張 旭，皇甫蓓蓓，楊濟(jì)生，賈守勤，王武章（通訊作者）

（1山東省胸科醫(yī)院影像科 山東 濟(jì)南 250000）

（2菏澤市疾病預(yù)防控制中心 山東 菏澤 274000）

支氣管結(jié)石指支氣管腔內(nèi)結(jié)節(jié)狀或斑塊狀鈣化，主要來(lái)自于支氣管周圍鈣化的淋巴結(jié)[1]，由于呼吸運(yùn)動(dòng)或心臟搏動(dòng)，鈣化的淋巴結(jié)穿破支氣管進(jìn)入支氣管腔內(nèi)；支氣管周圍淋巴結(jié)鈣化最常見于結(jié)核或霉菌，也可見于硅沉著病和組織胞漿菌病等，支氣管內(nèi)異物或炎性分泌物鈣化，支氣管軟骨鈣化后與管壁分離也可形成結(jié)石；患者可有咳嗽、咯血、喘鳴、胸骨旁痛等癥狀，有的尚有咳出結(jié)石的病史[2-3]。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2017年10月—2019年12月來(lái)我院住院治療，經(jīng)支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)，并使用活檢鉗取出結(jié)石的患者，回顧性分析患者胸部MSCT平掃圖像，共計(jì)11例，男4例，女7例，年齡25～65歲，平均(52.0±4.2)歲。

1.2 成像設(shè)備及方法

使用GE 16 CT掃描儀，螺旋掃描，矩陣512×512，管電壓120kv，管電流量120mAs，掃描層厚5.0mm，間距5.0mm，螺距0.8；其中4例進(jìn)行增強(qiáng)掃描，高壓注射器從肘正中靜脈注射非離子造影劑碘海醇注射液80～100ml,速率2.5～3.0ml/s。

圖像后處理方法：將原始圖像傳入工作站，重建層厚1.25mm，間隔1.25mm，將重建后圖像數(shù)據(jù)加載至3D界面，對(duì)在橫斷圖像懷疑存在結(jié)石的支氣管進(jìn)行多平面重組（MPR）處理:⑴冠狀和矢狀MPR，用于觀察結(jié)石在肺內(nèi)所處的位置；⑵通過(guò)調(diào)整MPR基線的角度，顯示“靶”支氣管的長(zhǎng)軸，用于觀察支氣管壁和結(jié)石的關(guān)系，區(qū)分腔內(nèi)型和透壁型結(jié)石；然后對(duì)靶支氣管進(jìn)行CT仿真內(nèi)窺鏡處理（CTVE），觀察支氣管內(nèi)壁和結(jié)石關(guān)系，對(duì)照支氣管鏡圖像（圖1-4）。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn)

支氣管結(jié)石主要表現(xiàn)為葉或段支氣管腔內(nèi)或部分位于管腔內(nèi)的分散沙礫狀或小結(jié)節(jié)狀鈣化，表面不光滑，于周圍組織密切結(jié)合，CT大于100Hu，鄰近支氣管壁彌漫性增厚伴有附壁多處不規(guī)則短條狀鈣化，支氣管周圍淋巴結(jié)見鈣化，部分肺葉和肺段可見不張，支氣管變形、狹窄、擴(kuò)張及肺內(nèi)炎癥表現(xiàn)。

11例患者均獲得清晰的MPR及CTVE圖像，明確顯示結(jié)石與支氣管的位置，所有經(jīng)支氣管鏡發(fā)現(xiàn)結(jié)石位置，均由后處理圖像發(fā)現(xiàn)，單發(fā)8例，多發(fā)3例，后者2個(gè)結(jié)石，共發(fā)現(xiàn)14枚結(jié)石，透壁型11枚，腔內(nèi)型3枚，其中結(jié)石所處位置見表1。

其中后處理圖像發(fā)現(xiàn)結(jié)石引起支氣管氣道變形9例，支氣管擴(kuò)張3例，肺不張4例，黏液栓塞2例，相應(yīng)肺葉反復(fù)發(fā)作肺炎4例。

2.2 伴發(fā)異常

11例患者中，確診的雙肺繼發(fā)性肺結(jié)核患者7例，反復(fù)發(fā)作肺炎3例，肺癌1例；主要癥狀：咳嗽6例，咯血5例，濃痰3例，發(fā)熱3例；其中高血壓患者3例，糖尿病患者2例。

表1 11例患者支氣管結(jié)石所處位置[n(%)]

2.3 病因分析

隨著患者呼吸、 吞咽、大血管搏動(dòng)，結(jié)石對(duì)支氣管黏膜的機(jī)械刺激和引起支氣管阻塞，導(dǎo)致支氣管管腔扭曲或阻塞，并侵蝕支氣管壁，從而導(dǎo)致患者反復(fù)地咳嗽、咳痰；結(jié)石穿透支氣管直接侵蝕血管，或由于結(jié)石損傷局部的肉芽組織所致，支氣管與鄰近血管形成支氣管血管瘺[5-6]，引起大咯血，危機(jī)生命。嚴(yán)重者可引起支氣管食管瘺，表現(xiàn)為吞咽困難及胸骨后疼痛等。

