李丹

（廣西桂平市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂平 537200）

0 引言

眩暈病在臨床中很常見，眩主要指目睛昏花，視物不清，甚者眼前發(fā)黑；暈則主要指頭腦發(fā)昏，甚或出現(xiàn)自身旋轉(zhuǎn)或周圍物體旋轉(zhuǎn)的感覺，二者常同時出現(xiàn)，故臨床常以頭暈、眼花為主癥的一類病癥統(tǒng)稱為“眩暈”[1]。祖國醫(yī)學(xué)又稱之為“眩冒”、“眩轉(zhuǎn)”、“眴”等。眩暈病常見且易復(fù)發(fā)，發(fā)作時常常影響患者的日常生活，嚴重者可發(fā)展為中風(fēng)或暈厥，危及性命。故歷代醫(yī)家們都非常重視眩暈病的論治，回顧歷史文獻資料發(fā)現(xiàn)眾多醫(yī)家論治眩暈意見不一，出現(xiàn)風(fēng)、火、痰、瘀、虛等多個流派[2]，然而臨床診治倡導(dǎo)治病求本，強調(diào)三因制宜，崇古法而不泥古方，在臨證中發(fā)現(xiàn)痰瘀阻絡(luò)型患者尤為常見。蓋因今人多食肥甘厚味、勞逸失度，導(dǎo)致脾失健運，內(nèi)生痰濕，且眩暈發(fā)病者大多年過半百，體虛少動，無力鼓動血脈，血流不暢，久而成瘀，痰瘀互結(jié)，膠著難化，腦失所養(yǎng)則發(fā)眩暈。本文就痰瘀相關(guān)理論論治眩暈病進行初步探討，以供同道借鑒。

1 痰瘀致眩的理論源流

眩暈病的病機歷代古籍早有論述，源流可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，外邪侵襲、五運六氣、臟腑內(nèi)傷最常提及。如《靈樞經(jīng)·大惑論》曰：“故邪中于項，因逢其身之虛……目系急則目眩以轉(zhuǎn)矣”；《靈樞經(jīng)·海論》曰：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛痠眩冒”；《素問·六元正紀大論》曰：“凡此厥陰司天之政……民病泣出耳鳴掉?！保弧鹅`樞經(jīng)·五亂》曰：“清氣在陰，濁氣在陽……亂于頭……頭重眩仆”。然而首次提及痰瘀致眩的古籍，當(dāng)推宋·朱肱《類證活人書》，書中描寫“胸膈間宿有停水，頭眩心悸”，開始透露痰瘀互結(jié)致眩暈的思想。宋金元時期是痰眩瘀眩理論發(fā)展的重要時期，但描述痰瘀致眩的文獻不多，明清之后醫(yī)家對前人理論總結(jié)的基礎(chǔ)上，分別對痰眩、 瘀眩進行更深入詳細地解析，為臨床眩暈的辨證論治提供了重要的思路。

1.1 因痰致眩。東漢張仲景是最早認為痰能致眩的醫(yī)家，其在《金匱要略》中首次記載“心下有痰飲，胸脅支滿，目?！保赋鎏碉嬍茄灠l(fā)病的因素之一。之后唐代的王燾又提出了痰飲日久可引起腦痛的理論，在《外臺秘要·痰厥 頭痛方八首》中提出“痰水結(jié)聚不散，而陰氣逆上，與風(fēng)痰相結(jié)，上沖于頭，即令頭痛，久連腦痛”。到了元代朱震亨《丹溪心法》中提出“眩暈屬痰者居多，蓋無痰不能作眩也。雖有內(nèi)風(fēng)者，亦必有痰”。后代醫(yī)家也紛紛對“無痰不作?！背挚隙☉B(tài)度。如明·戴思恭指出：“因氣成積，積氣成痰。……為嘔吐……為眩暈……凡人之病皆痰為邪”（《推求師意·痰飲》）。清李用粹《證治匯補》記載“心火畏水，不敢下行，擾亂于上，頭目眩暈”。各理論均明確了眩暈之因，皆痰所為。

1.2 因瘀致眩。瘀血與眩暈的關(guān)系，最早見于元代朱丹溪的脈診記載，謂：“頭眩，……脈澀有死血”。明確提出瘀能致眩的理論，始見于宋代楊士瀛的《仁齋直指方論》：“瘀滯不行，皆能眩暈”。明代虞摶《醫(yī)學(xué)正傳》中亦云：“外有因墜損而眩運者，胸中有死血迷閉心竅而然”，佐證了瘀血致眩一說。后代醫(yī)家把瘀血致眩學(xué)說進一步發(fā)展完善，如清代潘楫《醫(yī)燈續(xù)焰》云“眩暈者，有因死血者……薄則上虛而眩暈生”，認為瘀血同痰濁可阻礙氣血上沖養(yǎng)腦，清竅失養(yǎng)而致眩暈。由此看出，眾多古代醫(yī)家們均把瘀血視為眩暈發(fā)病中的關(guān)鍵病理因素。

