河南大學(xué)體育學(xué)院 河南大學(xué)體育學(xué)院 河南大學(xué)體質(zhì)與健康研究所

肌腱與骨連接部位的整體結(jié)構(gòu)稱為末端區(qū)。由于長時間反復(fù)牽拉磨損導(dǎo)致結(jié)構(gòu)損傷，從而出現(xiàn)一系列病理性變化的疾病稱之為肌腱末端病。肌腱末端病是運(yùn)動損傷中常見的一種慢性損傷，多發(fā)于長期進(jìn)行快速重復(fù)變速運(yùn)動以及剪切性運(yùn)動訓(xùn)練的群體，其發(fā)病的部位多見于四肢關(guān)節(jié)。隨著年齡的增長，肌腱存在一些潛在的退行性變化，而這些退行性的改變也許是肌腱斷裂的根本原因。肌腱末端病常見的癥狀有局部的疼痛、壓痛、腱與腱止點(diǎn)增粗、由于運(yùn)動疼痛而導(dǎo)致功能障礙等。因此肌腱剛損傷時一般建議多休息，少參加體育運(yùn)動。

目前肌腱末端病的實(shí)驗(yàn)對象主要是動物，所以對于人的肌腱病治愈機(jī)制并不完全清楚。肌腱的愈合主要經(jīng)歷三個階段：第一階段炎癥期、第二階段增殖期、第三階段塑形重建期。肌腱末端病是一個長期以來的醫(yī)學(xué)難題，為了能夠更好的治療、康復(fù)肌腱末端病，研究者從未停止對該病更好的、更適合以及更有效的治療方法與手段的探索。伴隨著對肌腱末端病了解更加深入、透徹，治療手段和方案也越來越多樣化。目前肌腱病的醫(yī)治方法有藥物治療、物理治療、手術(shù)療法、運(yùn)動療法等。每種方法都有各自的局限性，通過各種手段也只能改善病情狀況，要做到徹底治愈還是有一定難度。本文通過查閱肌腱末端病相關(guān)的治療技術(shù)和方法的文獻(xiàn)，然后進(jìn)行歸納與整理，綜述了有關(guān)肌腱末端病的藥物治療、手術(shù)治療方式以及功能性訓(xùn)練，以期為肌腱病的治療和康復(fù)提供參考依據(jù)。

一、藥物治療

目前肌腱末端病的治療思路是對癥狀治療，患者應(yīng)注意休息，適當(dāng)調(diào)整運(yùn)動強(qiáng)度，選擇適當(dāng)?shù)奈锢懑煼ê涂祻?fù)療法。藥物治療方面，可以選用合適的非甾體抗炎藥。使用此藥保守治療半年以上如果仍然沒有效果可考慮手術(shù)治療。

非甾體抗炎藥（Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs，NSAIDs）是一類不含有甾體結(jié)構(gòu)的抗炎藥，該類藥物具有消炎、阻止凝血、解熱、鎮(zhèn)痛等作用，在臨床上廣泛用于各類的關(guān)節(jié)炎癥、減輕多種發(fā)熱和各種疼痛的癥狀，是末端病治療中廣泛應(yīng)用的一種藥物。有研究人員使用非甾體抗炎藥與正清風(fēng)痛寧注射液搭配使用對末端病進(jìn)行治療，選取強(qiáng)直性脊柱炎患者57 例，使用了非甾體類抗炎藥、抗風(fēng)濕藥、活血化瘀等藥物并且與電離子相配合導(dǎo)入正清風(fēng)痛寧注射液進(jìn)行治療，15小時為1 個療程。研究發(fā)現(xiàn)，該注射液可以減弱肌腱端炎癥狀，使減少滑囊內(nèi)積液，并且異常的血流信號也會隨之削弱。所以使用該注射液電離子導(dǎo)入治療強(qiáng)直性脊柱炎肌腱端炎癥效果明顯[1]。此方法精準(zhǔn)的驗(yàn)證了非甾體抗炎藥在末端病治療中所發(fā)揮的良好效果。

