劉淑君,張占波,蘇麗梅,郝斌彬,劉宇明

(1.唐山市中醫(yī)醫(yī)院,唐山 063000;2.華北理工大學(xué)附屬醫(yī)院,唐山 063000)

不孕癥為婦產(chǎn)科常見(jiàn)疾患,可對(duì)患者生殖健康與家庭穩(wěn)定造成嚴(yán)重影響,有資料報(bào)道,我國(guó)育齡期女性不孕癥的發(fā)生率約 10%,且有逐年增高趨勢(shì),防治形勢(shì)嚴(yán)峻[1-3]。西醫(yī)治療不孕癥常采取促排卵、抗凝等,但臨床研究發(fā)現(xiàn),單純應(yīng)用西醫(yī)治療具有一定不良反應(yīng),易產(chǎn)生藥物抵抗,且患者預(yù)后妊娠率較低[4-5]。中醫(yī)治療婦科疾病具有豐富理論基礎(chǔ)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎虛血瘀為引發(fā)女性不孕主要病機(jī),腎虛為本,血瘀為標(biāo),腎虛血瘀可引起排卵障礙及著床困難,進(jìn)而造成妊娠失敗,治療時(shí)應(yīng)遵循補(bǔ)腎祛瘀活血的原則[6]。補(bǔ)腎祛瘀湯為自擬方劑,可起到補(bǔ)腎填精、活血祛瘀等功效。針灸可平衡陰陽(yáng),調(diào)節(jié)臟腑功能,疏通氣血,為胚胎著床提供有利條件[7-8]。此外,有關(guān)研究指出,血液高凝狀態(tài)與不孕癥發(fā)生進(jìn)展具有密切關(guān)系,檢測(cè)其有關(guān)指標(biāo)水平對(duì)判定疾病治療效果具有一定參考價(jià)值[9]。本研究選取90例腎虛血瘀型不孕癥患者,采取隨機(jī)對(duì)照研究,旨在分析溫針灸配合補(bǔ)腎祛瘀湯對(duì)患者預(yù)后妊娠及外周血血小板聚集率(PAg T)、D-二聚體(D-D)水平的影響。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2015年11月至2018年11月唐山市中醫(yī)醫(yī)院腎虛血瘀型不孕癥患者90例,以簡(jiǎn)單隨機(jī)化法分組,按就診順序排序1～90號(hào),1～30號(hào)者為觀察組,31～60號(hào)者為對(duì)照A組,61～90號(hào)者為對(duì)照B組。3組一般資料(年齡、體質(zhì)量、不孕年限、不孕類(lèi)型、不孕因素)均衡可比(P＞0.05),見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[10]中不孕癥有關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),女性無(wú)避孕正常性生活≥12個(gè)月未妊娠。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)

參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]及《中醫(yī)婦科學(xué)》[12]判定為腎虛血瘀證。主癥①痛經(jīng)抑或經(jīng)色黑存在血塊;②腰膝酸軟。次癥①神疲乏力;②頭暈耳鳴;③性欲減退;④失眠或健忘;⑤下腹刺痛;⑥夜尿頻多;⑦脫發(fā)或齒松。舌質(zhì)紫暗或淡暗或存在瘀斑、瘀點(diǎn);少苔或苔薄白;脈沉弦或沉細(xì)或澀。具備2項(xiàng)主癥、2項(xiàng)次癥并結(jié)合舌脈即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述不孕癥西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)“腎虛血瘀證”辨證標(biāo)準(zhǔn);②男方性功能及精液檢查正常;③至少存在一側(cè)輸卵管暢通;④有妊娠意愿;⑤子宮形態(tài)正常;⑥知曉本研究治療方案,簽訂知情同意書(shū)。

表1 3組一般資料比較

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①生殖系統(tǒng)出現(xiàn)器質(zhì)性病變者;②合并精神、認(rèn)知功能障礙者;③合并腎、心、肝、肺等臟器功能?chē)?yán)重障礙者;④合并結(jié)核病、艾滋病、梅毒等傳染病者;⑤近期使用促排卵藥物治療者;⑥合并卵巢功能早衰或卵巢不敏感綜合征者;⑦對(duì)研究應(yīng)用藥物或針灸過(guò)敏者。

