王鑫，許其威，董曉勇，蘭軍良，陶國清，張璞

（臨汾市人民醫(yī)院 肝膽胰外科，山西 臨汾 041000）

0 引言

急性膽囊炎是臨床上常見的一種消化系統(tǒng)疾病，是指多種因素引起的膽囊急性炎癥，具有較高的發(fā)病率，多由膽囊管梗阻和細(xì)菌感染引起，是臨床上僅次于急性闌尾炎的一種急腹癥，根據(jù)病因不同主要分為結(jié)石性膽囊炎和非結(jié)石性膽囊炎，以右上腹陣發(fā)性絞痛為主要臨床表現(xiàn)，多數(shù)患者起病急驟，病情進展迅速，若治療不及時，可誘發(fā)膽囊穿孔、膽瘺以及膽囊積膿、積水等并發(fā)癥，對患者生命安全造成了嚴(yán)重威脅，因此，對其采取及時早期的治療十分重要[1]。手術(shù)是目前臨床上治療該病的常用方法，雖具有一定效果，但對于高齡患者應(yīng)用價值較低。高齡患者由于身體各項機能和抵抗力下降、合并基礎(chǔ)疾病較多、病情惡化較快，可迅速發(fā)展為急性重癥膽囊炎，該類患者一般存在明顯的感染癥狀，部分患者可出現(xiàn)休克，由于感染嚴(yán)重、化膿明顯等導(dǎo)致急診手術(shù)操作較為困難，且明顯增加了手術(shù)風(fēng)險，需選擇一種更為安全的治療方式[2]。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，針對高齡急性膽囊炎患者采用CT引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)治療具有顯著效果[3]。本研究即分析探討了CT引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)在高齡急性膽囊炎患者中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2020年1月至2021年1月臨汾市人民醫(yī)院肝膽胰外科收治的50例高齡急性膽囊炎患者為此次研究對象，男26例，女24例，年齡70～88歲，平均（79.45±8.23）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)臨床確診；②臨床資料完整者；③同意參與此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤者；②凝血功能異常者；③心、肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重衰竭者。

1.2 方法。所有患者均采用CT引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)治療，患者取平臥位，根據(jù)CT檢查結(jié)果對體表進行定位，確定穿刺點為患者膽囊床中上1/3且經(jīng)肝距離3 cm左右處，常規(guī)消毒鋪單，麻醉滿意后，采用8.5F（Cook）穿刺管對定位部位進行穿刺，穿刺成功后吸出膿性膽汁，行細(xì)菌和藥敏試驗，對穿刺針進行固定，置入導(dǎo)絲，后經(jīng)導(dǎo)絲將引流管置入，行CT檢查，確保引流管側(cè)孔均置入膽囊內(nèi)，無腹腔出血和膽瘺，確認(rèn)無誤后，縫合固定引流管，引流管連接引流袋。術(shù)后對患者各項生命體征進行密切監(jiān)測，積極預(yù)防膽汁性腹膜炎、氣胸等并發(fā)癥，針對膽汁藥敏試驗結(jié)果行抗感染治療，引流4～6周夾閉管路，維持3 d無異常后，將引流管拔除。術(shù)后均加強監(jiān)測和護理，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

1.3 觀察指標(biāo)。觀察本組患者臨床效果、手術(shù)時間、并發(fā)癥發(fā)生率，并對數(shù)據(jù)作以分析。臨床效果評價標(biāo)準(zhǔn)[4]：顯效：經(jīng)過治療后，患者臨床癥狀消失，實驗室檢查恢復(fù)正常；有效：臨床癥狀明顯緩解，實驗室檢查部分恢復(fù)正常；無效：未滿足以上標(biāo)準(zhǔn)，計算總有效率。并發(fā)癥主要包括膽囊穿孔、肝功能損害、膽瘺和氣胸等。

2 結(jié)果

50例患者治療顯效38例，有效11例，無效1例，總有效率為98.00%，平均手術(shù)時間為（42.47±6.82）min，術(shù)后5例出現(xiàn)穿刺點疼痛，與體位相關(guān)，對癥處理或拔管后改善，不納入并發(fā)癥統(tǒng)計范圍；1例出現(xiàn)膽瘺，考慮膽囊穿孔，經(jīng)保守治療后形成腹腔包裹性積液，后行彩超引導(dǎo)下積液穿刺引流后治愈，無腹腔出血、腹腔臟器損傷及氣胸等情況發(fā)生，根據(jù)評價標(biāo)準(zhǔn)，并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%。