3 討論

3.1 支氣管結(jié)石的臨床特征

支氣管結(jié)石癥又稱咯石癥，在北美和歐洲主要病因?yàn)榻M織胞漿菌病、結(jié)核病、真菌感染，也可由矽肺和異物引起，在國(guó)內(nèi)最主要的病因?yàn)榻Y(jié)核菌感染[1,4]。肺內(nèi)鈣化灶憑借呼吸、咳嗽等運(yùn)動(dòng)，對(duì)鄰近的支氣管產(chǎn)生漸進(jìn)性壓追、侵蝕，發(fā)展至突入支氣管壁內(nèi)甚至突入管腔而產(chǎn)生相應(yīng)癥狀時(shí)才稱為支氣管結(jié)石[7]。還有理論認(rèn)為，炎性及干酪性壞死物質(zhì)附于支氣管內(nèi)壁，發(fā)生鈣化形成支氣管結(jié)石[8]。

以往的文獻(xiàn)中，認(rèn)為支氣管結(jié)石右側(cè)較左側(cè)多見[9]，本研究中14粒結(jié)石，其中4粒結(jié)石位于左肺，10粒結(jié)石位于右肺，此種情況可能與右側(cè)肺門及支氣管淋巴結(jié)較左側(cè)多，右側(cè)支氣管粗短，且走行較陡直，異物易于吸入等因素有關(guān)。

3.2 纖維支氣管內(nèi)鏡對(duì)于支氣管結(jié)石的診斷、治療作用及其缺陷

在纖維支氣管鏡下窺及結(jié)石具有確診價(jià)值，且是診斷及治療的重要方法之一[10]，可以探及段甚至亞段的支氣管結(jié)石。纖維支氣管鏡可以直觀顯示結(jié)石與支氣管壁的關(guān)系，病變支氣管的狹窄、阻塞，能明確發(fā)現(xiàn)黏膜充血、水腫其干酪樣壞死，潰瘍和肉芽組織形成，并能在檢查同時(shí)進(jìn)行灌洗、刷檢，直接摘除結(jié)石，適用于大部分結(jié)石未產(chǎn)生嚴(yán)重肺損傷的患者。文獻(xiàn)報(bào)道支氣管鏡下取石的成功率達(dá)到63%以上[11]。但同時(shí)也存在一定缺陷，由于支氣管鏡大小限制，對(duì)于遠(yuǎn)側(cè)葉、段支氣管開口及管腔情況觀察較差，對(duì)于狹窄或阻塞的氣管長(zhǎng)度及狹窄后段支氣管情況難以觀察,并且無(wú)法從整體上觀察支氣管情況，特別是結(jié)石被肉芽組織包裹時(shí)，難以直接從鏡下發(fā)現(xiàn)；大咯血是支氣管結(jié)石鏡下治療最危險(xiǎn)的并發(fā)癥[12]，尤其是結(jié)石與大血管關(guān)系密切時(shí)危險(xiǎn)性更高，鏡下難以觀察結(jié)石與鄰近大血管的關(guān)系。

3.3 常規(guī)影像學(xué)檢查的限度

常規(guī)X線胸片對(duì)于支氣管結(jié)石的診斷缺乏特異性征象[13]，一般只能發(fā)現(xiàn)肺門區(qū)的斑點(diǎn)狀鈣化灶及支氣管阻塞造成的繼發(fā)性改變，肺炎、肺不張、支氣管擴(kuò)張、黏液栓及呼氣性活瓣性肺氣腫[14]，但是難于確定鈣化與支氣管的關(guān)系，尤其對(duì)于單純支氣管內(nèi)結(jié)石患者難以診斷；原因不明的反復(fù)咳嗽、咳痰或伴有咯血，特別是出現(xiàn)咯石的患者，而胸部X線無(wú)法確診時(shí)，應(yīng)建議行CT或者支氣管鏡進(jìn)一步檢查，排除本病。

