李哲,劉益兵,高宇,閆冬

(鄭州市骨科醫(yī)院,鄭州 450052)

膝骨關(guān)節(jié)炎(knee osteoarthritis, KOA)為臨床常見(jiàn)慢性退行性關(guān)節(jié)病變,老年人較為高發(fā)。KOA的治療手段較多,包括膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物、口服非甾體類抗炎藥物、中醫(yī)針灸及外科手術(shù)等[1]。其中膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射藥物、口服非甾體類抗炎藥物均有一定的不良反應(yīng),而外科手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)大且并發(fā)癥多[2]。而中醫(yī)針灸的不良反應(yīng)較少,療效確切,已成為KOA的主要治療手段之一。與傳統(tǒng)針刺相比,焠刺對(duì)機(jī)體代謝、局部組織的影響更為顯著[3],效果優(yōu)于傳統(tǒng)針刺,但目前關(guān)于焠刺療法在KOA中應(yīng)用實(shí)踐較少。鑒于此,本文以常規(guī)針刺作為對(duì)照,分析焠刺治療老年KOA患者103例的療效,結(jié)果如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2013年3月至2018年3月鄭州市骨科醫(yī)院門診206例老年KOA患者入選。依據(jù)就診順序編號(hào)后以查隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組、對(duì)照組,每組103例。兩組一般資料有均衡性(P＞0.05)。詳見(jiàn)表1。本研究獲得鄭州市骨科醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]

①納入前 1個(gè)月反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛;②站位 X線攝片發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)間隙變窄且軟骨下骨發(fā)生硬化;③晨僵時(shí)間在30 min內(nèi);④活動(dòng)時(shí)有骨摩擦感(音);⑤至少2次關(guān)節(jié)液清亮、黏稠,白細(xì)胞＜2000個(gè)/m;⑥年齡≥40歲。同時(shí)符合①②或①③④⑤或①③④⑥即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)[5]

主癥為關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限;次癥為膝關(guān)節(jié)腫脹、痛有定處,且伴腰膝酸軟、遇寒加重。舌質(zhì)暗(紅),苔薄,脈滑或弦細(xì)。中醫(yī)辨證為肝腎不足、痰瘀阻滯型。

表1 兩組一般資料比較

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合 KOA西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)中醫(yī)辨證為肝腎不足、痰瘀阻滯型;②年齡在60歲以下,性別不限;③納入時(shí)處于臨床癥狀發(fā)作期;④不具備手術(shù)治療指征;⑤簽署知情同意相關(guān)文件。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴代謝性骨病、半月板破裂等影響關(guān)節(jié)功能的疾病者;②合并心腦血管疾病及肝、腎、造血系統(tǒng)疾病者;③伴精神疾患者;④納入前3個(gè)月內(nèi)有過(guò)相關(guān)藥物治療史者;⑤哺乳、妊娠期婦女;⑥對(duì)治療藥物過(guò)敏者。

2 治療方案

2.1 治療組

取患側(cè)伏兔、犢鼻、血海、梁丘、足三里、陰陵泉、陽(yáng)陵泉、膝陽(yáng)關(guān)、內(nèi)膝眼穴。患者取仰臥位,應(yīng)用75%乙醇棉球進(jìn)行常規(guī)消毒,將蘇州醫(yī)療用品廠有限公司提供的0.35 mm×40 mm毫針置于乙醇燈上,灼燒至發(fā)白后迅速刺入穴位,深度為15～25 mm,留針30 min,在留針期間不予行針。隔日治療1次,共15次。

2.2 對(duì)照組

取穴同治療組?；颊呷⊙雠P位,75%乙醇棉球常規(guī)消毒后,采用0.35 mm×50～100 mm毫針進(jìn)行針刺,留針期間不行針。隔日治療1次,共15次。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 中醫(yī)癥候評(píng)分

兩組治療前后分別對(duì)各項(xiàng)中醫(yī)癥候進(jìn)行評(píng)分。主癥為關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限,按無(wú)癥狀、輕度、中度、重度分別記0分、2分、4分、6分;次癥為膝關(guān)節(jié)腫脹、痛有定處、腰膝酸軟、遇寒加重,按無(wú)癥狀、輕度、中度、重度分別記0分、1分、2分、3分。

