的大多數(shù)臨床教師都是住院醫(yī)師，對實習醫(yī)生的教導成為了他們的“額外工作”。他們每天都有著大量的臨床醫(yī)學工作，在處理本職工作之余還需要教導實習醫(yī)生，并且某些醫(yī)生也沒有教學經(jīng)驗，導致在教學過程中，難以系統(tǒng)地傳授給實習醫(yī)生知識。除此之外，有些臨床教師會利用醫(yī)學生來減輕他們的工作壓力，比如，讓學生們花費大量時間在瑣碎且技術(shù)含量低的任務(wù)上[2]。

1.4 臨床實踐資源短缺。近年來，國家對醫(yī)學方面的教育越來越重視，醫(yī)學類院校的數(shù)量在增加，醫(yī)學生規(guī)模也在擴招，醫(yī)院病床的數(shù)量沒有相應(yīng)增加，但是醫(yī)院實習的實習醫(yī)生人數(shù)卻在不斷增加。經(jīng)常會有十幾個實習醫(yī)生圍著一個病人的情況，這使得床旁教學越來越無法適應(yīng)當前的實際教學。在此期間，他們在每個科室的實習時間都很有限，不能保證每個人都能在實習期間遇到可以提升自己能力的典型病例。

1.5 團隊合作意識欠缺和人文素質(zhì)的薄弱。個人能力在錯綜復(fù)雜的醫(yī)療保健體系當中的影響非常有限，如何擁有團隊合作意識和較高的人文素質(zhì)是關(guān)鍵因素。團隊合作是保證醫(yī)務(wù)人員安全、高效工作的基本，是醫(yī)療服務(wù)最基本的組成部分。因為計劃生育的實施，現(xiàn)如今大多數(shù)醫(yī)學生都沒有兄弟姐妹，缺少在大家庭生活的經(jīng)歷，所以這會導致醫(yī)學生以自我為中心，缺乏為醫(yī)學獻身的精神，并且人與人之間缺乏良好的溝通的情況。伴隨社會的發(fā)展，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)樯镄睦砩鐣t(yī)學模式，這也要求臨床醫(yī)生不僅要治愈疾病，而且還必須具有良好的人文素質(zhì)，學會用合適的方式協(xié)調(diào)醫(yī)生和患者之間的關(guān)系。但是，現(xiàn)階段臨床實踐教學依舊遵循傳統(tǒng)的概念把側(cè)重點放在指導學生掌握基礎(chǔ)理論、基礎(chǔ)知識和基本技能，它缺乏對醫(yī)學生的在集體中的互助意識、職業(yè)價值，態(tài)度，行為和處理醫(yī)患關(guān)系之間的培養(yǎng)和教學。

教師對臨床教學不夠充分重視，帶教老師參差不齊對學生只管使用不管教，使學生知其然而不知所以然。少數(shù)帶教老師不明確實習生實習期間應(yīng)該是“鞏固和應(yīng)用學過的知識，而不是知識的擴展”這一教學原則，臨床帶教中不重視基礎(chǔ)知識的運用，脫離眼前的病例而高談闊論。帶教方法機械單調(diào)，因平時工作繁重，教學查房只是介紹病史，指出體征：道出診斷治療，忽視讓學生參與分析和解決問題能力的培養(yǎng)，對帶教工作敷衍。進行技能操作，較少讓學生參與，即使參與，實習生也僅知操作過程，不知有關(guān)注意事項及問題處理辦法，使學生的操作能力下降。有些帶教老師對病人的診療計劃心中有數(shù)對實習生講解得很少缺乏與學生溝通，不求效果。學生方面。做病史匯報及記錄 書寫時，醫(yī)學口語技能較差表達不嚴，重點不突出。在病案書寫方面，首先對病歷書寫的重要性認識不夠，態(tài)度不認真，字跡潦草不注意詳細地詢問病史，采集資料，病史記錄不夠完整和準確，不能準確地作出第-診斷，體檢描寫不當順序順倒，漏寫，醫(yī)學術(shù)語不規(guī)范簽字涼草。病程記錄重點不突出，流水帳式記錄，繁簡不得當，對上級醫(yī)生的查房記錄不全面，遺漏了分析與診療意見對輔助檢查的結(jié)果，照抄無分析。缺乏自動學習的積極性，老師講什么聽什么，部分實習生對某些不感興趣的科室，實習的積極性不高認為將來自己不會從事這樣的科室，學習的好壞對將來工作影響不大。醫(yī)德醫(yī)風方面受社會不良風氣的影響不少學生勞動紀律松散，床邊學習態(tài)度不嚴謹，缺乏主動關(guān)心病人的態(tài)度。擇業(yè)觀念的改變:新形勢下學生需雙向選擇，自謀職業(yè)。雖然我們已把畢業(yè)實習提前半年完成，避免了以往實習期間忙于奔波就業(yè)之事而分散精力，但仍有部分同學把主要精力放在學習外語及考研上因此，實習期間不能很好的溫習學過的課程，造成基礎(chǔ)理論不扎實，實際操作不熟練。

2 改進臨床實踐教學的兩項措施

2.1 維護實習醫(yī)師的合法權(quán)利。我國現(xiàn)行的醫(yī)學法規(guī)沒有明確規(guī)定醫(yī)學生可以參加并進行診療。面對當前密切的醫(yī)患關(guān)系，在能確?；颊邫?quán)利不受到損失并遵守醫(yī)療日常規(guī)范的前提下，教育和衛(wèi)生等部門應(yīng)就實習生的實習權(quán)、醫(yī)療權(quán)、書面法律效力等問題制定出具體的規(guī)章制度。

