張金玲，趙美麗（通訊作者）

（1南京市雨花臺(tái)區(qū)板橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心超聲室 江蘇 南京 210006）

（2南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院〈南京市第一醫(yī)院〉功能檢查科超聲室 江蘇 南京 210006）

近年來甲狀腺癌的發(fā)病率逐漸攀升，中國的流行病學(xué)研究提示，我國甲狀腺癌正在以每年20%的速度持續(xù)增長(zhǎng)，新增的甲狀腺癌中大多數(shù)（＞90%）是乳頭狀癌（papillary thyroid cancer，PTC），超過50%為微小乳頭狀癌（papillary thyroid microcarcinoma PTMC，最大徑≤1cm）[1]，盡管經(jīng)過規(guī)范的外科手術(shù)、激素及放射性碘等綜合治療，PTC患者可以獲得良好預(yù)后，術(shù)后10年生存率約為80%～90%，但仍有 5%～30%的患者表現(xiàn)為極強(qiáng)的侵襲性和預(yù)后不良，更容易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及短期內(nèi)復(fù)發(fā)，10%會(huì)出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]。由于患者各自危險(xiǎn)因素不同，術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率也不同，既往研究對(duì)年齡、腫瘤大小及是否多灶對(duì)頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響存在較多爭(zhēng)議[3-7]。本文針對(duì)上述爭(zhēng)議，對(duì)手術(shù)確診及術(shù)后隨訪的PTC患者資料進(jìn)行了總結(jié)，探討甲狀腺乳頭狀癌術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，為臨床治療方案的選擇、判斷預(yù)后及術(shù)后隨訪方案提供指導(dǎo)幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年10月—2019年12月在南京市第一醫(yī)院進(jìn)行甲狀腺乳頭狀癌（PTC）手術(shù)（手術(shù)方式均為患側(cè)全切+健側(cè)次全切+中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃，術(shù)前有側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者行側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃），術(shù)后來我科復(fù)查頸部超聲的甲狀腺乳頭狀癌患者132例，男26例，女106例，男女比例1∶4.08，年齡16～81歲，平均（44.2±13.0）歲，術(shù)后隨訪5～147月，平均（23.1±19.9）月。所有患者術(shù)后均行左旋甲狀腺素片治療，其中67例（術(shù)后無復(fù)發(fā)52例，術(shù)后復(fù)發(fā)15例）行術(shù)后放射性碘治療。

1.2 研究方法

1.2.1 對(duì)上述研究對(duì)象進(jìn)行頸部超聲檢查，未發(fā)現(xiàn)可疑淋巴結(jié)者判斷為陰性（無術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移），對(duì)發(fā)現(xiàn)的可疑頸部淋巴結(jié)進(jìn)行超聲引導(dǎo)下頸部淋巴結(jié)的細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查，以細(xì)胞學(xué)結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)判斷是否定為復(fù)發(fā)的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)?？梢赊D(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲篩選條件[8]：具有≥1項(xiàng)以下可疑轉(zhuǎn)移征象：縱橫比≥0.5、局部或全部回聲增強(qiáng)，微鈣化，囊性變，條狀血流。所有頸部超聲及病理細(xì)胞學(xué)檢查均分別由同一位高年資?？漆t(yī)生完成。所有頸部淋巴結(jié)的細(xì)針穿刺患者均對(duì)該操作知情同意，并簽署知情同意書。

1.2.2 以US-FNAC結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)判定是否存在復(fù)發(fā)，分為復(fù)發(fā)組（27例），無復(fù)發(fā)組（105例）。回顧性分析上述患者的手術(shù)及病理記錄，按照相關(guān)影響因素（性別、年齡、癌結(jié)節(jié)大小，病灶數(shù)目，是否突破包膜、是否伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）分別統(tǒng)計(jì)兩組術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移發(fā)生例數(shù)，計(jì)算復(fù)發(fā)率，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

1.2.3 頸部淋巴結(jié)細(xì)針抽吸取材方法：采用SIEMENS ACUSON OXANA2型彩色超聲診斷儀，L5-12MHz探頭。穿刺操作由具有豐富穿刺經(jīng)驗(yàn)的主治及以上超聲醫(yī)生進(jìn)行?；颊呷⊙雠P位，頸部或肩部墊枕使頭后仰，充分暴露頸部，使用5ml注射器及7#穿刺針頭，抽吸針管內(nèi)0.5ml負(fù)壓，超聲引導(dǎo)下對(duì)目標(biāo)淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺，每個(gè)淋巴節(jié)穿刺取材3～5次，每次針頭進(jìn)入淋巴結(jié)后在不同方向抽吸10～15次，退針，將抽取物（0.5～1ml）注于載玻片上，推片后放入95%酒精中濕固定后病理送檢。剩余標(biāo)本注入含液基細(xì)胞學(xué)標(biāo)本保存液的離心管內(nèi)，再放入cytospin4離心機(jī)漏斗中制成細(xì)胞薄片。行HE染色，鏡下觀察。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，行t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的復(fù)發(fā)率統(tǒng)計(jì)

本組觀察對(duì)象132例，術(shù)后發(fā)生頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移27例（26例頸側(cè)區(qū),1例側(cè)頸區(qū)+中央?yún)^(qū)），復(fù)發(fā)率20.5%，見表1。

