戚曉彤 于淵博

1.大連市第三人民醫(yī)院麻醉科，遼寧大連 116000；2.大連市第三人民醫(yī)院眼科手術(shù)室，遼寧大連 116000

肺癌是中國常見惡性腫瘤之一，其具有發(fā)病率高、致死率高特點(diǎn)，嚴(yán)重危及人類生命健康[1]。目前，臨床多采用胸腔鏡下肺癌根治術(shù)治療，手術(shù)常規(guī)麻醉方式是采用阿片類藥物進(jìn)行全身麻醉，但易引發(fā)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。胸椎旁阻滯是將局部麻醉藥物注射于椎間孔的脊神經(jīng)即椎旁間隙，進(jìn)而達(dá)到阻滯該側(cè)的運(yùn)動(dòng)、感覺、交感神經(jīng)功能，起到同側(cè)軀體麻醉效果。對(duì)于其是否能改善患者T淋巴細(xì)胞亞群、腫瘤標(biāo)志物水平還存在爭(zhēng)議[2]。鑒于此，本研究將探討胸椎旁阻滯復(fù)合全麻對(duì)肺癌手術(shù)患者T淋巴細(xì)胞亞群及腫瘤標(biāo)志物水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取大連市第三人民醫(yī)院2017年8月～2019年12月收治的80例肺癌并行胸腔鏡肺癌根治術(shù)患者作為研究對(duì)象，根據(jù)單盲法分為觀察組（40例）和對(duì)照組（40例）。觀察組中男23例，女17例；年齡54～76歲，平均（63.58±6.31）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）麻醉分級(jí)：Ⅰ級(jí)21例，Ⅱ級(jí)19例；平均體重指數(shù)（22.64±1.16）kg/m2；肺癌類型：腺癌18例，鱗狀細(xì)胞癌16例，大細(xì)胞癌6例。對(duì)照組中男22例，女18例；年齡53～75歲，平均（63.04±6.27）歲；ASA 麻醉分級(jí)：Ⅰ級(jí)20例，Ⅱ級(jí)20例；平均體重指數(shù)（21.98±1.08）kg/m2；肺癌類型：腺癌19例，鱗狀細(xì)胞癌17例，大細(xì)胞癌4例。兩組性別、年齡、麻醉分級(jí)、肺癌類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者及其家屬均知情并簽署同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并行胸腔鏡根治術(shù)治療；②患者無認(rèn)知功能或精神障礙；③入組前1個(gè)月無手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肝、腎等器官嚴(yán)重受損者；②肺部嚴(yán)重感染者；③對(duì)麻醉藥物過敏者；④合并其他惡性腫瘤者。

1.2 方法

兩組患者在入院后，均接受常規(guī)檢查，包括血壓、心率、呼吸頻率等檢查，術(shù)前8 h 禁飲食，入手術(shù)室后，常規(guī)開放靜脈通道，手術(shù)均由同一組醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行操作。對(duì)照組采用常規(guī)全身麻醉進(jìn)行手術(shù)，麻醉誘導(dǎo)前不采取任何措施。觀察組采用胸椎旁阻滯復(fù)合全身麻醉進(jìn)行手術(shù)，麻醉誘導(dǎo)前，患者呈側(cè)臥位，在神經(jīng)刺激器（德國貝朗公司，型號(hào)：HNS12）引導(dǎo)下，對(duì)T4～T5椎旁神經(jīng)進(jìn)行阻滯，設(shè)置電流為1.0 mA，頻率為2.0 Hz。隨后取患者T4～T7棘突向術(shù)側(cè)旁2.5 cm 作為穿刺點(diǎn)，采用22G 穿刺針由矢狀面往頭側(cè)方向扎入皮膚，直至穿刺到橫突時(shí)，后退穿刺針至皮膚表層，調(diào)整進(jìn)針方向，使其跨過胸椎橫突，在穿刺達(dá)到橫突下緣肋橫突韌帶時(shí)，使用無阻力注射器連接針尾，推注注射器，若有明顯阻力，則繼續(xù)穿刺，若阻力消失表示穿刺成功?；爻樽⑸淦?，若無出血現(xiàn)象，注入5 mL 生理鹽水，隨后注入5 mL 濃度為0.375%的鹽酸羅哌卡因（上海禾豐制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20171027、20181106）。

