來艷麗，朱智玲，馬曉紅

（1新鄉(xiāng)醫(yī)學院，河南 新鄉(xiāng)；2新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院，河南 新鄉(xiāng)）

0 引言

近年來隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷進步、老年人口數(shù)量的不斷增加，腦卒中發(fā)病率呈不斷上升趨勢。吞咽障礙是腦卒中后最常見的并發(fā)癥之一，障礙的發(fā)生受到協(xié)調(diào)不良、癱瘓及肌肉無力的影響，同時還能導致患者出現(xiàn)窒息、誤咽、營養(yǎng)不良及吸入性肺炎，對患者的健康造成極大的不良影響，影響疾病的預后[1]。當前，提高腦卒中后患者的功能恢復措施成為一直研究的重點問題。腦卒中后患者進行康復訓練是非常重要的?？祻陀柧毜哪康氖窃黾踊颊呒×Γ訌妳f(xié)調(diào)管理，以恢復機體的各種能力，如吞咽能力、語言能力及運動能力等。為了詳細深入分析腦卒中后吞咽功能障礙患者的康復管理措施及效果，本文進行了分析探究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究對象為2019年整年中收治的康復訓練的腦卒中患者，共計80例，其中的49例為男性患者，剩余為女性患者；患者的最大年齡為66歲，最小年齡為34歲，平均年齡為（53.6±5.3）歲，最長的病程為56d，最短的病程為19d，平均病程為（25.6±12.3）d。納入標準：①所有患者對此次研究均知情，且同意后簽訂知情同意書；②全組患者病情處于穩(wěn)定期，伴發(fā)吞咽功能障礙，均符合中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會2014年制定并發(fā)布的《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[2]中相關(guān)診斷標準。本次研究獲得本院倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 康復護理

（1）吞咽障礙評估

在患者入院后24h內(nèi)，即開始進行吞咽障礙的評估，采用洼田飲水試驗，全面評估，明確病情程度，確立康復護理干預方案。

（2）心理護理

護士主要是在交流、溝通的基礎(chǔ)上，給予積極的心理疏導及勸慰和鼓勵工作，幫助患者保持心態(tài)平穩(wěn)，避免情緒過度波動，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，做好引導工作，避免不良刺激的產(chǎn)生。

（3）飲食指導

①護士與營養(yǎng)科工作人員同為患者制定科學的飲食計劃；根據(jù)患者吞咽功能評定結(jié)果，指導患者經(jīng)口進食方法并進行進食訓練。②進食體位。在進食時患者的體位是非常重要的。常采用坐位或是半坐臥位，頭部稍微向前屈，或者是采取健側(cè)傾斜一定的角度，以30°為宜，將患側(cè)的肩部使用軟枕墊起，在對患者喂食時應(yīng)站在患側(cè)。進食結(jié)束后患者不能立即改變體位，應(yīng)保持原體位一定的時間，以0.5h為宜。注意在為患者做翻身、扣背及吸痰操作時應(yīng)避免在進食后。③吞咽姿勢。發(fā)生吞咽功能障礙的患者在吞咽過程中應(yīng)有正確的姿勢，以健側(cè)吞咽及低頭吞咽為主。④喂食。具體的喂食應(yīng)做到將食物送到舌的中后部，這樣能夠利于患者吞咽。⑤進食環(huán)境。進食時周圍應(yīng)保持安靜，在進食的過程中應(yīng)避免與患者說話。⑥心理支持。進食時應(yīng)多給予患者鼓勵，告知患者應(yīng)做到循序漸進。⑦不能完成評估或通過評估不能安全吞咽食物即洼田飲水試驗Ⅳ-Ⅴ級的吞咽障礙患者，采用間歇經(jīng)口置食管管飼法，對于多次經(jīng)口置管注食不能耐受的患者，采用經(jīng)鼻留置胃管注食，均按相關(guān)護理常規(guī)護理。

1.2.2 功能訓練

訓練時調(diào)整坐姿，盡可能取端坐位（踝90°、膝90°、髖90°），頸肌及全身放松。

（1）構(gòu)音訓練

張口按順序發(fā)“a”、“yi”、“wu”等音節(jié)。

（2）呼吸功能訓練

①坐位：治療師的位置為患者的身后，且兩手的位置為患者的第11、12肋部，指導患者在自然狀態(tài)下進行呼吸，當患者處于呼氣終了時對其進行擠壓，且力度應(yīng)適中，以有效地擠壓出殘留的氣體。②仰臥位：治療師的位置為患者的一側(cè)，操作方法與坐位基本相同，不同的是擠壓方向為向上且向內(nèi)。也可在劍突下方放置0.25-1.00kg的沙袋，叮囑患者在正常吸氣的同時隆起腹部、胸部，屏氣2s，慢慢縮唇呼出，每組間隔10s。

