黎年初 莫秀猛 黃文

摘要：目的 探究腹腔鏡下膽囊切除術+膽道鏡膽總管切開取石術術后1例朗格漢斯細胞增生癥合并高鈉血癥患者診療分析。方法 回顧性分析2021年9月收入1例腹腔鏡下膽囊切除術+膽道鏡膽總管切開取石術術后朗格漢斯細胞增生癥合并高鈉血癥患者，分析臨床一般資料，總結診療經過。結果 患者經治療后，手術傷口輕微疼痛，無腹痛，無畏寒發(fā)熱，大小便正常。鞏膜仍有黃染，腹部外形正常，未見胃、腸型及蠕動波，腹軟，右側腹部無壓痛、無反跳痛。T管造影膽道通暢，患者要求出院，請示上級醫(yī)師后準許出院。結論 朗格漢斯細胞增生癥合并膽總管結石引起膽道梗阻患者接受腹腔鏡膽囊切除術+膽總管切開取石術治療術后極易引起高鈉血癥，應當加強防范干預應對，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者治療療效及預后。

關鍵詞：腹腔鏡;膽囊切除術;膽總管切開取石術;朗格漢斯細胞增生癥;高鈉血癥

【中圖分類號】R4 ?【文獻標識碼】A ?【文章編號】1673-9026（2021）14--01

消化系統(tǒng)最為常見疾病之一為慢性膽囊炎，多為急性膽囊炎治療不徹底、反復發(fā)作引起一類疾病，且多數(shù)患者合并膽囊結石，容易繼發(fā)膽總管結石、膽管炎，引起膽道感染加重，容易引起感染性休克[1]。目前臨床對慢性膽囊炎合并膽囊結石患者治療上多采取傳統(tǒng)開腹手術改進小切口膽囊切除術，將其應用于臨床之中獲得顯著成效[2]。朗格漢斯細胞增生癥，為高消耗性疾病，術前患者飲水多，尿多，但消化系統(tǒng)患者術后水電解質紊亂發(fā)生率偏高，高鈉血癥作為常見疾病類型，疾病會引起患者出現(xiàn)意識障礙，為病情遷延、預后不良重要因素，對重度高鈉血癥患者而言，病情兇險，為患者死亡率增加獨立危險因素[3]。為進一步探討腹腔鏡下膽囊切除術術后并發(fā)高鈉血癥情況，本文就回顧性分析2021年9月收入1例膽囊結石并急性膽囊炎，膽總管結石并膽道梗阻，朗格漢斯細胞增生癥患者一般資料，對其診療情況如下分析，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，38歲，因“右上腹疼痛6小時”于2021年9月24日00時27分急診入院，患者主訴：9月23日18：00時突然出現(xiàn)上腹部疼痛，以右側腹部明顯，為持續(xù)性隱痛，腹痛可放射至后背，伴有惡心嘔吐，嘔吐物為胃內容物，非噴射狀，無嘔吐物，無畏寒、發(fā)熱，無腹脹、腹瀉，肛門排氣順暢，無尿頻、尿急、尿痛及血尿，為進一步治療來我院就診，擬“膽囊結石并膽囊炎”收住外科。精神、食欲及大小便正常。既往史：有“酒精性肝病”病史（具體治療不詳）;否認有“肝炎，肺結核”等傳染性病史，無“高血壓，糖尿病，胃病”病史，無外傷手術史;有預防接種史，具體不詳。?？魄闆r：腹平，腹壁靜脈無曲張，未見腸型及蠕動波，腹肌緊張，以右上腹明顯，右側痛+++，反跳痛+++，以膽囊點明顯，墨菲氏征陽性。肝、脾肋下未觸及，墨菲氏征陽性，無叩擊痛，腎區(qū)叩擊痛。輔助診斷：全腹部CT提示膽囊結石，初步診斷：膽囊結石并急性膽囊炎;膽總管結石并膽總管擴張;朗格漢斯細胞增生癥;電解質紊亂。

1.2 方法

患者入院后完善各項檢查，并予以常規(guī)護理，予以靜脈滴注丁溴東莨菪堿注射液、頭孢他啶注射液，抗炎、解痙、利膽及補液等治療?；颊哂?021年9月28日實施腹腔鏡下膽囊切除術+膽總管切開取石“T”管引流術。術后患者未有肛門排便排氣繼續(xù)禁食，補液抗炎護肝等方案治療，按生理需要量補充液體約3000ml，患者黃疸減輕，術后第一天精神差，出現(xiàn)全身乏力，納差，無腹脹現(xiàn)象，2021年9月29日11時54分檢驗科危急值報告：電解質四項：K：4.19mmol/L;Na：183.1mmol/L，Ca：2.63mmol/L，Cl：140.1mmol/L。及時予以補液護肝治療，連續(xù)三天每天補液量有6000ml-7000ml，主要補充5%葡萄糖及平衡液。經治療后監(jiān)測血鈉逐漸下降，2021年10月7日患者病情穩(wěn)定，術后腹痛消失，“T”引流管引出膽汁130ml，膽汁清無膿無結石，腹腔引流管引出性液少，今日拔除。