3 討論

急性膽囊炎是臨床上常見的一種急腹癥，具有較高的發(fā)病率，好發(fā)于成年女性，且發(fā)病率隨年齡的增長而上升，其發(fā)病機制尚不完全明確，目前臨床上認(rèn)為該病的發(fā)生與機械性炎癥、化學(xué)性炎癥和細(xì)菌性炎癥等有關(guān)，常見誘發(fā)因素有飲食習(xí)慣、膽道感染、膽汁淤積等[5]。近年來，隨著人們生活習(xí)慣的改變和飲食結(jié)構(gòu)的豐富，導(dǎo)致該病發(fā)病率呈逐年增長趨勢，多數(shù)患者易合并膽結(jié)石，即結(jié)石性膽囊炎，約占全部患者的95%，以上腹部疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱等為主要癥狀，若不采取及時治療，可出現(xiàn)黃疸、膽瘺、膽囊壞疽、膽囊穿孔、膽源性胰腺炎等并發(fā)癥，直接危及到患者生命安全，因此，對其采取及時早期的治療尤為重要[6]。

高齡人群為急性膽囊炎常見發(fā)病群體，該類患者年齡較大、合并基礎(chǔ)疾病較多、身體各項機能下降，發(fā)病時疼痛劇烈、進展迅速、預(yù)后較差，需選擇安全有效的治療方式[7]。目前臨床上治療該病的常用方法有保守治療、手術(shù)治療等，保守治療適用于輕癥患者，主要包括控制飲食、抗感染治療、護肝治療、鎮(zhèn)痛治療等，該方法治療高齡患者時可加重患者病情，使保守治療風(fēng)險增加。腹腔鏡手術(shù)是常用的一種手術(shù)方案，屬于微創(chuàng)手術(shù)，無需開腹，只需在腹壁作2～3個小切口即可完成手術(shù)操作，該手術(shù)雖可直接切除患者膽囊，改善其臨床癥狀，避免近遠(yuǎn)期急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作，但大多數(shù)急性期患者膽囊壁嚴(yán)重水腫，術(shù)中膽囊三角關(guān)系解剖辨認(rèn)不清，處理困難，極容易導(dǎo)致膽管損傷或腹腔出血，尤其是高齡患者，病情普遍較重，多合并心、腦血管基礎(chǔ)疾病，手術(shù)、麻醉風(fēng)險及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均顯著增加，需選擇一種更為安全的治療方式[8]。

CT引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)是指在CT引導(dǎo)下，于上腹部經(jīng)皮膚放置引流管至肝內(nèi)的膽囊或膽管，來達到引流膽汁的目的。該治療方式將膽汁引流，可迅速緩解患者膽囊內(nèi)壓力，進而有效控制炎癥，預(yù)防膽囊穿孔、膽囊壞疽等發(fā)生，代替了傳統(tǒng)的膽囊造口術(shù)，另外抽取膽汁進行細(xì)菌和藥敏試驗，使后續(xù)抗感染治療更具針對性，且該方法對患者的創(chuàng)傷較小，患者接受度較高，同時該方法置管成功率高，并發(fā)癥發(fā)生率極低。該技術(shù)治療急性膽囊炎時可經(jīng)穿刺部位進行造影，以觀察患者膽道是否通暢或是否存在結(jié)石，利于進一步明確診斷，防止膽總管結(jié)石的遺漏，同時該方法具有操作簡單、引流效果顯著、成功率高、創(chuàng)傷小、安全有效等優(yōu)點[9-10]。

CT引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)治療高齡急性膽囊炎雖具有較為顯著的效果，但在對患者實施治療時，應(yīng)注意以下幾點：①術(shù)前協(xié)助患者完善各項檢查，尤其需確定患者是否存在凝血功能異常，若必要可于穿刺前預(yù)防性使用止血類藥物；②穿刺時應(yīng)確保CT定位準(zhǔn)確，腸道內(nèi)氣體可降低穿刺成功率，游離性膽囊炎膽囊床面積較小，行CT掃描，定位可精確至膽囊的穿刺層面，同時穿刺時應(yīng)注意避開患者周圍重要臟器；③穿刺導(dǎo)管應(yīng)選取豬尾型導(dǎo)管，同時需經(jīng)過3 cm左右的肝臟組織，確保導(dǎo)管末端卷曲于膽囊內(nèi)，以避免穿刺成功后發(fā)生管路滑脫；④置管完成后需再次行CT掃描，對膽囊內(nèi)導(dǎo)管位置進行確認(rèn)，避免置管時過于用力穿破膽囊而未發(fā)現(xiàn)以及導(dǎo)管位置放置不當(dāng)；⑤高齡患者普遍配合度較差，需提前進行呼吸訓(xùn)練，指導(dǎo)穿刺體位，必要時須家屬穿戴鉛衣進行協(xié)助。

本研究結(jié)果顯示，50例患者治療顯效38例，有效11例，無效1例，總有效率為98.00%，平均手術(shù)時間為（42.47±6.82）min，出現(xiàn)1例膽瘺，并發(fā)癥發(fā)生率為2.00%。

綜上所述，CT引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)可使大多數(shù)高齡急性膽囊炎患者臨床癥狀緩解，炎癥反應(yīng)得到控制，安全順利渡過急性期，為后續(xù)擇期手術(shù)奠定基礎(chǔ)。由此可見，采用CT引導(dǎo)下膽囊穿刺引流術(shù)具有創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后并發(fā)癥少、手術(shù)安全性高等優(yōu)點，尤其針對高齡患者臨床使用價值較高。