楊麗潔,陳穎,陳雅潔

(1.成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院,成都 610000;2.成都市婦女兒童中心醫(yī)院,成都 610000)

黃體功能不全(luteal phase defect, LPD)是指卵巢排卵后形成的黃體內(nèi)分泌功能不足,以致孕激素分泌不足,使子宮內(nèi)膜分泌轉(zhuǎn)化不足,出現(xiàn)排卵性功血,且不利于受精卵的著床,可導致不孕或習慣性流產(chǎn)[1-3]。其臨床表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短、月經(jīng)頻發(fā)、不孕或流產(chǎn)等[4-5]。筆者采用針灸治療LPD患者30例,并與常規(guī)藥物治療30例相比較,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

60例LPD患者均為2015年1月至2017年6月于成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院治未病中心門診患者,按就診先后順序采用查隨機數(shù)字表法將患者隨機分為治療組和對照組,每組30例。對照組治療期間脫落3例(因欲行輔助生殖術(shù)而使用激素),最終納入統(tǒng)計共57例。兩組患者年齡及自然流產(chǎn)史分布比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

參照《婦產(chǎn)科學》[6]、《不孕不育》[7]及《婦科學新理論與新技術(shù)》[8]制定。①臨床表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)(月經(jīng)周期縮短、黃體早期少量陰道出血、經(jīng)前期出血、月經(jīng)量過多、經(jīng)期延長、經(jīng)后淋漓不凈等)、不孕(無其他原因可解釋)、早期流產(chǎn)或早期反復流產(chǎn)、死胎史等;②基礎(chǔ)體溫(basal body temperature, BBT)連續(xù)3個月經(jīng)周期以上呈現(xiàn)黃體期體溫移行期(由低溫至高溫期時間)≥3 d(梯形緩慢上升),高低溫差＜0.3℃,高溫相持續(xù)時間縮短(≤11 d),高溫相不穩(wěn)定,波動＞0.2℃,或高溫相時間延長而不穩(wěn)定≥14 d;③黃體中期(即排卵后 BBT高溫相第 7～8天)血清孕酮＜10 ng/mL(或＜31.8 nmol/L);④B超示排卵前優(yōu)勢卵泡直徑＜18 mm;⑤診斷性刮宮,下一次月經(jīng)預(yù)期來潮前1～2 d對子宮前后壁內(nèi)膜進行組織學檢查,顯示分泌期子宮內(nèi)膜,部分腺體分泌欠佳或反應(yīng)不良。符合以上5項中4項即可診斷。

1.3 納入標準

①符合上述診斷標準;②年齡為 20～40歲;③治療前至少3個月內(nèi)未接受過與本研究類似的干預(yù)措施;④自愿參加本研究,并簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①合并有心、肺、肝、腎、造血系統(tǒng)相關(guān)嚴重疾病或嚴重消耗性疾病、精神病患者;②絕經(jīng)、閉經(jīng)或妊娠期、哺乳期患者;③過敏體質(zhì)或?qū)Ρ狙芯窟x用藥物過敏者;④凝血功能異常者。

2 治療方法

2.1 治療組

取神庭、神闕、關(guān)元、氣穴、列缺、公孫、太溪、足三里、太沖穴?；颊呷⊙雠P位,局部皮膚常規(guī)消毒后,采用0.25 mm×25～40 mm毫針進行針刺,得氣后行平補平瀉法,留針30 min。此外,卵泡期取太溪穴行溫和灸,黃體期取神闕、關(guān)元、足三里、太溪行溫和灸,要求艾條距患者皮膚2～3 cm行溫和持久的補法。隔日治療1次,連續(xù)治療3個月經(jīng)周期,并隨訪3個月經(jīng)周期。備孕當月排卵后第 7天停止針灸治療,于排卵后第12～14天測定血清中人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)值,如＞5 μg/L,則停止治療。

2.2 對照組

于月經(jīng)來潮第 5天起服用阿司匹林腸溶片(上海信誼百路達藥業(yè)有限公司,國藥準字 H31022475),每日2次,每次25 mg,服用至排卵后14 d。同時于排卵后第 2天開始服用黃體酮膠丸(浙江愛生藥業(yè)有限公司,國藥準字H20031099),每次100 mg,每日2次,連續(xù)服用12 d。連續(xù)治療3個月經(jīng)周期,并隨訪3個月經(jīng)周期。