1.3 痰瘀致眩。不難發(fā)現(xiàn)，古醫(yī)家們對痰瘀致眩病機的認識還未深入到痰瘀互生互變理論階段，大多研究在痰眩、瘀眩階段，痰瘀互患根源于“津血同源”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》早有所述：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化為血”，闡明了津與血同屬人體陰津，同源水谷精微?！澳N里不散，津液澀滲，著而不去，而積則成矣”，提出津與血生理上相互滋生轉(zhuǎn)化的同時，病理上也可以相互影響。痰可化瘀，瘀可化痰，痰飲即成，阻滯氣機，血流不暢，可化為瘀血；血流不暢或血不循經(jīng)，留于脈外而成瘀血，阻礙津液代謝，聚津成痰成飲[3]。對此，古代醫(yī)家早有論述，如《血證論》云：“血多氣少，氣不勝血則不散，或純是血質(zhì)，或血中裹水，或血積即久。亦能化為痰水?！彼^痰久必夾瘀，瘀久必夾痰?！稓庋摗分杏型瑯用枋? “痰與瘀都是病理產(chǎn)物，痰能化為瘀，瘀能轉(zhuǎn)為痰，痰阻日久可致瘀，血瘀日久可致痰?！笨梢娞禎崤c瘀血可互為因果而互結(jié)。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，近代醫(yī)家們把古代的痰眩、瘀眩明確到痰瘀致眩的新高度，同時與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)相結(jié)合，使中醫(yī)眩暈病理論得到了進一步發(fā)展。楊關(guān)林教授[4]作為”痰瘀學(xué)說”理論的倡導(dǎo)者和實踐者，率先提出以“痰瘀論治血脈病”的觀點。沈紹功[5]教授提出“痰瘀互結(jié)，毒損心絡(luò)”為眩暈的核心病機，進一步豐富了“痰瘀致?！崩碚?。痰飲瘀血是眩暈發(fā)病的重要病理物質(zhì)基礎(chǔ)，痰濁阻滯經(jīng)脈，血流受阻，可致血行瘀滯；瘀血阻滯脈絡(luò)，亦可使氣機不暢，氣不化津，聚津為痰，二者交互為患，出現(xiàn)痰瘀互結(jié)的局面，痰瘀同病，阻遏腦絡(luò)，最終導(dǎo)致眩暈的發(fā)生。

2 痰瘀同治的研究概況

雖然眩暈病的病因及病機自古以來醫(yī)家各有己見，可發(fā)病后出現(xiàn)痰瘀互結(jié)的證候時，一般都主張?zhí)叼鐾巍Ｈ珀P(guān)幼波云：“氣血流暢則津液并行，氣滯則血凝痰結(jié)”這里提出治痰要治血，血活則痰自化的主張。這與國醫(yī)大師沈?qū)毞岢龅摹疤叼鐾础?、“痰瘀同治”理論不謀而合?！疤叼觥弊鳛檠芯垦灢〉闹匾C素，探討“痰瘀同治”的有效性對發(fā)展近現(xiàn)代中醫(yī)疾病病因病機及治法方藥具有深遠影響。隨著越來越多的基礎(chǔ)和臨床實驗不斷推進，對痰瘀同治的相關(guān)研究取得了一定的進展。

2.1 痰瘀同治的實驗研究。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機制研究中發(fā)現(xiàn)[6]，中醫(yī)所講之痰癥與西醫(yī)的血脂代謝紊亂及其最終形成的“粥樣”斑塊有極其相似之處，認為乃“血中之痰濁”。郭姣等[7]研究中同樣發(fā)現(xiàn)血脂異常臨床以痰瘀互結(jié)證多見，治療當(dāng)以除痰化瘀為要。而中醫(yī)所講之“瘀血”則和血液的生理病理改變有密切的關(guān)系。多項實驗研究表明[8]，血管內(nèi)皮細胞損傷、血液流變學(xué)異常、血小板功能異常、紅細胞變形力減弱等通常是瘀血證的病理基礎(chǔ)。故眾多學(xué)者從上述角度研究“痰瘀同治”，以期為臨床治療提供依據(jù)?，F(xiàn)代藥理實驗研究發(fā)現(xiàn)[9-10]，活血化瘀藥及其復(fù)方（加用祛痰化濕藥）一般均能減少血小板表面活性物質(zhì)的釋放，調(diào)節(jié)血液流變性，抑制血小板聚集，保護血管內(nèi)皮功能，改善血液狀態(tài)。朱凌云等[11]運用通脈化濁湯對模型大鼠進行實驗性治療，發(fā)現(xiàn)其可通過降低大鼠血清TC、TG、LDL 水平，升高HDL水平而調(diào)整脂質(zhì)代謝紊亂，減輕血管內(nèi)膜損傷，保護血管內(nèi)皮以收“化痰祛瘀”之功。葉勇等[12]以痰瘀同治為組方原則，用痰瘀通膠囊對小鼠灌胃造成急性毒性試驗，研究結(jié)果顯示此化痰祛瘀方藥能顯著降低模型大鼠的高脂血癥，改善血管內(nèi)皮功能。