3.1.2 關(guān)節(jié)功能

兩組治療前后分別采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分(LKS評(píng)分)評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)功能。該量表由瑞典學(xué)者Lysholm等研制,Cronbach's α信度系數(shù) 0.68。內(nèi)容包括疼痛、跛行、支撐、腫脹、交鎖、不穩(wěn)定、下蹲、上樓梯8個(gè)條目,總分0～100分。＞84分表示膝關(guān)節(jié)功能正常;66～84分表示膝關(guān)節(jié)功能尚可;＜66分表示有明顯膝關(guān)節(jié)功能障礙。

3.1.3 關(guān)節(jié)腔液炎性細(xì)胞因子

治療前后兩組均予以膝關(guān)節(jié)腔液檢查?；颊呷⊙雠P位,75%乙醇棉球常規(guī)消毒局部,以 2%利多卡因進(jìn)行局麻,自髕骨上方、股四頭肌肌腱外側(cè)將注射器刺入到關(guān)節(jié)腔內(nèi),抽取約2 mL的關(guān)節(jié)液,采用ELISA法測(cè)定白細(xì)胞介素1(IL-1)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)水平。檢測(cè)試劑盒由北京中杉生物技術(shù)公司提供。

3.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[4]

臨床控制:臨床癥狀消失,關(guān)節(jié)功能活動(dòng)正常。

顯效:臨床癥狀基本消失,關(guān)節(jié)功能基本正常,能正常工作與活動(dòng)。

好轉(zhuǎn):關(guān)節(jié)疼痛基本消失,關(guān)節(jié)屈伸基本正常,日常生活基本正常,但工作受到一定影響。

無(wú)效:未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)。

總有效率=[(臨床控制＋顯效＋好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用 SPSS23.0軟件對(duì)所獲取的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,比較采用卡方檢驗(yàn);等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表2可見(jiàn),治療組總有效率高于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組治療前后中醫(yī)癥候評(píng)分比較

由表 3可見(jiàn),治療前兩組中醫(yī)癥候評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后兩組中醫(yī)癥候評(píng)分均低于治療前,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),且治療組治療后中醫(yī)癥候評(píng)分低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥候評(píng)分比較 (±s,分)

表3 兩組治療前后中醫(yī)癥候評(píng)分比較 (±s,分)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 103 13.06±2.25 2.72±0.481)2)對(duì)照組 103 12.85±2.09 3.18±0.721)

3.4.3 兩組治療前后LKS評(píng)分分布比較

由表4可見(jiàn),治療前兩組LKS評(píng)分分布比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組治療前后LKS評(píng)分分布比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),且治療組治療后LKS評(píng)分高于對(duì)照組(P＜0.05)。

表4 兩組治療前后LKS評(píng)分分布比較 [例(%)]

3.4.4 兩組治療前后各項(xiàng)關(guān)節(jié)腔液炎性細(xì)胞因子水平比較

由表5可見(jiàn),治療前兩組關(guān)節(jié)腔液IL-1、IL-6、TNF-α水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。治療后兩組 IL-1、IL-6、TNF-α均下降(P＜0.05),且治療組治療后 IL-1、IL-6、TNF-α水平低于對(duì)照組(P＜0.05)。

表5 兩組治療前后各項(xiàng)關(guān)節(jié)腔液炎性細(xì)胞因子水平比較 (±s,ng/dL)

表5 兩組治療前后各項(xiàng)關(guān)節(jié)腔液炎性細(xì)胞因子水平比較 (±s,ng/dL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對(duì)照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 時(shí)間 IL-1images/BZ_131_1588_2304_1663_2352.png TNF-α治療組 103 治療前 11.55±1.65 18.62±2.49 17.24±2.22治療后 3.71±0.921)2) 10.30±1.681)2) 5.11±1.021)2)對(duì)照組 103 治療前 11.76±1.71 18.91±2.71 16.89±2.17治療后 6.14±1.291) 14.22±2.011) 8.98±2.201)

