王雷,王壯,王勇,郭運(yùn)嶺

(秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院,秦皇島 066000)

隨著社會的發(fā)展及人們生活方式的改變,腰椎間盤突出癥(lumber disc herniation, LDH)和頸椎病(cervical spondylosis, CS)的發(fā)病率越來越高,且兩者常同時存在或相繼出現(xiàn),嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量。中醫(yī)學(xué)將LDH與CS歸為“經(jīng)筋病”“痹病”等范疇,認(rèn)為經(jīng)筋在維持頸腰椎靜態(tài)及動態(tài)穩(wěn)定性方面具有重要意義?！端貑枴ゐ粽摗?“宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！薄额惤?jīng)·十二經(jīng)筋結(jié)支別》:“經(jīng)筋連綴百骸,故維絡(luò)周身,各有定位?！鳖i腰周圍的經(jīng)筋具有約束、連綴、維絡(luò)椎體及椎間盤的作用,能通利關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、鉤椎關(guān)節(jié)等關(guān)節(jié),經(jīng)筋通利、陰陽相濟(jì)則能使頸腰部運(yùn)動靈活自如。椎間盤突出、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)錯位、脊柱曲度改變等均可歸為經(jīng)筋約束不利、連綴失強(qiáng),進(jìn)而導(dǎo)致筋急、筋縱等功能失常。“骨正筋柔”是筋骨的正常生理特點(diǎn),“柔筋正骨”“筋骨并重”也成為治療LDH、CS等筋骨疾病的治療原則之一。目前多認(rèn)為經(jīng)筋相當(dāng)于西醫(yī)學(xué)中的肌肉、韌帶、筋膜等軟組織結(jié)構(gòu),現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為兩者均為慢性勞損、退變等導(dǎo)致的脊柱病變刺激或壓迫周圍組織產(chǎn)生的病癥。由于LDH與CS在臟腑經(jīng)絡(luò)、運(yùn)動醫(yī)學(xué)、免疫學(xué)、臨床治療方面具有相似性,有報道提出基于“頸腰同治”“異病同治”理論治療頸椎病、腰椎間盤突出癥[1-2]。筆者在臨床中經(jīng)常見到頸腰同病且迫切要求同時治療的患者,故本研究基于“筋柔骨正、頸腰同治”理論,采用針刺治療LHD患者40例,并與常規(guī)針刺治療40例相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

80例LDH患者均為2018年1月至2019年3月秦皇島市中醫(yī)醫(yī)院針灸科、骨科門診患者,按就診先后順序采用查隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為治療組和對照組,每組40例。治療組中男16例,女24例;年齡最小30歲,最大65歲,平均(49±10)歲;病程最短3個月,最長12個月,平均(4.38±2.17)個月。對照組中男11例,女29例;年齡最小31歲,最大64歲,平均(51±9)歲;病程最短3個月,最長12個月,平均(4.70±2.36)個月。兩組患者性別、年齡及病程比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照中華醫(yī)學(xué)會《臨床診療指南·骨科分冊》[3]中LDH的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),既往有 CS病史;②年齡30～65歲,性別不限;③發(fā)病時間≥3個月;④視覺模擬評分法(visual analogue scale, VAS)[4]評分≥30分;⑤自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①曾行腰椎手術(shù)或達(dá)到手術(shù)指征者;②嚴(yán)重的神經(jīng)根型、脊髓型、椎動脈型CS患者;③合并嚴(yán)重腰椎管狹窄、腰椎滑脫、壓縮性骨折等疾病者;④伴有嚴(yán)重的心、腦、腎、造血系統(tǒng)疾病者;⑤妊娠、哺乳期婦女;⑥近1周內(nèi)接受鎮(zhèn)痛藥物、理療、針灸等系統(tǒng)治療者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)

①符合排除標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入者;②病情加重需采取其他治療方案者;③中途自動退出者。