2 結果

患者經治療后，手術傷口輕微疼痛，無腹痛，無畏寒發(fā)熱，大小便正常。鞏膜仍有黃染，腹部外形正常，未見胃、腸型及蠕動波，腹軟，右側腹部無壓痛、無反跳痛?；颊咭蟪鲈?，請示上級醫(yī)師后準許出院。

3 討論

朗格漢斯細胞組織增生癥為一組罕見以病理性朗格漢斯細胞-一種未成熟的樹突狀細胞異常增生為特征表現(xiàn)疾病，伴有數(shù)量不等中性粒細胞、巨噬細胞、嗜酸性粒細胞、淋巴細胞、漿細胞浸潤，并引起組織破壞，患者早期階段無癥狀表現(xiàn)，疾病進展至后期危急患者生命安全[4]。本例收入患者因膽結石合并急性膽囊炎，膽總管結石并梗阻入院確診，并接受腹腔鏡下膽囊切除術+膽總管切開取石術治療，術后因患者存在朗格漢斯細胞增生癥，術后常忽略消耗過大進行補充，術后引起高鈉血癥，危急患者生命安全，而對于該類患者處置成為當前臨床醫(yī)師研究相關內容。

高鈉血癥作為一種嚴重水電解質平衡紊亂機體狀態(tài)，血清鈉離子濃度大于145mmol/L，并伴有血漿滲透壓升高[5]。對術后高鈉血癥發(fā)生病因分析得出，與術后持續(xù)引流及患者術前水電解質紊亂相關，導致患者體液引流過多，患者水攝入減少，造成失水與失鈉同時存在引起高鈉血癥。而高鈉血癥輕重與血鈉速度和程度相關。輕者表現(xiàn)為口渴、吞咽困難、聲音嘶啞，工作效率下降及乏力、頭暈，伴隨著病情發(fā)展及急性高鈉血癥時，會引起神志恍惚、煩躁不安、抽搐及驚厥等，甚至會引起死亡。目前對高鈉血癥治療上，需判斷高鈉血癥類型，糾正高鈉血癥同時并積極治療原發(fā)疾病，去除病因。當血鈉>150mmol/L時血漿滲透壓>295mOsm/kg，尿滲透壓<300mOsm/kg，提示為低血容量性，治療重點為補充水分，并適當補鈉、補鉀[6]。尿滲透壓>mOsm/kg，說明腎小管濃縮功能正常，提示高鈉血癥為鈉排泄障礙所致，腎功能正常者可予以利尿劑治療，對腎功能不全者，則需要接受血液透析等治療措施。血液滲透壓比尿滲透壓高，多為中樞性或腎性尿崩癥，需要補充水分并稀釋血清鈉。體液療法作為高鈉血癥治療關鍵環(huán)節(jié)。當發(fā)生高鈉血癥后立即限制鈉攝入同時充分補液，會因血鈉糾正過快引起腦細胞水腫，合并稀釋性低鉀血癥與酸中毒，誘發(fā)心力衰竭[7]。補液量不足又不能及時糾正血漿高滲狀態(tài)。為此，對腹腔鏡下膽囊切除術患者并發(fā)高鈉血癥時，應當在48～72h內補足液體量，但血鈉糾正速度不易超過1mmol/L。而有關朗格漢斯細胞增生癥治療上，推薦患者在出院后接受系統(tǒng)治療，當前有關治療上，包括皮質類固醇治療、化療治療、靶向藥物治療。當前口服波尼松單藥治療可有效改善病灶吸收程度[8]。同時，長春堿、克拉曲濱同樣作為常見化療藥物，可有效控制病情進展。隨著臨床對朗格漢斯細胞增生癥研究不斷深入，靶向治療被廣泛應用其中，常見為維羅非尼、達拉非尼等藥物[9]。對本文收入1例腹腔鏡下膽囊切除術+膽總管切開取石術術后1例朗格漢斯細胞增生癥合并高鈉血癥患者，術后合并高鈉血癥，積極開展有效補液治療干預后，患者手術傷口輕微疼痛，無腹痛，無畏寒發(fā)熱，病情好轉，順利出院。術后高鈉血癥作為常見并發(fā)癥，成為患者死亡率增加獨立危險因素，為判斷患者病情嚴重一項指標。高鈉血癥或直接或間接影響患者病情轉歸與預后，處理不當會影響手術效果，甚至引起死亡。為此，術后應當積極防治高鈉血癥，對提高患者治愈率，降低致殘率及改善生存質量具有重要臨床意義。

綜上所述，腹腔鏡下膽囊切除術術后合并高鈉血癥患者，臨床醫(yī)師應當積極做好防范干預，降低高鈉血癥發(fā)生率，保障患者生命健康。

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