左曉林，陳成生，胡 偉，蘇巧斌

（福建醫(yī)科大學附屬閩東醫(yī)院 福建 寧德 355000）

女性乳腺導管原位癌（ductal carcinoma in situ,DCIS）又稱導管內(nèi)癌，絕大多數(shù)在終末導管小葉單位內(nèi)的小導管或腺泡化的小導管內(nèi)病變，是一組腫瘤性導管內(nèi)病變，其不一定轉化為浸潤癌，但進展為浸潤性癌的危險較常人增高，約20%～30%DCIS可發(fā)展為浸潤癌。自1983年乳腺鉬靶檢查推廣，DCIS的檢出率逐漸增多，但鉬靶主要針對微鈣化檢出較敏感，而對無成簇微鈣化的DCIS診斷比較困難。隨著高頻超聲、乳腺鉬靶等影像技術的快速發(fā)展，DCIS的新發(fā)病例數(shù)明顯增加，目前已占乳腺癌新發(fā)病例的12%～20%[1]。診斷DCIS,彩色多普勒超聲可以清晰顯示DCIS在腺體的具體位置、外形、結節(jié)大小、內(nèi)部回聲及血流信號情況，為DCIS的臨床診斷提供較為有用的影像資料。本文旨在探討彩色多普勒超聲聯(lián)合鉬靶在DCIS診斷方面的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取我院2017年7月—2019年7月經(jīng)本院手術、活檢及病理證實DCIS病例32例。所有病例均為女性，年齡在28～74歲間，平均年齡（45.00±10.48）歲，全部患者均在術前于我院超聲科行常規(guī)彩色多普勒超聲檢查，所有患者均無乳腺癌家族史及既往史。排除診斷標準為首次活檢證實為DCIS而后行乳房切除術病理發(fā)現(xiàn)為浸潤癌的患者，本組乳腺DCIS病例術前均沒有行新輔助化療或激素替代治療。

1.2 儀器與方法

（1）使用GE LOGIQ S8和日立 VISION Avius等彩色多普勒超聲儀器，探頭頻率為7～12MHz。所有受檢者采取平臥位，雙側乳腺和雙側腋窩掃查全面，特別是乳房邊緣及乳頭乳暈區(qū)，如發(fā)現(xiàn)可疑病變區(qū)域，多角度多切面觀察，盡量顯示病變細節(jié)。觀察結節(jié)的大小、外形、內(nèi)部回聲、微鈣化及血流信號情況，測量血流速度（Psv）和阻力指數(shù)(RI)。（2）醫(yī)學統(tǒng)計分析依據(jù)DCIS病理學特性將病例分為高級別DCIS和中-低級別DCIS兩組，對照超聲、鉬靶對不同級別DCIS的診斷準確率及超聲表現(xiàn)（分析結節(jié)大小、外形、微鈣化、血流信號及RI）的不同。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 16.0軟件包，數(shù)據(jù)對照采用卡方檢驗，P＜0.05時有統(tǒng)計學差異。

2 結果

32例DCIS患者中行彩色多普勒超聲檢查出乳腺結節(jié)的有30例，其中出現(xiàn)于左乳的結節(jié)有16例，出現(xiàn)于右乳的結節(jié)14例。出現(xiàn)在外上象限有20例，出現(xiàn)在乳暈區(qū)有5例，另外5例位于其他象限。

32個DCIS患者中，有11例高級別DCIS（圖1），有21例中-低級別DCIS（圖2）。彩色多普勒超聲診斷22例（68.75%）為典型惡性或惡性可能，診斷8例典型良性或良性可能（誤診），診斷正常（漏診）2例。出現(xiàn)8例誤診均為低級別DCIS，出現(xiàn)漏診2例患者中，1例為高級別DCIS，1例為低級別DCIS。彩色多普勒超聲診斷高級別DCIS和中-低級別DCIS的診斷符合率分別為90.9%（10/11）和57.1%（12/21），彩色多普勒超聲在兩組DCIS的診斷符合率上存在顯著性差異。

30例DCIS，彩色多普勒超聲均表現(xiàn)為實性低回聲，結節(jié)最大直徑為5～46mm，平均（18.82±11.06）mm，高級別DCIS平均（22.23±13.55）mm，中-低級別DCIS平均（15.87±8.99）mm，F(xiàn)=2.623，P＞0.05,兩組結節(jié)大小比較上無統(tǒng)計學意義差異。

微鈣化檢出率50.0%（15/30），高級別DCIS與中-低級別DCIS微鈣化檢出率分別為81.8%（9/11）和31.58%（6/19），兩組比較存在顯著性差異（P＜0.01）,見表1。

外形不規(guī)則的占60%（18/30），高級別DCIS與中-低級別DCIS結節(jié)外形不規(guī)則的分別為81.8%（9/11）、47.36%（9/19），兩組比較有統(tǒng)計學差異（P=0.044），見表1。

表1 超聲對不同級別DCIS的微鈣化和外形的比較（例）

血流信號豐富（Ⅱ級以上）的結節(jié)占43.3%，高級別DCIS占56.7%，中-低級別DCIS占43.3%，兩組比較無顯著性差異；其中18例DCIS可測及血流阻力指數(shù)（RI），有16例RI＞0.70，其中高級別DCIS10例，中-低級別6例，兩組比較無顯著性差異。