3 治療效果

3.1 觀察指標

3.1.1 卵泡發(fā)育情況

兩組治療前后分別在月經(jīng)周期第 12～18天用 B超監(jiān)測卵泡排卵情況及排卵優(yōu)勢卵泡大小和形態(tài)。在B超監(jiān)測下,小卵泡排卵是指優(yōu)勢卵泡尚未發(fā)育成熟(平均直徑＜18 mm)就過早發(fā)生排卵的一種異常排卵表現(xiàn)[9];正常排卵是指每月有≥1個、直徑≥18 mm且能順利排出的成熟卵泡[10];無排卵是指無優(yōu)勢卵泡或卵泡排出。

3.1.2 子宮內(nèi)膜厚度

兩組治療前后分別于黃體中期(BBT上升第 7～8天)經(jīng)陰道 B超監(jiān)測子宮內(nèi)膜厚度,記錄雙層內(nèi)膜厚度。

3.1.3 血清孕酮值

兩組治療前后分別于黃體中期空腹抽取前臂靜脈血測定血清孕酮值。

3.1.4 BBT

兩組患者每日早晨醒后(最好在同一時間段),不起床,用口表測量體溫,并記錄在BBT表上。

3.1.5 臨床妊娠率

統(tǒng)計治療及隨訪階段臨床妊娠的例數(shù)。

3.2 療效標準

參照《實用婦產(chǎn)科診療規(guī)范》[11]中相關(guān)內(nèi)容制定。

治愈:治療 3個月內(nèi)獲得妊娠且隨訪妊娠維持超過上次流產(chǎn)月份,B超提示胚胎發(fā)育正?；蛉焉镏磷阍隆?/p>

有效:治療3個月內(nèi)未獲妊娠,但黃體中期孕酮水平連續(xù)3個月正常(＞10 ng/mL)。黃體期BBT上升幅度＞0.3℃,高溫相維持時間＞12 d。

無效:治療3個月內(nèi)黃體期高溫相維持時間＜12 d或BBT上升＜0.3℃,妊娠后陰道出血不止、流產(chǎn)或陰道無出血但B超提示胚胎停止發(fā)育或發(fā)育異常。

3.3 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS24.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示,比較采用t檢驗;計數(shù)資料比較采用卡方檢驗;等級資料比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

3.4 治療結(jié)果

兩組治療期間均有6例順利受孕,故取其受孕前1個月經(jīng)周期的相關(guān)指標納入統(tǒng)計分析。

3.4.1 兩組臨床療效比較

由表2可見,治療組總有效率為90.0%,對照組為88.9%,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表2 兩組臨床療效比較 (例)

3.4.2 兩組臨床妊娠率比較

由表3可見,治療組臨床妊娠率為53.3%,對照組為44.4%,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

3.4.3 兩組治療前后優(yōu)勢卵泡大小比較

兩組均有因未按時或未行B超監(jiān)測卵泡發(fā)育情況的患者,最終治療組有26例納入統(tǒng)計,對照組有22例納入統(tǒng)計。由表4可見,兩組治療前優(yōu)勢卵泡大小比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后優(yōu)勢卵泡大小與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后優(yōu)勢卵泡大小與對照組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

表3 兩組臨床妊娠率比較 (例)

表4 兩組治療前后優(yōu)勢卵泡大小比較 (±s,cm)

表4 兩組治療前后優(yōu)勢卵泡大小比較 (±s,cm)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05;與對照組比較2)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 26 1.72±0.15 1.86±0.071)2)對照組 22 1.74±0.12 1.80±0.141)

3.4.4 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較

由表 5可見,兩組治療前子宮內(nèi)膜厚度比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后子宮內(nèi)膜厚度與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后子宮內(nèi)膜厚度及治療前后子宮內(nèi)膜厚度差值與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表5 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較 (±s,cm)

表5 兩組治療前后子宮內(nèi)膜厚度比較 (±s,cm)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后 治療前后差值治療組 30 0.81±0.16 0.97±0.091) 0.16±0.17對照組 27 0.86±0.11 1.00±0.121) 0.13±0.16