3.4 MSCT圖像后處理技術(shù)對(duì)于支氣管結(jié)石診斷的優(yōu)勢(shì)

近年來(lái)，隨著多排螺旋CT以及三維圖像重建技術(shù)的完善和普及，短時(shí)間完成全肺mm級(jí)層厚的MSCT掃描,很大程度上消除了部分容積效應(yīng)造成的影響；容積掃描進(jìn)行各種圖像后處理，CT常規(guī)軸位掃描后的信息通過(guò)MPR、CTVE等圖像后處理技術(shù)，對(duì)病變支氣管及其周圍組織進(jìn)行不同切面、不同角度和不同方式的觀察，更準(zhǔn)確的了解和掌握病變區(qū)域的細(xì)微特征；利用CT三維重組技術(shù)產(chǎn)生的CT仿真內(nèi)窺鏡影像作為支氣管鏡檢查的補(bǔ)充，同時(shí)可以彌補(bǔ)支氣管鏡的難以對(duì)氣管進(jìn)行整體觀察的不足，通過(guò)CT仿真內(nèi)窺鏡技術(shù)可以對(duì)氣管、支氣管管壁以及管腔的情況進(jìn)行觀察，其精細(xì)程度可滿足支氣管結(jié)石的診斷要求。MPR技術(shù)可多方位清晰地顯示支氣管樹的立體結(jié)構(gòu)，不僅可以直接顯示結(jié)石的形態(tài)、大小、位置、數(shù)目及其與支氣管的關(guān)系，還能顯示阻塞遠(yuǎn)端的支氣管情況。

MPR后處理圖像發(fā)現(xiàn)支氣管結(jié)石的例數(shù)高于常規(guī)軸位圖像，本研究中位于右肺上葉尖段、中葉及下葉的3例支氣管結(jié)石，從軸位圖像上只能發(fā)現(xiàn)結(jié)石位于支氣管附近，無(wú)法確定結(jié)石與支氣管的具體關(guān)系，MPR圖像從支氣管長(zhǎng)軸平面觀察，發(fā)現(xiàn)結(jié)石屬于透壁型，部分位于支氣管腔內(nèi)；對(duì)于結(jié)石造成管腔和管壁的病變,MPR后處理圖像更利于觀察管腔狹窄及管壁不規(guī)整增厚；本研究中，支氣管鏡發(fā)現(xiàn)的所有結(jié)石，CT后處理圖像全部能發(fā)現(xiàn)，經(jīng)纖維支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)的結(jié)石及支氣管管腔狹窄、潰瘍、充血、肉芽增殖等病理改變，通過(guò)CT仿真內(nèi)窺鏡檢查也均能發(fā)現(xiàn)，結(jié)合MPR的多平面圖像，能更好的確定結(jié)石與支氣管關(guān)系。本研究中部分病例結(jié)石被肉芽組織包繞，首次支氣管鏡檢查未能發(fā)現(xiàn)，結(jié)合CT后處理圖像發(fā)現(xiàn)結(jié)石位于肉芽?jī)?nèi)，再次行支氣管鏡檢查時(shí)徹底清除支氣管內(nèi)肉芽組織，發(fā)現(xiàn)結(jié)石。

通過(guò)CT后處理圖像及增強(qiáng)掃描（圖5），能清晰顯示結(jié)石所在支氣管及其支氣管動(dòng)脈的關(guān)系，鄰近有無(wú)大血管，對(duì)于支氣管鏡取石提供幫助，減少支氣管鏡下取石發(fā)生大出血的幾率。

氣管支氣管外正常淋巴結(jié)分布區(qū)的鈣化灶以及正常老年人支氣管壁的鈣化灶，在常規(guī)軸位圖像上有時(shí)難于同支氣管結(jié)石相鑒別，通過(guò)MPR圖像，在各方位觀察，更利于確定結(jié)石所在的位置。

3.5 研究支氣管結(jié)石及其影像表現(xiàn)的臨床意義

外科手術(shù)是治療支氣管結(jié)石的經(jīng)典方法[15]，但手術(shù)必須切除結(jié)石周圍的病變肺組織，文獻(xiàn)報(bào)道80%～95%的患者需要接受肺段以上的肺切除手術(shù)[16]，損傷較大，年老體弱者常不能耐受，而且病變組織結(jié)構(gòu)粘連等改變，造成術(shù)中分離困難，手術(shù)難度較大，與此相比支氣管鏡下取石創(chuàng)傷小，成功率高，結(jié)合多層螺旋CT后處理技術(shù)可以明顯提高對(duì)支氣管結(jié)石的診斷率，操作方便，患者無(wú)痛檢查，借助后處理圖像，從而為支氣管鏡檢查及制定腔內(nèi)取石方案提供重要參考，根據(jù)結(jié)石與支氣管壁的不同位置關(guān)系選取適合支氣管鏡并制定治療方案。

4 結(jié)論

綜上所述，支氣管鏡聯(lián)合CT檢查是支氣管結(jié)石診斷及治療的最佳方法。依據(jù)多層螺旋CT圖像后處理技術(shù)，經(jīng)多平面重組及CT仿真內(nèi)窺鏡技術(shù)觀察支氣管結(jié)石情況，與支氣管鏡檢查相結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短，最大限度的確定結(jié)石與支氣管及周圍血管的關(guān)系，使診斷更準(zhǔn)確，并為臨床治療提供有利的幫助。