2 治療方法

2.1 對(duì)照A組

采取常規(guī)西醫(yī)治療。月經(jīng)周期第5天起給予阿司匹林(上海信誼百路達(dá)藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31022475)口服,每次50 mg,每日1次,持續(xù)應(yīng)用15 d;同時(shí)給予克羅米芬(上海衡山藥業(yè)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字H31021107)口服,每次50 mg,每日1次,連續(xù)應(yīng)用5 d。

2.2 對(duì)照B組

在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采取補(bǔ)腎祛瘀湯治療。組方為山藥15 g,熟地黃25 g,枸杞子15 g,山萸肉10 g,菟絲子15 g,巴戟天10 g,淫羊藿10 g,紫河車(chē)15 g,雞血藤20 g,丹參15 g,續(xù)斷10 g,每日1劑,水煎,取汁300 mL,分早晚2次溫服,月經(jīng)第5天開(kāi)始用藥,排卵日后10 d停止用藥。

2.3 觀察組

在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上采取溫針灸配合補(bǔ)腎祛瘀湯治療。補(bǔ)腎祛瘀湯治療方法及藥物劑量同對(duì)照B組。在月經(jīng)前10 d起開(kāi)始溫針灸治療,每日針灸1次,連續(xù)治療到月經(jīng)前1 d,在月經(jīng)期不實(shí)施治療。取天樞、中脘、關(guān)元、中極、氣海、血海、子宮、太沖、三陰交、足三里?；颊呷⊙雠P位,顯露針刺部位,常規(guī)消毒針刺部位,使用0.30 mm×40 mm一次性針灸針,在直刺進(jìn)針后采取提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法,針刺得氣后,選取足三里、子宮實(shí)施溫針灸,將艾條(一炷為2 cm)插在針柄上,點(diǎn)燃艾條施灸,每個(gè)穴位灸 3壯;在艾條燃盡后將針取出;其他穴位留針0.5 h。

3組均持續(xù)治療3個(gè)月。

3 治療效果

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 血清性激素指標(biāo)

于治療前后抽取患者5 mL清晨空腹肘靜脈血樣,取3 mL以離心機(jī)分離10 min,轉(zhuǎn)速5000 r/min,取血清,使用化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清雌二醇(E2)、促卵泡激素(FSH)、黃體生成素(LH)水平,試劑盒由上海心語(yǔ)生物科技有限公司提供;將另2 mL血樣離心處理,取血漿,以血小板功能分析儀(美國(guó) Chrono-log公司,MODEL 700)測(cè)定血漿 PAg T水平,全自動(dòng)凝血儀(Sysmex,CA-1500)檢測(cè)血漿 D-D水平,相關(guān)操作均嚴(yán)格按儀器與試劑盒說(shuō)明書(shū)由醫(yī)院專(zhuān)門(mén)檢測(cè)人員完成。

3.1.2 子宮內(nèi)膜厚度、卵泡直徑

于治療前后采用超聲儀(日本東芝,Toshiba Sonolayer SSA-220A)測(cè)定子宮內(nèi)膜厚度、卵泡直徑。

3.1.3 子宮內(nèi)膜血流參數(shù)

于治療前后采用超聲儀(日本東芝,Toshiba Sonolayer SSA-220A)測(cè)定阻力指數(shù)(RI)、搏動(dòng)指數(shù)(PI)水平。

3.1.4 排卵率、妊娠率

治療后隨訪6個(gè)月,統(tǒng)計(jì)3組排卵率、妊娠率。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS22.0分析數(shù)據(jù),計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,比較采用t檢驗(yàn),多組間比較采用單因素方差分析,多重比較采用LSD-t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[例(%)]表示,比較采用卡方檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

