王明麗 張瑞春

1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院財務(wù)部，內(nèi)蒙古呼和浩特 010050；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)財務(wù)處，內(nèi)蒙古呼和浩特 010010

隨著當(dāng)今市場經(jīng)濟(jì)體制與國家醫(yī)改戰(zhàn)略的不斷深化，醫(yī)學(xué)院校與“附屬級醫(yī)院”合作共贏的依存關(guān)系也在悄然發(fā)生著本質(zhì)性變化，以往在通過行政手段分配下達(dá)實踐教學(xué)任務(wù)與資源的機(jī)制模式也亦已成為歷史，2017 年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于深化醫(yī)教協(xié)同推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育改革發(fā)展》[1]與《關(guān)于深化產(chǎn)教融合若干意見》[2]，明確助力支持學(xué)校與行業(yè)聯(lián)動建設(shè)實踐教學(xué)與實訓(xùn)基地，為受教者多樣化成長路徑提供政策支持，實踐教學(xué)是醫(yī)教協(xié)同校、院合作共建教學(xué)品質(zhì)提升的有效實施途徑，醫(yī)學(xué)院校與教學(xué)醫(yī)院教學(xué)合作機(jī)制的建立直接影響著醫(yī)學(xué)教育前后期的教學(xué)質(zhì)量[3]。教育費用收支流動對實踐教學(xué)績效結(jié)果也影響頗大，實踐教學(xué)費用收支結(jié)構(gòu)需在科學(xué)界定的前提下進(jìn)行調(diào)整[4]。對于醫(yī)學(xué)教育來講，醫(yī)院是學(xué)校教學(xué)的延伸，建立校、院共贏機(jī)制，醫(yī)教協(xié)同實踐教學(xué)融合，僅靠激勵機(jī)制還不足以實現(xiàn)，還受經(jīng)費、制度、組織的保障與約束，實踐教學(xué)費用分析研究亦然成為熱點課題。

1 研究背景與發(fā)展現(xiàn)狀

2014 年末，醫(yī)教協(xié)同、校院合作深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)與改革推進(jìn)會在京召開，國家六部委聯(lián)合出臺《關(guān)于醫(yī)教協(xié)同深化臨床醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)改革的意見》[5]，指出醫(yī)教協(xié)同校院合作是培養(yǎng)臨床醫(yī)學(xué)實用人才的有效途徑，要求教育、衛(wèi)生、財政等各部委加大協(xié)調(diào)經(jīng)費合作機(jī)制落實，強(qiáng)化金融支持，在風(fēng)險可控、效益可持續(xù)原則下，支持醫(yī)教協(xié)同、產(chǎn)教融合實踐教學(xué)項目推進(jìn)及市場融合，從政策層面給予引領(lǐng)與支持，以社會需求為導(dǎo)向，遵循醫(yī)學(xué)人才成長規(guī)律，以生為本，優(yōu)質(zhì)實踐教學(xué)資源向?qū)W生傾斜，提升學(xué)生個性化發(fā)展的引導(dǎo)與需求[6]，打造立體化實踐教學(xué)模式與實踐場景[7]，探索實踐教學(xué)經(jīng)費投入新機(jī)制。

早在計劃經(jīng)濟(jì)年代，校、院作為政府公共衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域中兩大主要社會經(jīng)濟(jì)體，其運行經(jīng)費始終由政府財政統(tǒng)籌調(diào)配支付和參與經(jīng)濟(jì)管理。90 年代后期，經(jīng)濟(jì)環(huán)境逐步進(jìn)入市場調(diào)節(jié)階段，隨著宏觀市場經(jīng)濟(jì)體制改革與經(jīng)濟(jì)適用性影響因素選擇態(tài)勢的強(qiáng)化與演變（表1），醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)校、院經(jīng)濟(jì)關(guān)系與機(jī)制也悄然發(fā)生了深刻變化。校、院實踐教學(xué)費用經(jīng)濟(jì)運營模式也從醫(yī)院免費義務(wù)承擔(dān)轉(zhuǎn)變至有償接納市場化擇優(yōu)競爭選擇的本質(zhì)變化，實踐教學(xué)費用作為校、院間在市場調(diào)節(jié)活動中有償服務(wù)交換的經(jīng)濟(jì)形式應(yīng)運而生?？v觀各國醫(yī)學(xué)教育發(fā)展經(jīng)驗與特點，高?；A(chǔ)醫(yī)學(xué)教學(xué)與附屬醫(yī)院臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)有機(jī)結(jié)合的一個趨同方向逐漸顯現(xiàn)[8]，實踐教學(xué)承載著知識與能力培養(yǎng)過程、方法與訓(xùn)練以及情感態(tài)度及價值觀的素養(yǎng)形成，是成為一名醫(yī)學(xué)生向一名臨床醫(yī)生跨越的重要途徑[9]。