表1 術(shù)后發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況統(tǒng)計(jì)

2.2 不同影響因素術(shù)后復(fù)發(fā)（率）統(tǒng)計(jì)及比較

本組觀察對(duì)象共132例，手術(shù)時(shí)伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共78例，發(fā)生率59.1%。各影響因素術(shù)后復(fù)發(fā)組與無復(fù)發(fā)組間比較顯示，性別、癌結(jié)節(jié)是否突破包膜、是否伴有術(shù)中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移3個(gè)因素有統(tǒng)計(jì)學(xué)區(qū)別，見表2。

表2 不同影響因素術(shù)后頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的例數(shù)（%）及統(tǒng)計(jì)學(xué)比較結(jié)果

3 討論

甲狀腺癌較易發(fā)生轉(zhuǎn)移，尤其乳頭狀癌轉(zhuǎn)移率高，且有明顯的區(qū)域轉(zhuǎn)移傾向，文獻(xiàn)報(bào)道首次治療即有69%的患者發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[9]，術(shù)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)率24%，均與本研究結(jié)果相近。

超聲檢查側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷準(zhǔn)確率27.3～72%，但超聲引導(dǎo)下頸部淋巴結(jié)細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查準(zhǔn)確率可達(dá)90%以上[10]，是比較準(zhǔn)確的診斷頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的方法。

認(rèn)識(shí)并掌握PTC術(shù)后淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的影響因素對(duì)手術(shù)時(shí)淋巴結(jié)的清掃范圍，I131輔助治療的選擇，判斷預(yù)后，術(shù)后指導(dǎo)隨訪均有重要意義。

本組研究資料顯示，性別對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)有重要影響，男性（46.2%）較女性(14.2%)術(shù)后更易復(fù)發(fā)，與既往研究結(jié)果相似[11]。這表明，在PTC診斷、治療及預(yù)后判斷中，對(duì)男性PTC患者應(yīng)采取較積極的治療策略及術(shù)后密切隨訪。

既往研究[12]認(rèn)為腫瘤大小對(duì)預(yù)后判斷有明顯影響，腫瘤體積越大，越容易復(fù)發(fā)，預(yù)后越差。本研究中，微小癌與非微小癌對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的影響并沒有明顯區(qū)別，與丁琪等研究結(jié)果相似。表明部分微小乳頭狀癌，即使體積微小，但其侵襲性并不一定都低，保守處理不一定能夠得到最好的預(yù)后，應(yīng)進(jìn)一步探索鑒別其影響侵襲性因素，對(duì)不同侵襲性乳頭狀微小癌區(qū)別對(duì)待，制定個(gè)性化治療方案。

年齡對(duì)PTC預(yù)后的影響爭(zhēng)議也比較多。丁琪[13]等研究認(rèn)為，年齡越大，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)越大。與此相反，有研究得出，低齡PTC患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)高于高齡者。本組資料得出，年齡與頸部淋巴結(jié)的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移無明顯區(qū)別，但≤55歲患者頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)發(fā)生率（21.2%）略高于＞55歲患者（17.9%），筆者贊同低齡PTC患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)更高，應(yīng)更積極治療。

既往多數(shù)研究認(rèn)為，多灶是PTC侵襲性的危險(xiǎn)因素。本組資料顯示，原發(fā)腫瘤單灶與多灶相比，并沒有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)區(qū)別。分析原因，可能與PTC多灶是否同源相關(guān)。PTC部分多灶為同源性，超聲等影像表現(xiàn)類似，屬腺體內(nèi)轉(zhuǎn)移，可能與侵襲性相關(guān)，影響預(yù)后復(fù)發(fā)，部分多灶為雙側(cè)或不同源性，超聲等影像表現(xiàn)相差較大，可能是多個(gè)癌腫分別起源，與癌腫的侵襲性不一定相關(guān)，故對(duì)于PTC多灶的研究應(yīng)區(qū)分是否同源，進(jìn)一步探討研究。

原發(fā)腫瘤突破包膜及頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是較公認(rèn)的術(shù)后復(fù)發(fā)危險(xiǎn)因素[14]，本研究亦得到相似結(jié)果，進(jìn)一步驗(yàn)證了上述結(jié)論。PTC術(shù)后復(fù)發(fā)不僅影響患者生存質(zhì)量，更會(huì)帶來諸如再次手術(shù)創(chuàng)傷、預(yù)后不良、手術(shù)難度增大等問題，故首次手術(shù)治療的規(guī)范性及徹底性、良好的手術(shù)技巧、術(shù)前評(píng)估都至關(guān)重要，能降低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。

本研究存在一定不足，比如對(duì)多灶病例的研究統(tǒng)計(jì)未細(xì)分單葉多灶，雙葉多灶，未結(jié)合超聲等影像學(xué)檢查進(jìn)一步區(qū)分是否同源等，也許細(xì)分后會(huì)出現(xiàn)不同的結(jié)論。

綜上所述，男性，原發(fā)灶侵犯包膜、伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是術(shù)后頸部淋巴結(jié)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的高危因素，對(duì)該類患者應(yīng)采取積極的治療措施及術(shù)后密切隨訪。