3.3 治療結(jié)果

3.3.1 3組治療前后子宮內(nèi)膜厚度、卵泡直徑比較

3組治療前子宮內(nèi)膜厚度、卵泡直徑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后子宮內(nèi)膜厚度、卵泡直徑較治療前增高(P＜0.05),且觀察組高于對(duì)照 A組、對(duì)照B組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 3組治療前后子宮內(nèi)膜厚度、卵泡直徑比較 (±s,mm)

表2 3組治療前后子宮內(nèi)膜厚度、卵泡直徑比較 (±s,mm)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) 子宮內(nèi)膜厚度 卵泡直徑治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 6.23±0.91 9.85±1.271) 12.57±2.62 19.48±2.401)對(duì)照A組 30 6.42±0.74 7.29±0.931) 11.94±2.14 16.36±2.671)對(duì)照B組 30 6.30±0.86 8.14±1.121) 12.25±2.79 17.85±2.281)F - 0.393 40.995 0.465 11.798 P - 0.676 ＜0.001 0.630 ＜0.001

3.3.2 3組治療前后性激素指標(biāo)水平比較

3組治療前血清E2、FSH、LH水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后血清E2水平較治療前增高(P＜0.05),且觀察組高于對(duì)照A組、對(duì)照B組;血清FSH、LH水平較治療前降低(P＜0.05),且觀察組低于對(duì)照A組、對(duì)照B組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 3組治療前后性激素指標(biāo)水平比較 (±s)

表3 3組治療前后性激素指標(biāo)水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) E2(ng/L) FSH(U/L) LH(U/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 86.96±15.60 202.47±31.291) 5.42±1.13 4.29±0.531) 13.47±2.36 8.95±1.671)對(duì)照 A 組 30 87.42±14.71 149.36±26.321) 5.61±1.04 5.08±0.701) 12.69±2.72 10.87±1.841)對(duì)照 B 組 30 88.15±16.09 167.68±29.071) 5.53±1.21 4.86±0.621) 13.05±2.14 10.26±1.701)F - 0.045 26.024 0.214 12.950 0.782 9.556 P - 0.956 ＜0.001 0.808 ＜0.001 0.461 ＜0.001

3.3.3 3組治療前后子宮內(nèi)膜血流參數(shù)水平比較

3組治療前RI、PI水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后RI、PI水平較治療前降低(P＜0.05),且觀察組低于對(duì)照A組、對(duì)照B組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 3組治療前后子宮內(nèi)膜血流參數(shù)水平比較 (±s)

表4 3組治療前后子宮內(nèi)膜血流參數(shù)水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) RI PI治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 0.69±0.34 0.42±0.111) 2.15±0.64 1.49±0.421)對(duì)照A組 30 0.77±0.28 0.63±0.191) 2.28±0.76 1.93±0.571)對(duì)照B組 30 0.72±0.30 0.58±0.151) 2.23±0.70 1.85±0.511)F - 0.518 15.318 0.262 6.493 P - 0.598 ＜0.001 0.770 0.002

3.3.4 3組治療前后血漿PAg T、D-D水平比較

3組治療前血漿PAg T、D-D水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。3組治療后血漿PAg T、D-D水平較治療前降低(P＜0.05),且觀察組低于對(duì)照A組、對(duì)照B組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 3組治療前后血漿PAg T、D-D水平比較 (±s)

表5 3組治療前后血漿PAg T、D-D水平比較 (±s)

注:與同組治療前比較1)P＜0.05

組別 例數(shù) PAg T(%) D-D(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 30 69.95±5.97 39.28±3.691) 0.53±0.19 0.26±0.141)對(duì)照A組 30 71.02±5.36 48.75±4.481) 0.60±0.14 0.39±0.121)對(duì)照B組 30 70.67±4.89 47.19±4.131) 0.57±0.17 0.36±0.151)F - 0.303 45.725 1.312 7.381 P - 0.739 ＜0.001 0.275 0.001

3.3.5 3組隨訪6個(gè)月排卵率、妊娠率比較

治療后隨訪6個(gè)月,無(wú)病例脫落。觀察組排卵率及妊娠率均高于對(duì)照 A組,且妊娠率高于對(duì)照 B組(P＜0.05)。詳見(jiàn)表6。