宏觀因素與機(jī)制現(xiàn)狀約束下，校、院皆直接與間接承擔(dān)著不菲的臨床實踐教學(xué)費用，用以完成和保障校、院實踐教學(xué)項目正常運轉(zhuǎn)與實現(xiàn)，這使醫(yī)學(xué)院校與“附屬級醫(yī)院”面臨經(jīng)費壓力與發(fā)展瓶頸。

2 實踐教學(xué)費用現(xiàn)狀與問題成因

2.1 沒有規(guī)范的行政管理機(jī)制，缺乏統(tǒng)一的取費標(biāo)準(zhǔn)及參數(shù)

現(xiàn)行醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項經(jīng)濟(jì)收支皆宏觀體現(xiàn)在醫(yī)院醫(yī)、藥服務(wù)業(yè)務(wù)等活動中，多年來在實踐教學(xué)中經(jīng)濟(jì)管理要素一直未被納入政府財政預(yù)算管理項目中，收支及取費標(biāo)準(zhǔn)僅源自院校與教學(xué)醫(yī)院間協(xié)商制訂，區(qū)域經(jīng)濟(jì)與供需現(xiàn)狀因素影響下，取費與支付標(biāo)準(zhǔn)現(xiàn)差異[10]。①院校為保障教學(xué)計劃全面落實，通過提高實習(xí)費以擴(kuò)展在醫(yī)院實習(xí)空間與資源占有份額。②教學(xué)醫(yī)院不堪漸增帶教任務(wù)及教學(xué)成本的上漲，提高費用與標(biāo)準(zhǔn)用于實踐教學(xué)配置設(shè)施建設(shè)，并以此舉措來控制并減少與分流部分實習(xí)生數(shù)量以減輕教學(xué)醫(yī)院帶教壓力，如此便形成了在不同院校及醫(yī)院間實踐教學(xué)取費收支標(biāo)準(zhǔn)的隨機(jī)性與主觀自主性現(xiàn)狀。

2.2 供需領(lǐng)域經(jīng)費整體投入偏低

通過對院校及附屬級醫(yī)院實踐教學(xué)事項調(diào)查顯示，供需經(jīng)費籌措存在生均教育費用過低問題表現(xiàn)[11]，院校支付教學(xué)單位實習(xí)教學(xué)費用人均在100～250 元/月，即按實習(xí)8 個月計算，（800～2000）元/（人·學(xué)年），按我國學(xué)年費用收費參考標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)：專科5500 元/（人·學(xué)年）和本科4300 元/（人·學(xué)年）計算，分別占比僅為14%～36%和20%～44%，與其承擔(dān)全部實踐教學(xué)任務(wù)量的醫(yī)院（直屬和非直屬）所投入成本量相比，其費用成本標(biāo)準(zhǔn)投入比例明顯偏低，特別在帶教成本逐年遞增形勢下，很大程度上影響教學(xué)醫(yī)院帶教活動的頻次與教師帶教積極性。