3.4.5 兩組治療前后血清孕酮測定值比較

去除兩組治療期間順利受孕共12例患者,最終共45例患者納入統(tǒng)計。由表6可見,兩組治療前血清孕酮測定值比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后血清孕酮測定值與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后血清孕酮測定值與對照組比較差異則無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表6 兩組治療前后血清孕酮測定值比較 (±s,ng/mL)

表6 兩組治療前后血清孕酮測定值比較 (±s,ng/mL)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 治療前 治療后治療組 24 7.74±1.52 9.87±1.111)對照組 21 7.77±1.06 10.41±1.631)

3.4.6 兩組治療前后BBT類型比較

由表7可見,兩組治療前BBT類型比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組治療后BBT類型與同組治療前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療組治療后BBT類型與對照組比較差異則無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

表7 兩組治療前后BBT類型比較 (例)

4 討論

黃體功能不全發(fā)生的機理之一為卵泡生長障礙,顆粒細胞分泌雌激素水平低,不能誘導正常LH峰出現(xiàn),從而導致形成的黃體功能異常[12-13]。黃體發(fā)育不良或黃體期縮短,可造成孕酮分泌不足,最終引發(fā)子宮內(nèi)膜發(fā)育停滯[14]。卵泡發(fā)育障礙及子宮內(nèi)膜發(fā)育障礙是造成黃體功能不全性不孕的兩大重要誘因。目前西醫(yī)治療 LPD的常用方法為黃體功能補充或刺激療法[15],臨床上常采用孕酮治療,于黃體期進行給藥,以及時改善患者黃體功能不足[16],但此法無促進卵泡發(fā)育作用。在促進子宮內(nèi)膜發(fā)育環(huán)節(jié)中,近年來有學者利用低劑量阿司匹林,可以輕微改善子宮內(nèi)膜厚度和隨后的妊娠率[17]。但有學者認為,該治療仍然充滿挑戰(zhàn)[18]。如何促進卵泡發(fā)育,增強子宮內(nèi)膜容受性,成為改善LPD患者妊娠結(jié)局的重要環(huán)節(jié),是生殖界研究的熱點,也是中醫(yī)藥治療的切入點。

有研究表明,針灸可激發(fā)機體神經(jīng)-內(nèi)分泌系統(tǒng)活動,調(diào)整下丘腦-垂體-卵巢軸[19],促進卵泡發(fā)育成熟,提高卵母細胞數(shù)量,改善排卵功能[20]。同時,有研究還發(fā)現(xiàn),針灸具有明顯調(diào)節(jié)性激素的作用,可升高雌二醇與孕酮[21-23]。這為針灸在生殖調(diào)控領(lǐng)域中的運用奠定了基礎(chǔ)。從中醫(yī)學理論來看,女性卵泡發(fā)育和子宮內(nèi)膜增長是密不可分的,與“腎氣-天癸-沖任-胞宮軸”生殖軸的功能密切相關(guān),而該調(diào)節(jié)模式與現(xiàn)代醫(yī)學“下丘腦-垂體-卵巢-子宮生殖軸”調(diào)節(jié)系統(tǒng)功能極為相似[24]。本研究采用的針灸療法以補腎種子為先,通調(diào)沖任經(jīng)氣為本,意在調(diào)節(jié)“腎氣-天癸-沖任-胞宮”生殖軸功能。其中關(guān)元、氣穴、太溪能補益腎氣,促天癸滋生;足三里可健脾益氣,促使后天之谷養(yǎng)先天之精;神闕能脾腎雙補;八脈交會穴之列缺和公孫可通調(diào)沖任兩脈,促進氣、血、津、精傳輸胞宮;神庭能調(diào)神明,以助腎精滋養(yǎng)。

本研究結(jié)果顯示,兩組均能改善優(yōu)勢卵泡大小、子宮內(nèi)膜厚度、血清孕酮測定值及BBT類型,且治療組改善優(yōu)勢卵泡大小明顯優(yōu)于對照組,提示針灸治療 LPD療效確切。筆者將在后期研究中增加樣本量,為針灸療法在LPD的臨床應(yīng)用提供更詳盡的數(shù)據(jù)。