表6 3組隨訪6個(gè)月排卵率、妊娠率比較 [例(%)]

4 討論

不孕癥為一種被全世界關(guān)注的重要生殖健康問(wèn)題,西醫(yī)治療該病主要采取促排卵、抗凝等,克羅米芬屬臨床常用促排卵藥物,能競(jìng)爭(zhēng)性與下丘腦雌激素受體相結(jié)合,阻止雌激素負(fù)反饋?zhàn)饔?調(diào)節(jié)體內(nèi) E2、FSH、LH等性激素表達(dá),刺激卵泡生長(zhǎng)發(fā)育,促進(jìn)排卵;阿司匹林為抗血小板聚集藥之一,可調(diào)節(jié)體內(nèi)血栓素與前列環(huán)素濃度,提升卵巢反應(yīng)性,提高子宮與卵巢血流速度,增加子宮內(nèi)膜厚度,進(jìn)而為排卵及孕囊種植提供有利環(huán)境[13]。但臨床實(shí)踐顯示,單純應(yīng)用克羅米芬聯(lián)合阿司匹林治療患者預(yù)后妊娠率仍較低,且存在一定不良反應(yīng)。探尋一種更為有效的治療方案一直為臨床關(guān)注重點(diǎn)。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腎虛血瘀為女性不孕主要病機(jī),其中腎虛為病機(jī)本質(zhì),血瘀為繼發(fā)病機(jī)。腎藏精,為先天之本,主生殖,腎精不足胞宮無(wú)法攝精成孕;腎氣不足可導(dǎo)致血行瘀滯;腎陰虧損,虛熱內(nèi)生,血稠凝滯成瘀;腎陽(yáng)虛虧,無(wú)法溫煦血脈,寒凝成瘀;或因手術(shù)等外部操作,留瘀,瘀血可阻滯胞宮及胞脈,致使胎元難結(jié);且瘀血又能作為致病因素,使化精乏源,加劇腎虛,引發(fā)不孕[14-15]。故治療腎虛血瘀型不孕癥應(yīng)遵循補(bǔ)腎祛瘀活血的基本法則。本研究應(yīng)用補(bǔ)腎祛瘀湯處方中熟地黃可滋陰補(bǔ)腎、養(yǎng)血補(bǔ)血、益精填髓,丹參能祛瘀活血,共為君藥;雞血藤可養(yǎng)血活血、調(diào)經(jīng)通絡(luò),巴戟天、淫羊藿可補(bǔ)腎助陽(yáng),共為臣藥;山萸肉可補(bǔ)益肝腎,山藥益腎健脾,菟絲子和枸杞子能益腎陰、補(bǔ)腎陽(yáng),紫河車(chē)能益氣補(bǔ)精血,續(xù)斷可補(bǔ)腎潤(rùn)燥、調(diào)理血脈,共為佐藥。諸藥聯(lián)合可共奏補(bǔ)腎填精、祛瘀活血之效,癥藥相符?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明,熟地黃起到雌激素樣作用,并促進(jìn)子宮增重;丹參中所含丹參酮具有雌激素活性,且能起到促纖溶、抗凝血、改善血流流變學(xué)情況的作用;巴戟天可促進(jìn)子宮及卵巢增重,加強(qiáng)卵巢對(duì)體內(nèi)促黃體激素反應(yīng),加速排卵黃體形成;枸杞子、淫羊藿、紫河車(chē)、續(xù)斷等亦具有雌激素樣作用,進(jìn)而改善體內(nèi)性激素表達(dá),改善子宮容受性,促進(jìn)排卵與妊娠[16]。