二、手術(shù)治療

隨著現(xiàn)代工業(yè)、農(nóng)業(yè)的發(fā)展和交通工具的普及，肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)的損傷成為一種常見的、多發(fā)的疾病。肌腱的損傷按其部位可分為肌腱腱部損傷、肌腱腹部損傷、肌腱末端損傷。目前此病的發(fā)病機(jī)制大部分認(rèn)為是末端肌腱等結(jié)構(gòu)的應(yīng)力代償適應(yīng)，肌腱反復(fù)或一次強(qiáng)烈過度負(fù)荷和過度使用，大部分是由于外傷或運(yùn)動導(dǎo)致。治療肌腱末端病僅僅依靠藥物、醫(yī)療器械等保守治療方法，沒有特效藥來使用，治療效果并不是很好。因此，手術(shù)治療肌腱末端病也是一種可行的方法。

手術(shù)治療末端病一直以來慣用的方法有抽鋼絲法、U 型固定法等方法。其中，最簡便易實(shí)施的方法是利用從末端牽出的一根縫線牽引肌腱伸向遠(yuǎn)端并拉直，并在遠(yuǎn)端骨附著點(diǎn)打孔，縫線在其中穿過然后在骨表面打結(jié)。如果肌腱足夠長，就能夠?qū)⑵浞创┗乜?，使其自動愈合來穩(wěn)定。但是此方法施行起來比較困難，原因是縫線穿過骨孔的難度比較大。史斌報(bào)道的微型縫線固定設(shè)備[2]用了鈦制倒鉤，此設(shè)備能明顯的使手術(shù)的時間縮短和組織的損傷減小，鈦制固定材料另一個優(yōu)點(diǎn)就是不需要二次手術(shù)來取出。不過此手術(shù)也有弊端，在骨錨鑲?cè)牍歉珊笮枰銐虻墓橇縼砉潭ü清^并且該手術(shù)對醫(yī)者手術(shù)水平要求非常高。此方法較早，也較為直接，但是存在的弊端也增大了手術(shù)的實(shí)施難度。手術(shù)方式固然重要，術(shù)后的，還有一種術(shù)后外固定于肌腱和骨附著部的固定裝置應(yīng)用較為普遍。Burr DB 早在1984年就報(bào)道了這類型裝置的效果，其對于幫助肌腱末端修復(fù)確實(shí)具有較好的效果。該方法是術(shù)后的一種輔助固定方式，效果比較顯著。

微創(chuàng)外科手術(shù)也叫“鑰匙孔手術(shù)”，發(fā)展前景很廣，該方法的初衷和目的都是把對機(jī)體傷害降到最低并且效果良好。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)的使用就是微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展標(biāo)志。該手術(shù)方式就是在通過小切口把有關(guān)設(shè)備放進(jìn)關(guān)節(jié)腔，并使用外設(shè)監(jiān)視器把內(nèi)部環(huán)境放大，觀察并對損傷部位進(jìn)行檢查和處理。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)集診斷和治療兩種功能于一體，并且效果比較好。

隨著科技發(fā)展和對肌腱病的研究的深入，手術(shù)治療的方式也愈來愈多。但是手術(shù)治療要求較高，比如環(huán)境、操作水平等等，關(guān)節(jié)鏡的微創(chuàng)外科旨在治療患者的同時創(chuàng)傷最小化，具有很好的發(fā)展前景。