2 治療方法

2.1 對照組

取腰夾脊(雙)、委中(雙)、環(huán)跳(患側(cè))、陽陵泉(患側(cè))、阿是穴?；颊呷「┡P位,常規(guī)消毒后,采用0.30 mm×40～50 mm毫針直刺,行平補(bǔ)平瀉法,得氣后采用TDP燈照射相關(guān)穴位局部,留針30 min。每日1次,每周治療5次,周末休息,共治療2周。

2.2 治療組

在對照組基礎(chǔ)上,基于“筋柔骨正、頸腰同治”理論,增加項(xiàng)背部腧穴(雙側(cè)風(fēng)池、頸百勞、天柱及阿是穴)進(jìn)行針刺治療。根據(jù)椎旁肌緊張、疼痛的情況,要求項(xiàng)背腰部的腧穴操作手法宜輕柔,其余操作方法及療程同對照組。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 VAS評分

兩組治療前后及隨訪期(治療后 4周)分別采用VAS評分評估患者腰腿疼痛程度。VAS采用 1條長100 mm的直線,0端代表“無痛”,100端代表“最劇烈的疼痛”,讓患者取最能代表其疼痛的位置,醫(yī)生讀出分?jǐn)?shù)。

3.1.2 日本骨科學(xué)會(Japanese Orthopaedic Association, JOA)下腰痛評分[5]

兩組治療前后及隨訪期(治療后 4周)分別采用JOA下腰痛評分評估患者腰部活動功能。JOA下腰痛評分包括主要癥狀、體征、日常生活活動、膀胱功能 4個方面,共14個項(xiàng)目,滿分29分,分?jǐn)?shù)越低表示功能障礙越明顯。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中“修訂綜合療效標(biāo)準(zhǔn)”的尼莫地平法以及《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[7]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)制定。并根據(jù) JOA下腰痛評分改善率進(jìn)行評估。JOA下腰痛評分改善率=[(治療前評分－治療后評分)/治療前評分]×100%。

治愈:腰腿疼痛基本消失,腰部活動功能恢復(fù)正常,直腿抬高70°以上,JOA下腰痛評分改善率≥75%。

顯效:腰腿疼痛明顯減輕,腰部活動功能基本正常,JOA下腰痛評分改善率≥50%且＜75%。

有效:腰腿疼痛減輕,腰部活動功能部分恢復(fù),JOA下腰痛評分改善率≥30%且＜50%。

無效:臨床癥狀及腰部功能未改善,JOA下腰痛評分改善率＜30%。

3.3 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組不同時間點(diǎn)VAS評分比較

由表1可見,兩組治療前VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后及隨訪期VAS評分與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后及隨訪期VAS評分與對照組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組隨訪期VAS評分均有所上升,但治療組隨訪期 VAS評分與同組治療后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);對照組隨訪期VAS評分與同組治療后比較差異則具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組不同時間點(diǎn)VAS評分比較 (±s,分)

表1 兩組不同時間點(diǎn)VAS評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較 1)P＜0.05;與對照組比較 2)P＜0.05;與同組治療后比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 隨訪期治療組 40 60.38±8.43 15.63±5.571)2) 16.13±5.131)2)對照組 40 62.53±8.62 20.38±6.441) 22.25±8.321)3)

3.4.2 兩組不同時間點(diǎn)JOA下腰痛評分比較

由表2可見,兩組治療前JOA下腰痛評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療后及隨訪期 JOA下腰痛評分與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組治療后及隨訪期JOA下腰痛評分與對照組比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療組隨訪期JOA下腰痛評分與同組治療后比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05);對照組隨訪期JOA下腰痛評分與同組治療后比較差異則具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組不同時間點(diǎn)JOA下腰痛評分比較 (±s,分)

表2 兩組不同時間點(diǎn)JOA下腰痛評分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較 1)P＜0.05;與對照組比較 2)P＜0.05;與同組治療后比較3)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 隨訪期治療組 40 17.18±1.68 25.10±1.131)2) 25.00±1.091)2)對照組 40 16.50±1.90 24.10±1.411) 23.20±2.141)3)

