張?zhí)煊?，吳?/p>

（1山西中醫(yī)藥大學研究生院，山西 太原；2山西省腫瘤醫(yī)院，山西 太原）

0 引言

隨著社會的發(fā)展和醫(yī)療科技水平的提高，我國逐步進入老齡化社會，高齡是腫瘤發(fā)生的高危因素之一，加之目前自然環(huán)境污染嚴重，導致我國腫瘤發(fā)病率逐年升高，其中肺癌是中國和世界范圍內發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]，嚴重危害人民生命健康，肺癌的治療主要包括放化療、免疫治療、靶向治療、手術治療以及中醫(yī)辨證論治，中醫(yī)藥治療是重要的輔助治療手段，辨證得當時，可以明顯改善患者的生活質量，延長生存期[2-4]。

我國古代雖無“肺癌”病名，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)及癥狀特點，可以歸屬于“肺積、息賁、咯血”等范疇。關于腫瘤的描述，最早可以追溯至1600年前的殷商時期，出土的甲骨文中已有“瘤”字記載，后發(fā)展至先秦兩漢時期，隨著《黃帝內經(jīng)》這一中醫(yī)經(jīng)典著作的完成，可以發(fā)現(xiàn)先人在腫瘤的診斷、病因病機、預后等方面都做了詳細論述[5,6]，為后世醫(yī)家治療腫瘤這一疾病奠定了堅實的理論基礎。腫瘤的病因病機較為復雜，但總體來說均屬本虛標實之證，正氣虛損為本，到了疾病晚期，可表現(xiàn)為氣血陰陽俱虛，標實主要是氣滯、痰凝、瘀血、熱毒等相互搏結[7,8]。本例患者中醫(yī)辨證主要為肺腎陰虛、毒熱內蘊證，因此本文主要從這兩個方面對肺癌的病因病機、辨證論治、選方用藥進行論述。

1 肺腎陰虛證

1.1 肺腎陰虛證的病因病機

肺癌的病因病機較為復雜，但吳老師指出，長期吸煙是最危險的致病因素，煙毒灼肺，致使肺陰耗損，肺氣宣發(fā)肅降失常，不能通調水道，則水液積聚，肺陰不足，虛火內生，煉液成痰，形成痰飲；肺主氣，司呼吸，肺氣虛損則氣機運行不暢，加之虛熱內擾，終至瘀血形成，痰瘀互結，化為癥瘕[9,10]。肺金為腎水知母，一方面肺氣、肺陰已虛，母病及子，另一方面久病及腎，子盜母氣，最終導致肺腎俱虛。腎為先天之本，五臟正常功能的發(fā)揮依賴于腎陰的濡養(yǎng)和腎陽的溫煦。腎陰不足，不能上滋肺陰，引起肺陰不足，表現(xiàn)為腰膝酸軟、遺精耳鳴、口干咽燥，干咳少痰或痰中帶血絲，兩顴潮紅，五心煩熱、盜汗等。正如 《醫(yī)學舉要》所述：“肺痿因肺受火炎，久則肺竅俱閉，喉間或癢或瘡，咳有血點，痰帶紅線，六葉遂日焦枯而成痿矣”[11]。

1.2 肺腎陰虛證選方用藥

百合固金湯是治療肺腎陰虛證的代表方劑，記載于《慎齋遺書》，具有滋補肺腎，止咳化痰之效，其組成為熟地黃、生地黃、百合、麥冬、貝母、當歸、桔梗、玄參、白芍、甘草。方中百合滋陰清熱，潤肺止咳；生地、熟地并用，滋腎壯水，其中生地兼能涼血止血。三藥相伍，為潤肺滋腎，金水并補的常用組合，共為君藥。麥冬甘寒，協(xié)百合以滋陰清熱，潤肺止咳；玄參咸寒，助二地滋陰壯水，以清虛火，兼利咽喉，共為臣藥。當歸治咳逆上氣，伍白芍以養(yǎng)血和血；貝母清熱潤肺，化痰止咳，俱為佐藥；桔梗宣肺利咽，化痰散結，并載藥上行；生甘草清熱瀉火，調和諸藥，共為佐使藥。有學者對百合固金湯治療肺癌的臨床療效進行歸納總結，指出本方可以有效降低患者發(fā)生咯血、放射性肺炎、上腔靜脈綜合征等并發(fā)癥的概率[12]。