三、功能性訓(xùn)練

肌腱主要由腱纖維組成，每個腱纖維又由很多小束群組成，每一個小束又由無數(shù)膠原纖維平行或交織成腱束。肌腱具有很強(qiáng)的抗?fàn)坷芰?，并且能夠緩沖和吸收肌肉到骨骼的力量，減少肌肉損傷，所以肌腱較好的韌性和力量是完成其功能的基礎(chǔ)。在肌腱病治療中[3]，運(yùn)動是基礎(chǔ)的干預(yù)方法。目前對于肌腱末端病的功能性訓(xùn)練方法有等長訓(xùn)練、向心訓(xùn)練、伸展訓(xùn)練和離心訓(xùn)練等幾種訓(xùn)練方式。相對于手術(shù)治療方法來說，患者通過有規(guī)律、有組織的訓(xùn)練計(jì)劃能夠減少手術(shù)的需要[4]，離心訓(xùn)練可產(chǎn)生更好的治療效果[5]。還有其它的治療方法可以對肌腱達(dá)到治療效果，但是它并不能使關(guān)節(jié)的活動功能得到保持和恢復(fù)。自Alfredson 等人采用離心運(yùn)動康復(fù)跟腱病以來的20年，離心運(yùn)動在肌腱治療中占據(jù)了主導(dǎo)地位[6]。有研究表明，物理治療師依據(jù)病變部位疼痛的程度來決定采用相應(yīng)的功能訓(xùn)練方法。由于VISA-P 可以在很大程度上評估運(yùn)動員的髕腱末端病的疼痛程度，所以可以通過VISA-P 評估疼痛和功能障礙。很多的男子籃球和排球運(yùn)動員中都存在髕腱末端病癥狀，雖然他們有將近一半的人接受了治療，但是還是有很高的復(fù)發(fā)可能性，又有近一半的患者因此退出體育賽事，對于專業(yè)運(yùn)動員來說繼續(xù)從事體育專業(yè)運(yùn)動才是治療肌腱病的最終目的。Stasinopoulos D 等[60]將30 名慢性髕腱末端病患者分為三組，結(jié)果表明運(yùn)動療法治療組疼痛減輕的最為明顯。該實(shí)驗(yàn)相對于脈沖超聲治療，運(yùn)動療法不僅效果最好，而且可以提高受傷部位的功能。發(fā)現(xiàn)在25°斜面上進(jìn)行單腿離心下蹲訓(xùn)練VISA 得分會增高，在高10cm 臺階上進(jìn)行單腿離心下蹲訓(xùn)練VISA 評分會降低；表明不同方式的同一種功能訓(xùn)練，對肌腱產(chǎn)生的效果就會不同。離心訓(xùn)練相比其它訓(xùn)練更為顯著[7]，在功能訓(xùn)練中要經(jīng)常進(jìn)行離心訓(xùn)練，效果會更好。

Tanusha 等[8]把下肢肌腱病的康復(fù)治療過程分為四個階段，發(fā)現(xiàn)可以通過等張練習(xí)來強(qiáng)化關(guān)節(jié)四周肌肉的力量，使其的穩(wěn)定性和保護(hù)性得到加強(qiáng)，進(jìn)而使肌腱慢慢適應(yīng)末端突變的刺激，肌纖維所受的力比較均勻，降低了單位面積所受力的程度，最終肌腱末端對于外界負(fù)荷的承受能力就會提高[9]。阻力練習(xí)可以加強(qiáng)神經(jīng)對肌肉的控制，使退化的肌腱力學(xué)性能得到改善，能夠使肌肉增大，有利于骨礦化的增加，負(fù)重運(yùn)動還可以通過增加血流、提高供氧和代謝率，促進(jìn)膠原降解，以及促進(jìn)健康肌腱的膠原合成等多種機(jī)制來提高肌腱的力學(xué)特性，從而重塑損傷后的肌腱[10]。還有研究發(fā)現(xiàn)，阻力練習(xí)之所以能夠改善肌腱的質(zhì)量，是因?yàn)樵陔x心運(yùn)動中可以增加 Ⅰ 膠原纖維的形成。一般情況下末端病區(qū)域中的成纖維細(xì)胞大多是用來合成 Ⅲ 型膠原纖維的，相比于 Ⅲ 型膠原纖維，Ⅰ 型膠原纖維機(jī)械性能更好。有研究采用隨機(jī)對照單盲實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，阻力練習(xí)有良好的短期和長期臨床療效，并且伴有病理學(xué)改善和膠原代謝增加。所以，阻力練習(xí)對肌腱改善有益，同時可以降低肌腱過度使用所產(chǎn)生的傷害。雖然這些訓(xùn)練方法對肌腱的修復(fù)有積極的作用，但對于不同程度的損傷所需要采用的運(yùn)動負(fù)荷和運(yùn)動強(qiáng)度尚不明確。在訓(xùn)練過程中一定要循序漸進(jìn)，合理安排，避免再次受傷或加重病情。