3 討論

DCIS是因乳腺導管上皮細胞非典型性增生，但惡性病灶僅僅發(fā)生于導管基底膜內(nèi)的異質性腫瘤，其來源于遠端末梢導管。以往文獻多將DCIS分為腫塊型、導管型、單純微鈣化型等[2]。有統(tǒng)計顯示[3]，我國DCIS的發(fā)病率占20%以上，部分地區(qū)甚至超過40%，致死率高，且發(fā)病率逐漸趨向年輕化，引起了廣泛關注與重視。因此，早診斷，早治療是DCIS的治療原則，能顯著提高患者生存率[4]。

微鈣化為浸潤性乳腺癌的特異征象，其原理是腫瘤局部缺血、壞死、鈣鹽沉積所致，低級別DCIS內(nèi)沒有壞死，乳腺鉬靶為成簇的細顆粒狀微小鈣化影像。彩色多普勒超聲僅僅表現(xiàn)病灶內(nèi)或周邊稀疏散在分布針尖樣強回聲，難以辨認。本研究病例中大多被誤診為良性可能。部分中級別DCIS可出現(xiàn)局部壞死，但沒有表現(xiàn)成蔟微小鈣化與低級別DCIS類似，或者表現(xiàn)出低級別DCIS與高級別DCIS兩者的聲像圖特征，彩色多普勒超聲同樣表現(xiàn)散在分布的針尖樣強回聲。高級別DCIS病理學典型特征為粉刺樣壞死，乳腺導管內(nèi)出現(xiàn)大量細胞壞死碎屑，沒有出現(xiàn)針尖樣強回聲較常見，而乳腺鉬靶表現(xiàn)線狀、成簇狀微小鈣化灶。彩色多普勒超聲聲像圖表現(xiàn)為沿（或不沿）導管走行的成簇針尖樣強回聲、斑點狀強回聲，因此較容易甄別。少數(shù)DCIS球體感不明顯，僅僅表現(xiàn)出散在分布的微鈣化。本研究病例行彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)針尖樣強回聲時需高度警惕，必須結合乳腺鉬靶檢查綜合分析后給予診斷。需要注意的是導管中一旦有透聲差且管腔內(nèi)小低回聲區(qū)時，應提高警惕及時采取進一步檢查[5-6]。

8例彩色多普勒超聲診斷良性病變其聲像圖特征為外形規(guī)則，邊界清晰實性低回聲結節(jié)5例，壁厚囊性結節(jié)2例，囊實混合性結節(jié)1例。其超聲表現(xiàn)與良性病變相類似，后經(jīng)手術、病理確認為低級別DCIS。上述病例中7例為導管內(nèi)乳頭狀瘤伴局部導管低級別DCIS，1例表現(xiàn)非典型性增生病灶伴低級別DCIS。被誤診7例乳頭狀瘤伴局部低級別DCIS的聲像圖特征近似乳腺導管乳頭狀瘤，這是引起診斷錯誤的首要原因。彩色多普勒超聲診斷導管內(nèi)乳頭狀瘤，對擴張導管部分要認真仔細掃查，避免加壓，注意導管內(nèi)及周邊有無微鈣化、粗大穿入型血流信號等，以免漏診乳腺DCIS。遇到良惡性難以判斷時須結合病史、乳腺鉬靶及超聲造影檢查后綜合分析給出結論。研究表明[7]，在乳腺惡性腫瘤的早期，腫瘤即誘發(fā)大量新生血管，新生血管的形成往往早于腫瘤形態(tài)學上的變化，這為早期乳腺癌的超聲造影診斷提供了重要的理論依據(jù)。近年來，超聲造影技術在乳腺疾病中的應用有了一定的發(fā)展。目前，大多數(shù)乳腺超聲造影的研究主要集中于對良惡性腫塊的鑒別診斷上，其診斷價值存在一定的爭議[8-9]。常規(guī)超聲聯(lián)合超聲造影的優(yōu)勢在于DCIS的聲像圖不典型時，尤其是表現(xiàn)為多發(fā)的邊界不清的小低回聲區(qū)及局部乳腺結構紊亂，常規(guī)超聲鑒別困難，造影檢查可以發(fā)現(xiàn)病灶內(nèi)較豐富的造影劑進入劑造影后病灶范圍擴大等特征，根據(jù)經(jīng)驗可以作出乳腺導管內(nèi)癌的診斷[10]。

低級別DCIS和高級別DCIS遺傳學表現(xiàn)存在明顯不同，高級別DCIS可能轉變?yōu)榉只畹慕櫺詫Ч馨┗蛩铇影?，而低級別DCIS可能轉變?yōu)榉只^好的浸潤性導管癌。本研究病例中高級別DCIS超聲聲像圖特征均表現(xiàn)為實性低回聲，絕大多數(shù)外形不規(guī)則，存在微鈣化及粗大穿入型血流信號，與浸潤性乳腺癌的部分特征相似，但沒有出現(xiàn)典型毛刺征、成角征等。然而低級別DCIS大部分表現(xiàn)邊界清晰，彩色多普勒超聲沒有檢出針尖樣強回聲，聲像圖也沒有典型浸潤性乳腺癌的超聲特征。

2例漏診的DCIS僅見導管擴張，此時聯(lián)合乳管鏡和（或）乳腺鉬靶檢查以提高超聲診斷準確率。

4 結論

總而言之，早期明確診斷乳腺DCIS對其后續(xù)治療非常重要。一旦出現(xiàn)疑似DCIS癥狀，須高度重視，及時行超聲檢查。高頻超聲診斷DCIS具有兩點優(yōu)勢：（1）操作簡單，具無創(chuàng)性、價格低廉，可短期內(nèi)重復檢查；（2）提高超聲聯(lián)合鉬靶對乳腺DCIS的早期診斷率，盡早明確診斷，臨床及時干預，能夠改善患者預后。