2 毒熱內蘊證

2.1 毒熱內蘊證的病因病機

吳老師認為肺陰虛是肺癌常見的病機之一，隨著病程的發(fā)展，可出現(xiàn)肺腎同病，并導致有形病理產(chǎn)物的積聚，病理產(chǎn)物郁而化熱，進一步加重機體陰液的損耗，在陰虛的基礎上，出現(xiàn)熱邪致病的特點，臨床癥狀可見發(fā)熱、煩燥、口渴欲飲、大便干、小便黃赤、睡眠不安等。那么如何理解“毒”呢？尤在涇《金匱要略心典》言: “毒者，邪氣蘊蓄不解之謂”[13]。毒熱蓄積于體內，導致病情進一步加重。

2.2 毒熱內蘊證選方用藥

唐代孫思邈所著《備急千金要方》中記載葦莖湯，主治肺癰，熱毒壅滯，痰瘀互結證。隨著中醫(yī)學家對腫瘤研究的進展，這首經(jīng)典方劑更加廣泛地用于肺癌證屬毒熱內蘊者。此方由葦莖、瓜瓣、薏苡仁、桃仁四藥組成，方中葦莖甘寒輕浮，善清肺熱，故為君藥，瓜瓣清熱化痰，利濕排膿，能清上瀉下，肅降肺氣，與葦莖配合則清肺宣壅，滌痰排膿；薏苡仁甘淡微寒，上清肺熱而排膿，下利腸胃而滲濕，二者共為臣藥。桃仁活血逐瘀，四藥合用，共奏清熱化痰之效[14]。當代醫(yī)家劉偉勝指出，運用此方時，要特別注意患者是否伴有脾胃虛寒的表現(xiàn)，必要時減少藥物的劑量，以使患者能夠耐受[15]。

3 病案舉例

患者余某某，女，63歲，2019年3月25初診?，F(xiàn)病史：肺癌術后6個月，中低分化腺癌，伴腦轉移發(fā)現(xiàn)5個月、骨轉移發(fā)現(xiàn)1個月，化療5次?，F(xiàn)癥見：低熱，干咳，少痰，痰中帶有血絲，間斷感胸憋氣喘，腰膝酸軟，偶有耳鳴，納差，眠差，入睡困難，大便2d/次，質地干，小便黃。舌紅少苔，脈細數(shù)。西醫(yī)診斷：肺癌術后化療后，中低分化腺癌，腦轉移，骨轉移。中醫(yī)診斷：肺積 肺腎陰虛證，治法：滋陰潤肺，清熱解毒，軟堅散結。處方：千金葦莖湯合百合固金湯加減。蘆根30g，生薏仁15g，冬瓜仁15g，浮萍15g，百合30g，生地黃10g，熟地黃l0g，玄參l0g，浙貝15g，川貝10g，桔梗l0g，麥冬l0g，白芍15g ，僵蠶10g，鼠婦10g ，九香蟲6g，炮山甲6g ，鱉甲10g，靈磁石30g，珍珠母30g，夜交藤15g，全蝎6g，蜈蚣2g，重樓15g，金蕎麥15g，白花蛇舌草30g，生甘草10g，豬苓30g，澤瀉15g，7劑，水煎服，每日2次，早晚各1袋。

2019年4月1日二診，患者訴服上方后，上述癥狀明顯減輕，食欲較前好轉，大便正常，1d/次，小便顏色變淡。但舌脈仍屬肺腎陰虛之征。故在上方基礎上調整藥物用量，繼續(xù)服用。

按語：此患者癥狀典型，屬肺腎陰虛之證，同時低熱明顯，有毒熱內蘊的表現(xiàn)。吳老師選用百合固金湯養(yǎng)陰潤肺，化痰止咳；配用千金葦莖湯清肺化痰，逐瘀解毒。在此二方基礎上,再配以軟堅散結、清熱解毒之品如百花蛇舌草、鱉甲、全蝎、蜈蚣等以抗癌。同時吳老師指出，顧護中焦脾胃在腫瘤的治療中尤為重要，脾胃為氣血生化之源，氣血足則正氣盛，正所謂“正氣內存，邪不可干”，因此在本方中亦加用豬苓、澤瀉、金蕎麥等益氣健脾，利水滲濕，使痰飲之瀉從小便排出體外，同時配伍活血化瘀之品以攻毒散結?？v觀全方，以百合固金湯和千金葦莖湯為主方，針對肺腎陰虛，毒熱內蘊之證候，同時兼顧調養(yǎng)正氣，祛痰除瘀，針對癌癥晚期本虛標實之特點。此例患者為女性,既往有吸煙史，發(fā)現(xiàn)肺癌時已經(jīng)出現(xiàn)腦轉移、骨轉移，病情較重，堅持口服中藥治療，可以起到增效減毒的作用，提高患者生活質量。