2.2 痰瘀同治的臨床研究。痰瘀互結(jié)是眩暈病的主要病理基礎(chǔ)，治療上若單用活血祛瘀法，則痰不能盡化，僅用除痰化濕法，則瘀必留滯，故臨證時要兩者兼顧，方能體現(xiàn)“痰瘀同治”的治則。這在后來中國中醫(yī)研究所的一項科研中，以動脈粥樣硬化、高脂血癥的角度探討痰瘀同治，對活血化瘀、健脾化痰和痰瘀同治三種治法進行比較研究，結(jié)果表明痰瘀同治當(dāng)屬首選[13]。在基礎(chǔ)理論研究成果的基礎(chǔ)上，寧為民教授提出“痰瘀致眩暈”的病機，倡導(dǎo)“痰瘀同治”的治療理念，在臨床眩暈病的診治中效如桴鼓[14]。董桂英教授結(jié)合當(dāng)代人的體質(zhì)特征，從痰瘀入手，擬化濁通脈方治療痰瘀互結(jié)型眩暈取得了很好的療效[15]。何乾超等[16]對49例痰瘀眩暈病患者采用擬血府逐瘀湯聯(lián)合溫膽湯治療進行試驗研究，28天后進行療效及安全性評價，結(jié)果顯示治療組的總有效率明顯高于對照組，且無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，強調(diào)了眩暈常見痰瘀同病，故以痰瘀同治為治則。王成太等[17]以除痰祛瘀為法，采用血府逐瘀湯治療270例眩暈患者，結(jié)果顯示臨床有效率高達97.8%。

3 討論與展望

當(dāng)今社會人們生活環(huán)境、飲食習(xí)慣、社會壓力等與以往明顯不同，痰瘀互結(jié)的發(fā)病越來越多。痰瘀因生理上津血同源，決定了病理上痰瘀互結(jié)的格局。近年來，痰瘀互結(jié)型眩暈越來越受到重視。黃健庭等[18]在眩暈病的中醫(yī)證候要素及證型分布規(guī)律研究中發(fā)現(xiàn)，痰瘀阻滯型眩暈患者發(fā)病率較其他證型明顯升高。李柱[19]等通過對納入臨床路徑的200例眩暈病人進行證型分析，同樣發(fā)現(xiàn)痰瘀阻竅證所占比例多達64.0%，居眩暈證型之首位。綜上所述，古代醫(yī)著已經(jīng)充分論及痰飲瘀血與眩暈病的發(fā)病密切相關(guān)，痰瘀互結(jié)是眩暈病理基礎(chǔ)中的重要環(huán)節(jié)，這為眩暈病的痰瘀同治確立了理論基礎(chǔ)?！疤叼鲋卵！?、“痰瘀同治”的醫(yī)學(xué)理念能夠突出眩暈病的主要矛盾和辨證論治要點，利于臨證時執(zhí)簡御繁，提高臨床療效。

目前關(guān)于眩暈病痰瘀同治的實驗研究和臨床研究取得了較為滿意的結(jié)果，但現(xiàn)有研究對于痰瘀同治患者隨訪情況、病情恢復(fù)情況、長期生存情況等還缺乏詳盡的追蹤報道，不利于全面客觀的評價療效。另外，眩暈病患者存在個體差異、合病并病等的不同，尚缺乏更高質(zhì)量的證據(jù)。今后仍需通過規(guī)范嚴格的多中心、大樣本、隨機、雙盲、對照試驗和臨床研究，對痰瘀致眩的機制與痰瘀同治的療效進行更深層次的探討，尤其是從細胞、分子、基因水平來探究，以獲取更多的科學(xué)證據(jù)與理論支持。結(jié)合中醫(yī)辨證施治的特點，日后還需繼續(xù)多方面挖掘除痰祛瘀之方劑、藥物，為進一步提高痰瘀互結(jié)型眩暈病的臨床療效提供更多有效方法?？傊叼鐾胃深A(yù)眩暈病的發(fā)展前景十分廣闊，相信在國內(nèi)外眾多醫(yī)家學(xué)者的共同努力下，一定會取得更多突破性的成就，持續(xù)推動中醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展。