針灸在生殖疾病中得到廣泛應(yīng)用,有研究指出,針灸可促進(jìn)排卵、加速卵巢功能恢復(fù)[17]。本研究所用溫針灸屬針灸重要方法之一,針刺所選穴位中關(guān)元、中脘、氣海、中極屬任脈,可主胞胎,其中關(guān)元屬任脈、足三陰經(jīng)交會(huì)穴,刺激該穴可調(diào)節(jié)任脈與足三陰經(jīng);中脘屬任脈、足陽(yáng)明經(jīng)、手太陽(yáng)少陽(yáng)交會(huì)穴,針刺該穴能健脾化痰、化瘀除濕、補(bǔ)中氣;氣海屬益氣大穴,針刺該穴可疏利下焦氣機(jī)、補(bǔ)元?dú)?中極屬任脈、足三陰經(jīng)交會(huì)穴,主陰血,為“婦人斷緒最要穴”;三陰交為腎、肝、脾經(jīng)交會(huì)穴,針刺可促進(jìn)沖脈、任脈、督脈通暢,配合足三里,可改善腎生精、肝藏血、脾化生氣血功能;血海、天樞等穴配合能調(diào)理臟腑功能,緩急止痛,促進(jìn)血液流通;針刺太沖穴可疏肝養(yǎng)血、平肝瀉熱;針刺子宮穴能調(diào)經(jīng)理氣、升提下陷;諸穴聯(lián)合可起到補(bǔ)益肝腎、調(diào)理氣血之效。臨床研究亦表明,針刺能改善下丘腦-垂體-卵巢軸功能,調(diào)節(jié)性激素表達(dá),加速排卵[18]。溫針灸選穴為足三里、子宮,可起到補(bǔ)腎助陽(yáng)、溫經(jīng)活血之效,通過(guò)溫針灸能促使熱力傳入體內(nèi),疏通相應(yīng)穴位經(jīng)絡(luò),起到溫補(bǔ)、活血效果,促進(jìn)氣血津液活動(dòng),調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)平衡。針刺、溫針灸聯(lián)用能更有效發(fā)揮溫腎壯陽(yáng)、調(diào)經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀之效。

本研究顯示,觀察組治療后子宮內(nèi)膜厚度、卵泡直徑、血清E2水平及治療后6個(gè)月妊娠率高于對(duì)照A組、對(duì)照B組,排卵率高于對(duì)照A組,RI、PI與血清FSH、LH水平低于對(duì)照A組、對(duì)照B組。表明應(yīng)用溫針灸配合補(bǔ)腎祛瘀湯治療可提高子宮內(nèi)膜厚度、卵泡直徑,改善性激素、子宮內(nèi)膜血流參數(shù)表達(dá),提升預(yù)后排卵率、妊娠率。分析其原因?yàn)槌Ｒ?guī)西醫(yī)、補(bǔ)腎祛瘀湯、溫針灸治療不孕癥的機(jī)制不同,聯(lián)合應(yīng)用可起到協(xié)同增效作用有關(guān)。此外,臨床研究指出,血液高凝狀態(tài)可阻礙子宮內(nèi)膜生長(zhǎng),影響胚胎同母體循環(huán)的交換,與不孕癥發(fā)病密切相關(guān)[19]。PAg T、D-D均為重要評(píng)價(jià)血液高凝狀態(tài)的分子指標(biāo)物,PAg T增高可致使纖溶降低,凝血功能提升,不利于胎盤(pán)血液灌注,且會(huì)影響子宮內(nèi)膜容受性;D-D水平增高反映體內(nèi)處于高凝狀態(tài),不利于子宮內(nèi)膜容受性,影響受孕[20]。本研究顯示,觀察組治療后血漿PAg T、D-D水平低于對(duì)照A組、對(duì)照B組。表明應(yīng)用溫針灸配合補(bǔ)腎祛瘀湯治療可降低血漿PAg T、D-D水平,亦從實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)證實(shí),應(yīng)用兩者能改善血液高凝狀態(tài),促進(jìn)妊娠。

綜上,聯(lián)合應(yīng)用溫針灸與補(bǔ)腎祛瘀湯治療腎虛血瘀型不孕癥患者能提高子宮內(nèi)膜厚度、卵泡直徑,改善性激素、子宮內(nèi)膜血流參數(shù)水平,降低血漿PAg T、D-D表達(dá),提升預(yù)后排卵率、妊娠率。