4 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎屬中醫(yī)學(xué)“痹證”范疇,病機(jī)為肝腎虧虛,氣血不足,致使筋脈失養(yǎng)或慢性勞損,受風(fēng)寒濕邪內(nèi)侵致氣血瘀滯,經(jīng)絡(luò)氣血痹阻,誘發(fā)疼痛,屬本虛標(biāo)實(shí)之證,肝腎虧虛為本,氣血瘀滯為標(biāo)[6-8]。膝關(guān)節(jié)為人體重要運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié),其功能狀態(tài)對(duì)患者生活與工作有密切關(guān)聯(lián)。本研究針對(duì)患者肝腎不足、痰瘀阻滯的病機(jī),重點(diǎn)選用局部腧穴進(jìn)行治療,其中血海能活血祛瘀;梁丘為足陽(yáng)明胃經(jīng)郄穴,可通經(jīng)利節(jié)、通經(jīng)止痛;陰陵泉屬足太陰脾經(jīng),能健脾滲濕、通利三焦;陽(yáng)陵泉為八會(huì)穴之筋會(huì),具有強(qiáng)健筋骨、祛濕止痛的作用;膝陽(yáng)關(guān)屬足少陽(yáng)膽經(jīng),可清熱祛濕;足三里為足陽(yáng)明胃經(jīng)的主要穴位之一,能固本培元、燥化脾濕;內(nèi)膝眼屬經(jīng)外奇穴下肢部穴,可疏通關(guān)節(jié)氣血;犢鼻穴屬足陽(yáng)明胃經(jīng),能通經(jīng)活絡(luò)、疏風(fēng)散寒、理氣消腫止痛;伏兔穴屬足陽(yáng)明胃經(jīng),可溫經(jīng)行氣,與陽(yáng)陵泉、足三里配伍有溫經(jīng)散寒的功效;阿是穴為臟腑組織與經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的重要連接點(diǎn),能溝通上下內(nèi)外,輸布?xì)庋獱I(yíng)養(yǎng),是治病的最佳刺激點(diǎn)[9]。選取以上穴位進(jìn)行針刺,可有效排出患者體內(nèi)濕邪,并活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò),從而緩解患者膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)?，F(xiàn)代研究[10-11]證實(shí),針刺治療可改善關(guān)節(jié)局部血液循環(huán),放松局部肌肉,并通過(guò)抑制內(nèi)啡肽的分泌來(lái)減輕疼痛。

相關(guān)研究[12-13]表明,焠刺機(jī)體病灶或陽(yáng)性反應(yīng)點(diǎn)可有效消除組織水腫、充血、攣縮,促進(jìn)血液循環(huán),改善機(jī)體代謝。此外,將毫針置于乙醇燈上加熱,最高溫度可達(dá) 800℃,針尖攜帶該溫度刺入穴位,可促使病變組織變性壞死,并促發(fā)健康組織再生[14]?！暗诙?yōu)勢(shì)灶”理論認(rèn)為,疼痛發(fā)生時(shí),中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)會(huì)形成一個(gè)興奮灶,且興奮強(qiáng)度更高的病灶會(huì)抑制興奮性低的病灶[15]。焠刺的高溫刺激可在中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)形成另一個(gè)興奮灶,且興奮性高于患者的原始疼痛病灶,使疼痛病灶的興奮性受到抑制,最終達(dá)到更理想的治療效果。本研究結(jié)果顯示,治療組經(jīng)焠刺治療后總有效率達(dá) 94.2%,明顯高于對(duì)照組的 85.4%,且治療組治療后的中醫(yī)癥候評(píng)分及LKS評(píng)分分布改善情況均較對(duì)照組優(yōu),提示焠刺治療老年KOA療效較好,其可有效緩解患者疼痛及腫脹癥狀,促進(jìn)關(guān)節(jié)功能改善。

此外,局部炎性反應(yīng)也是 KOA患者疼痛的另一個(gè)重要原因,病變關(guān)節(jié)的軟骨細(xì)胞可激活炎性介質(zhì),分泌IL-1、IL-6、TNF-α等炎性細(xì)胞因子[16-17]。有效抑制炎性細(xì)胞因子的過(guò)度表達(dá)對(duì)延緩KOA患者病情有積極臨床意義。本次治療組治療后的膝關(guān)節(jié)腔液中 IL-1、IL-6及 TNF-α水平下降幅度均較對(duì)照組大,提示焠刺更有利于消除炎性細(xì)胞因子。筆者認(rèn)為,焠刺的高溫刺激可促使病變組織壞死,灼傷膝關(guān)節(jié)腔液中炎性細(xì)胞因子,改善局部微環(huán)境[18]。綜合以上,筆者認(rèn)為毫針焠刺治療 KOA的機(jī)制可能為調(diào)整人體痛感系統(tǒng);改善局部新陳代謝和血液循環(huán);灼傷病變組織以改善局部微環(huán)境,消除炎性物質(zhì)。