表1 經(jīng)濟(jì)因素成因分析

2.3 科目設(shè)置單一，實踐教學(xué)費用投入項目概念狹隘

實踐教學(xué)費用科目設(shè)置單一，概念狹隘，投入項目與科目收支缺乏有序?qū)佣萍s了經(jīng)費使用的合理性。現(xiàn)行醫(yī)學(xué)院校在支付醫(yī)院臨床實踐教學(xué)經(jīng)費中多籠統(tǒng)開具列支為：實習(xí)費和生產(chǎn)實習(xí)費，無具體科目對應(yīng)清單，致使教學(xué)醫(yī)院在臨床實踐教學(xué)費用使用上的主觀隨從性和盲目性，而忽視對與實踐教學(xué)相關(guān)的基礎(chǔ)設(shè)施完善建設(shè)、科教圖書與技術(shù)信息教學(xué)示教轉(zhuǎn)移等實踐教學(xué)方面的專項費用投入以忽略與停滯，形成多數(shù)教學(xué)醫(yī)院教學(xué)設(shè)備與教學(xué)環(huán)境、基本示教教具等基礎(chǔ)硬件陳舊及配置匱乏不達(dá)標(biāo)現(xiàn)狀，限制了臨床實踐教學(xué)質(zhì)量和培養(yǎng)品質(zhì)的提升。實踐教學(xué)費用管理科學(xué)化；政府專項財力增量與支持；辦教頻次與實踐教學(xué)質(zhì)量提升及可持續(xù)性發(fā)展與保障等要素皆成為新形勢下有待解決的關(guān)鍵問題。

因此，在現(xiàn)有經(jīng)濟(jì)資源背景下以宏觀視角分析實踐教學(xué)經(jīng)費使用優(yōu)劣與測評來提升臨床實踐教學(xué)質(zhì)量[12]，提高醫(yī)學(xué)生職業(yè)認(rèn)同度與良好職業(yè)發(fā)展[13]，從源頭探尋經(jīng)費結(jié)構(gòu)要素投入不足的成因與關(guān)鍵影響點，與業(yè)界共同學(xué)術(shù)探討交流實踐教學(xué)經(jīng)費支持體系的構(gòu)建與框架完善，多機(jī)構(gòu)聯(lián)動，促進(jìn)醫(yī)學(xué)臨床實踐教學(xué)質(zhì)量保障措施的落實[14]，是助推機(jī)制形成的重要命題。

3 目標(biāo)任務(wù)與實施路徑

3.1 目標(biāo)任務(wù)

雙贏共享是校、院實踐教學(xué)費用研究的基本準(zhǔn)則與目標(biāo)。隨著臨床醫(yī)藥改革的深入，臨床實踐教學(xué)的適用性與作用也日趨凸顯[15]，構(gòu)建醫(yī)教協(xié)同及受教者三方規(guī)范合理的實踐教學(xué)經(jīng)費標(biāo)準(zhǔn)體系，建立雙贏共享協(xié)同育人實踐教學(xué)經(jīng)費管理的科學(xué)化規(guī)范機(jī)制是校院協(xié)同實踐教學(xué)的根本任務(wù)，在我國創(chuàng)新型國家建設(shè)中具有重要地位和關(guān)鍵作用[16]。

3.2 實施路徑

3.2.1 改進(jìn)教學(xué)與管理模式，強(qiáng)化雙方教職工績效激勵機(jī)制 對于醫(yī)學(xué)實踐教學(xué)來說，醫(yī)院就是學(xué)校的延伸，新世紀(jì)是知識與信息的競爭，但歸根結(jié)底還是人才培養(yǎng)的競爭[17]。激發(fā)學(xué)校、醫(yī)院實踐教學(xué)激勵與考核機(jī)制及發(fā)展需求與愿景，政府與社會金融支持等多方經(jīng)濟(jì)合力才會使實踐教學(xué)項目的根基與未來發(fā)展更有生命力，實踐教學(xué)費用研究是構(gòu)建醫(yī)教相長有效機(jī)制探索的有效路徑，經(jīng)費合理持續(xù)保障，確保協(xié)同育人教學(xué)與管理模式機(jī)制順利推行。

3.2.2 構(gòu)建實踐教學(xué)優(yōu)勢發(fā)展體系模型 建立遠(yuǎn)期效益關(guān)注及投入更優(yōu)為前側(cè)實現(xiàn)目標(biāo)的費用分析與評價體系，測評實踐教學(xué)經(jīng)費預(yù)算與支出差異要素，分析實踐教學(xué)不同培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)的取費依據(jù)與可行性、教學(xué)實訓(xùn)中耗費直接與間接經(jīng)費投入比重，評估實踐教學(xué)費用投入在實現(xiàn)社會服務(wù)效益層面市場份額占比，規(guī)劃資源，構(gòu)建實踐教學(xué)現(xiàn)有資源背景下優(yōu)勢發(fā)展體系模型。