現(xiàn)在有大量研究已證明進(jìn)行功能性訓(xùn)練對肌腱病的恢復(fù)很有好處，如果要繼續(xù)從事體育運(yùn)動，功能性訓(xùn)練是肌腱治療中必不可少的環(huán)節(jié)?？墒沁M(jìn)行功能性訓(xùn)練方法尚缺乏經(jīng)驗(yàn)，如果運(yùn)動負(fù)荷量過大或不足都會造成明顯的肌腱異化，導(dǎo)致其性能下降。合適恰當(dāng)?shù)呢?fù)荷量才能激活肌腱內(nèi)的多種化學(xué)反應(yīng)，起到對肌腱進(jìn)行拉伸，優(yōu)化肌腱的內(nèi)部結(jié)構(gòu)和功能，利于損傷部位的重新建立。而且把不一樣的訓(xùn)練方法相結(jié)合的研究較少，更多的研究僅關(guān)注某一種訓(xùn)練的方法，功能訓(xùn)練的最佳負(fù)荷量也尚待研究。

四、不同治療方法的比較

藥物治療是相對保守的療法，是通過簡單的服用藥物來緩解癥狀。這種治療方法容易復(fù)發(fā)并且治療時間較長，但是能夠明顯減輕疼痛，避免并發(fā)癥。目前沒有研究可以證明藥物治療能夠長期緩解癥狀或者對臨床的治療有好的效果。皮質(zhì)類固醇、非甾體類消炎藥等在臨床上采用較多。皮質(zhì)類固醇和非甾體類消炎藥只能在短時間內(nèi)緩解疼痛，對于肌腱修復(fù)并無太大作用，甚至有可能影響肌腱的細(xì)胞代謝，不利于修復(fù)。手術(shù)治療易成功且不易復(fù)發(fā)，但手術(shù)治療也存在很多弊端和缺點(diǎn)，容易引發(fā)炎癥和并發(fā)癥，對患者造成一定程度的傷害，同時還有手術(shù)操作難度大、手術(shù)條件要求高等一系列問題。肌腱末端病的功能性訓(xùn)練方法有等長訓(xùn)練、向心訓(xùn)練、伸展訓(xùn)練和離心訓(xùn)練等幾種訓(xùn)練方式。相對于手術(shù)治療方法來說，患者可以通過有規(guī)律、有組織的訓(xùn)練計(jì)劃能夠減少手術(shù)的需要[4]。雖然這些訓(xùn)練方法對肌腱的修復(fù)有積極的作用，但是對于不同程度的損傷所需要采用的運(yùn)動負(fù)荷和運(yùn)動強(qiáng)度尚不明確。所以在日常訓(xùn)練過程中必須要強(qiáng)度適中合理，有層次，以免再次使得身體出現(xiàn)損傷。

五、小結(jié)

肌腱末端病屬于運(yùn)動勞損性的創(chuàng)傷病癥，對于運(yùn)動員的職業(yè)發(fā)展影響較大。隨著手術(shù)治療方法種類增多，通過慣用的手術(shù)和微創(chuàng)手術(shù)能夠更好的治療疾患。但是該病的治療方法目前仍是運(yùn)動醫(yī)學(xué)界的難題，這是由于患病者大多數(shù)偏向于更便捷的保守療法。伴隨著人們對肌腱末端病病因和治療不斷的深入研究，該病的治療方式不斷的完善，治療效果見好。同時人們越來越重視預(yù)防肌腱末端病的發(fā)生，并竭力去降低末端病的發(fā)生率。