（3）口唇舌部訓練

可根據(jù)患者水平進行被動、主動或抗阻訓練。

（4）喉抬高

護理人員站在患者的對側(cè)，告知患者將食指與中指并攏起來，且放置于護理人員的甲狀軟骨處，這時護理人員做出吞咽動作，讓患者進行感受。之后以同樣的方法指導患者將并攏的兩手指放在自己同樣的位置進行吞咽，這樣讓患者對甲狀軟骨上下運動進行有效的感知。

（5）冰刺激舌肌兩側(cè)及軟腭

將棉簽根部浸泡在裝有生理鹽水的軟管中，并將其放在冰箱中凍成冰水混合物，取出時間為患者飯前的2h或是在空腹的時候，放置在不銹鋼的容器中。首先使用冰水混合物盛裝容器在患者的面頰、口唇及頸部等部位進行滾動操作，反復操作時間為5min。之后用冰棉簽快速刺激患者的舌肌兩側(cè)、咽后壁、軟腭等處。協(xié)助患者做吞咽動作，循環(huán)10次。每位患者每天訓練2次，4周為1個訓練療程。

1.2.3 針灸

根據(jù)中醫(yī)理論[3]取穴：風池、天突、天柱、完骨、廉泉、翳風、金津、玉液。操作：患者取端坐位，常規(guī)局部消毒皮膚，采用一次性無菌針灸針，風池向喉結(jié)方向捻轉(zhuǎn)進針約1寸，接著針刺天柱及完骨穴，向喉結(jié)方向捻轉(zhuǎn)進針約1寸，廉泉向舌根方向直刺1-1.5寸，天突先直刺0.2寸左右，之后對針尖轉(zhuǎn)動，方向轉(zhuǎn)為下方，沿著胸骨柄后方，翳風穴進針1-1.5寸，當患者感覺針感傳至咽部為最佳，以100轉(zhuǎn)/min的頻率，各穴捻轉(zhuǎn)行針15s,留針30min,1次/d，5次/周。金津、玉液點刺放血：醫(yī)者戴醫(yī)用無菌橡膠手套，以左手拇指、示指將舌體提拉上卷，右手持一次性采血針點刺金津、玉液1-2mm，出血約5ml，每周2次。1周為1療程，共治療4個療程 。

1.2.4 電刺激治療

所有研究對象均采用本科PHYSIOMED vocaSTIMMaster言語吞咽治療儀進行電刺激治療。治療時，負極放置于患者咽喉處，正極放置于第7頸椎處，電流5mA，IG波形預熱，預熱5min。T/R波形治療，電流3-6mA，30min/次，1次/d，15d1療程，共治療2個療程。

1.3 效果評價

所有患者均在治療后的2個療程評估療效，采用Burke吞咽障礙篩查量表對患者吞咽功能進行效果評價。共分為以下三個等級：顯效：Burke評分≤1分；有效：1分＜Burke評分≤3分；無效：Burke評分＞3分。有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/80×100%。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)分析使用的統(tǒng)計學軟件版本為SPSS16.0，均記為計數(shù)資料，且使用百分比（%）表示，并進行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

所有患者中顯效32例，有效48例，有效率達到了100%。

3 討論

吞咽障礙在腦卒中后患者中較為常見，其產(chǎn)生的主要影響就是患者正常的進食功能受到損害，從而對生活質(zhì)量造成不良影響。吞咽障礙患者若不能得到及時有效的照顧，會引發(fā)各種不同程度的并發(fā)癥，如肺部感染、營養(yǎng)不良、窒息、口腔潰瘍等,延長了患者的康復時間[4-6]。同時,患者的吞咽功能受損后常使用留置鼻胃管來滿足機體的營養(yǎng)需求，但在留置鼻胃管的同時又會引發(fā)患者各種并發(fā)癥，如疼痛、不適感等。因此，尋求更加有效的改善患者吞咽功能障礙的措施尤為重要。

通過本次研究得知，及時有效的吞咽障礙評估及心理、飲食等的指導，可有效增加病人戰(zhàn)勝疾病的信心及配合度，有效預防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生；唇舌肌肉訓練、肌肉協(xié)調(diào)訓練、口腔咽喉冷刺激以及呼吸功能訓練等，可有效提高患者的咽喉肌肉協(xié)調(diào)能力，緩解患者的肌肉配合不協(xié)調(diào)現(xiàn)象；針灸、電刺激的綜合利用，可有效提高患者的短時治療效果,增強治療信心。電刺激能夠調(diào)節(jié)神經(jīng)機能，對神經(jīng)興奮性予以提高，降低患者訓練中的疼痛感[7,8]。

綜上所述，醫(yī)、護、技共同參與，在加強康復護理，功能訓練的基礎(chǔ)上，再配以針灸、電刺激的綜合治療，可有效提高腦卒中后吞咽功能障礙患者的吞咽功能。