3.4.3 兩組治療后及隨訪期臨床療效比較

由表 3可見,治療組治療后及隨訪期總有效率分別為95.0%和92.5%,對照組分別為87.5%和82.5%,兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

表3 兩組治療后及隨訪期臨床療效比較 (例)

4 討論

腰椎間盤突出癥和頸椎病有著密切的聯(lián)系,在生理方面,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明頸椎與腰椎通過棘上韌帶、前縱韌帶、后縱韌帶、豎脊肌等結(jié)構(gòu)相連,脊柱的前屈、后伸、旋轉(zhuǎn)等活動均包含頸椎、腰椎的運(yùn)動。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,足太陽經(jīng)筋“夾脊上項(xiàng)”“結(jié)于枕骨”,可將頸腰聯(lián)系起來。在病因方面,隨著信息網(wǎng)絡(luò)時代的到來,人們的生活及工作方式發(fā)生了巨大變化,引發(fā)CS、LDH等椎間盤退行性疾病的主要病源均為長期久坐、久站及不良姿勢[8-11]。中醫(yī)體質(zhì)學(xué)研究也顯示,陽虛質(zhì)是 CS和LDH的易感體質(zhì)[12]。LDH所致慢性腰腿痛導(dǎo)致脊柱下段的力學(xué)失衡,進(jìn)而引起脊柱整體失衡;CS(脊柱上段的失衡)也可導(dǎo)致腰部肌肉、筋膜等組織的張力失衡。因此,LDH與CS具有一定的相關(guān)性,基于“筋骨并重”“筋柔骨正”理論治療CS、LDH及膝骨關(guān)節(jié)炎等筋骨疾病已逐漸被醫(yī)家認(rèn)同。臨床實(shí)踐中,常有頸腰同病的患者前來就診,故本研究選取既往有CS而此次主要以治療LDH來就診的患者作為病例來源,基于“筋柔骨正、頸腰同治”理論針刺治療LDH。

在治療選穴方面,筆者基于相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)挖掘,認(rèn)為針刺治療 LDH應(yīng)重視局部取穴與遠(yuǎn)端取穴相結(jié)合,腧穴以環(huán)跳、委中、腰夾脊、腎俞、昆侖、承山等為主[13],故本研究對照組采用常規(guī)針刺,選腰夾脊、委中、環(huán)跳、陽陵泉、阿是穴為針刺腧穴。而本研究所納入的患者均有CS病史,但此次就診CS癥狀并不是主癥,且排除嚴(yán)重CS患者,根據(jù)頸型CS的取穴規(guī)律研究[14],治療組在對照組基礎(chǔ)上加用項(xiàng)背部的風(fēng)池、頸百勞、天柱及阿是穴進(jìn)行針刺,且操作手法宜輕柔,以達(dá)到柔筋、舒筋活絡(luò)的目的。

本研究結(jié)果顯示,兩組治療后VAS評分及JOA下腰痛評分與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義,提示兩種治療方法均能改善 LDH患者疼痛及功能障礙;治療組治療后改善VAS評分及JOA下腰痛評分明顯優(yōu)于對照組,提示基于“筋柔骨正、頸腰同治”針刺治療LDH療效顯著、見效快;治療組隨訪期VAS評分及JOA下腰痛評分與同組治療后比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義;而對照組隨訪期VAS評分及JOA下腰痛評分與同組治療后比較差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義,提示治療組療效更持久、復(fù)發(fā)率更低,這與基于“頸腰同治”理論溫針灸治療頸型CS的臨床研究結(jié)論相同[15]。治療組治療后及隨訪期總有效率均高于對照組,但組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義,但治療組隨訪期總體療效較治療后變化較小,對照組總體療效波動較大,同樣說明了治療組療效更持久、穩(wěn)定。綜上所述,與常規(guī)針刺相比,基于“筋柔骨正、頸腰同治”理論針刺治療 LDH療效更顯著,見效更快,且復(fù)發(fā)率更低,值得臨床進(jìn)一步研究。此外,由于本研究樣本量較少,筆者今后將開展大樣本、多中心的相關(guān)研究,為LDH的治療提供新的思路。