2.2 臨床教學方法多樣化。挪威Laerdal成立于二十世紀四十年代，是世界上首個推出心肺復(fù)蘇模型的公司。當今最先進的教學模型‘SimMan全身成人模擬病人’就是這間公司生產(chǎn)的。醫(yī)學仿真教學以高科技和模具為實踐對象，大大減輕了臨床實踐資源匱乏的壓力。同時，它盡可能接近真實的人體結(jié)構(gòu)和臨床環(huán)境，使醫(yī)學生都處于這種教學模式中。在這樣的環(huán)境中訓練就像在醫(yī)院環(huán)境中治療疾病。隨機重現(xiàn)病例多樣化的功能可以使醫(yī)學生根據(jù)具體情況與指導老師一起創(chuàng)造屬于他們的模擬學習情境，讓醫(yī)學生更加有效地學習一些臨床實踐中可能遇到的典型或罕見病癥；它操作安全，功能強大，具有糾錯功能，醫(yī)學生不需要害怕在手術(shù)過程中出錯，不會因手術(shù)不當給病人帶來痛苦，也不會帶來不良后果。他們可以反復(fù)練習，直到掌握了操作技能[3]。

2.3 制定相應(yīng)的規(guī)章制度，提高教師的教學動機。教學醫(yī)院不僅需要注重臨床和科學研究，還應(yīng)繼續(xù)建立和完善有關(guān)教學管理的制度。具有杰出教學和教學貢獻的教師應(yīng)與具有杰出臨床和科學研究經(jīng)驗的教師一視同仁。對參加臨床教學和培訓的老師推出適當?shù)募钫撸蚪M織由教學老師領(lǐng)導的實習知識競賽等。提高教師的積極性教師參加臨床教學，從而重視臨床教學工作和實習生的培養(yǎng)。

2.4 推廣全國醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽，檢驗臨床實踐教學。衛(wèi)生部和教育部聯(lián)合舉辦的“全國高等醫(yī)學院校大學生臨床技能競賽”已經(jīng)有十年的歷程了。本次大賽每年舉辦一次，目的是增強臨床技能培訓在醫(yī)學教育中至關(guān)重要的地位，促進實踐教學方法的完善和理念的變革。該比賽包括：全科醫(yī)生應(yīng)掌握的全部基本技能；簡單操作技能考核；團隊合作意識和臨床思維能力等，這些考核增加了醫(yī)學生的人文素養(yǎng)，團隊合作意識和臨床思維能力等等。為了調(diào)動醫(yī)學生持之以恒，堅持不懈，和堅忍不拔的醫(yī)學精神，每年的競賽題目范圍也在不斷完善，越來越多的鼓勵政策也需要相繼推出，目的是讓醫(yī)學生不斷的完善自己的綜合技能，實踐經(jīng)驗，為日后參加正式工作，奠定基礎(chǔ)[4-5]。

提高對病歷書寫質(zhì)量重要性的認識。病歷書寫是臨床醫(yī)師的一項重要基本功，它體現(xiàn)了一個醫(yī)院的醫(yī)學質(zhì)量和學術(shù)水平。實習生書寫的病案構(gòu)成了醫(yī)院病案的內(nèi)容之一，其書寫質(zhì)量的高低，不僅可以反映出臨床實習教學效果，而且影響到病案的質(zhì)量。具體措施如下：醫(yī)院在錄用新分配學生時，有必要對其病歷書寫水平進行考核，以提高醫(yī)學生對病歷書寫質(zhì)量的重視程度：把病歷書寫納入崗前培訓，使他們對病歷作為教學科研和政法工作的寶貴素材和重要依據(jù)有一-個充分認識。

對實習生應(yīng)盡量少用電子病歷模板，只有通過寫大量的病歷，反復(fù)訓練，在臨床中多間、多寫，才能不斷充實自己提高病歷的書寫水平及醫(yī)學術(shù)語的表達能力：建立實習病案登記制度為為更于提取學生書寫的病案，凡實習生在本科室實習期間書寫的病歷多應(yīng)進行一登記，出科時上交給科教科，在出科考試時隨機抽取以備檢查。而不是目前僅由學生自已挑二本最佳的病歷備查，只有這樣才能讓學生書寫好每一本病歷。開展實習生書寫病歷的獎罰制度。對質(zhì)量好的醫(yī)學文書及質(zhì)量差的醫(yī)療文書都應(yīng)進行展覽，以利取長補短共同提高，出科時舉行一次病歷書寫競賽，評出一二三等獎，發(fā)給榮譽證書，調(diào)動積極性。

3 結(jié)論

綜上所述，現(xiàn)階段對醫(yī)學生的教育和培訓在遵循《全球醫(yī)學生的最低基本要求》這個方針的基礎(chǔ)上，急需優(yōu)化實踐教學的方法，改善實踐資源不足的問題，調(diào)動負責臨床教學醫(yī)生的責任心和醫(yī)學生自主學習的積極性，從而提高臨床實習教學質(zhì)量和醫(yī)學生的綜合素質(zhì)，最終為國家培養(yǎng)出更多醫(yī)學類人才。