3.2.3 提高實踐教學(xué)經(jīng)費投入占比 在總量投入方面，推進(jìn)財政與事業(yè)性的教學(xué)經(jīng)費投入穩(wěn)步增長，以發(fā)揮政府與市場對資源配置及效率提升的互補(bǔ)效應(yīng)[18]，提升教學(xué)醫(yī)院教學(xué)資質(zhì)建設(shè)力度及臨床教學(xué)配套基礎(chǔ)建設(shè)，在政策措施及校、院教學(xué)環(huán)境到位的同時，充分利用好經(jīng)濟(jì)杠桿工具與調(diào)節(jié)作用，激發(fā)與調(diào)動績效理念下教學(xué)醫(yī)院和臨床帶教教師的主觀帶教能動性，創(chuàng)造出更適合社會高素質(zhì)實用型醫(yī)學(xué)專業(yè)人才規(guī)培的臨床實踐教學(xué)環(huán)境和科學(xué)有序的經(jīng)費機(jī)制形成。改變和細(xì)化校、院在臨床實踐教學(xué)經(jīng)費投入與使用上的科目單一性與不對應(yīng)性，按實際支出科目與項目科學(xué)制訂對應(yīng)實踐教學(xué)科目與項目的經(jīng)費支付明細(xì)分類，為教學(xué)醫(yī)院對臨床實踐教學(xué)經(jīng)費精準(zhǔn)的功能定位及合理的使用方向與科目的精細(xì)把握提供依據(jù)，分類可細(xì)化為表2 中等科目細(xì)類，以提升與細(xì)化實踐教學(xué)費用合理并做到專款能專用[19]。多層面多維度優(yōu)化實踐教學(xué)培養(yǎng)環(huán)境及基礎(chǔ)硬件與人文環(huán)境建設(shè)的目標(biāo)實現(xiàn)。

表2 項目科目細(xì)化分類

3.2.4 完善科學(xué)合理的取費標(biāo)準(zhǔn) 完善合理取費標(biāo)準(zhǔn)與參數(shù)，制訂統(tǒng)一可行的區(qū)域規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，實施并推進(jìn)實踐教學(xué)取費及收支標(biāo)準(zhǔn)實現(xiàn)按教學(xué)醫(yī)院等級；師資專業(yè)水平；教學(xué)硬實力；區(qū)域經(jīng)濟(jì)現(xiàn)狀；供需需求占比等因素來制訂其相應(yīng)科學(xué)的經(jīng)費投入標(biāo)準(zhǔn)與科目細(xì)類，以經(jīng)濟(jì)杠桿為指導(dǎo)建立激勵機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)學(xué)院校與附屬級醫(yī)院實踐教學(xué)環(huán)境優(yōu)化與提升，為獲得政府財政支持的可行與可研提供依據(jù)、機(jī)會與可能，為提升臨床實踐教學(xué)質(zhì)量及其工作創(chuàng)新發(fā)展，奠定物質(zhì)基礎(chǔ)與實施途徑。

4 結(jié)語

經(jīng)費投入優(yōu)劣與運營前景效益是保障醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域?qū)嵺`教學(xué)活動質(zhì)量的重要因素，實踐教學(xué)質(zhì)量的優(yōu)劣直接影響到醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)是否合格[20]，且影響并作用于臨床實踐教學(xué)各個層面，一定程度上會制約醫(yī)院所承擔(dān)醫(yī)學(xué)教育中實踐教學(xué)部分理論與實踐教學(xué)職能的提高與延展，實踐教學(xué)費用的規(guī)范管理，科目設(shè)置與經(jīng)費使用明細(xì)要素的完善，驅(qū)動校、院臨床實踐教學(xué)項目建設(shè)發(fā)展及實踐教學(xué)主動性與積極性的提升。研討高等醫(yī)學(xué)院校與“附屬級醫(yī)院”臨床實踐教學(xué)費用結(jié)構(gòu)與運行，以更加有力的經(jīng)費保障，提升與延展實踐教學(xué)的高度與寬度及實踐教學(xué)環(huán)境建設(shè)，有力的經(jīng)費保障對實施高仿真臨床實踐教學(xué)活動接觸，提升臨床思維能力和職業(yè)素養(yǎng)有現(xiàn)實意義[21]，亦是高等醫(yī)學(xué)院校與“附屬級醫(yī)院”培養(yǎng)高層次醫(yī)療衛(wèi)生人才目標(biāo)實現(xiàn)的基礎(chǔ)保障與途徑。