麻醉誘導(dǎo)：兩組患者均注射0.4 μg/kg 舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170624、20181204），2 mg/kg 丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170827、20181227），靜脈輸注1 mg/kg羅庫溴銨（廣東嘉博制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170919、20180425）；氣管插管后進(jìn)行機(jī)械通氣，設(shè)置潮氣量6～8 mL/kg，頻率12～15次/min。

麻醉維持：給予患者2.0～4.0 mg/（kg·min）丙泊酚（廣東嘉博制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170109、20181024）、0.4～0.8 μg/（kg·min）、1.5%～2.5%的七氟醚（上海恒瑞制藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20170513、20181104）、間斷靜脈推注0.05～0.08 mg/kg 的阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20180325、20180916）進(jìn)行麻醉維持。兩組患者手術(shù)結(jié)束后均行靜脈自控鎮(zhèn)痛，將2.0 μg/kg 的舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：20171202、20181110）稀釋至100 mL 生理鹽水中，負(fù)荷量為2 mL，持續(xù)輸注量為2 mL/h，單次自控量2 mL，鎖定時(shí)間設(shè)置為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組T淋巴細(xì)胞亞群水平、腫瘤標(biāo)志物水平，①于術(shù)前、術(shù)后72 h，取兩組患者清晨空腹靜脈血5 mL，應(yīng)用流式細(xì)胞儀（美國BD公司生產(chǎn)）檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+水平。②于術(shù)前、后24 h，取兩組患者空腹靜脈血6 mL，3000 r/min 離心10 min后，分離血清，取上清液，采用酶聯(lián)免疫法檢測(cè)癌胚抗原（CEA）、糖類抗原199（CA199）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)T檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞亞群水平的比較

術(shù)前，兩組CD3+、CD4+水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后72 h，兩組CD3+、CD4+水平均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后72 h，觀察組CD3+、CD4+水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞亞群水平的比較（%，±s）

表1 兩組患者手術(shù)前后T淋巴細(xì)胞亞群水平的比較（%，±s）

與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 CD3+ CD4+觀察組（n=40）術(shù)前術(shù)后72 h對(duì)照組（n=40）術(shù)前術(shù)后72 h 63.50±5.58 59.87±4.79*36.97±4.62 31.78±4.68*t 術(shù)前組間比較值P 術(shù)前組間比較值t 術(shù)后72 h組間比較值P 術(shù)后72 h組間比較值63.61±5.59 57.26±2.25*0.088 0.930 3.119 0.003 36.59±4.38 29.03±3.62*0.378 0.707 2.940 0.004

2.2 兩組患者手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物水平的比較

術(shù)前，兩組CEA、CA199、NSE水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后24 h，兩組CEA、CA199、NSE水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后24 h，觀察組CEA、CA199、NSE水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物水平的比較（±s）

表2 兩組患者手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物水平的比較（±s）

與本組術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 CEA（ng/mL）CA199（U/mL）NSE（ng/mL）觀察組（n=40）術(shù)前術(shù)后24 h對(duì)照組（n=40）術(shù)前術(shù)后24 h 3.20±0.64 2.53±0.36*13.98±1.25 10.67±0.78*16.48±1.70 12.85±1.10*t 術(shù)前組間比較值P 術(shù)前組間比較值t 術(shù)后24 h組間比較值P 術(shù)后24 h組間比較值3.19±0.62 2.94±0.58*0.071 0.944 3.799 0.000 13.79±1.26 12.37±1.20*0.677 0.500 7.512 0.000 16.64±1.73 15.97±1.21*0.417 0.678 12.067 0.000

3 討論

肺癌是常見肺部原發(fā)性腫瘤，全球范圍內(nèi)其發(fā)病率、死亡率都呈上升趨勢(shì)，嚴(yán)重危及人類生命安全[4-5]。目前，臨床以胸腔鏡根治術(shù)治療為主，其創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)使之成為主治肺癌的方式。手術(shù)中常用麻醉方式是全身麻醉，但麻醉藥物對(duì)患者術(shù)后動(dòng)態(tài)鎮(zhèn)痛效果較差，還可能會(huì)引發(fā)嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)；且手術(shù)操作產(chǎn)生的疼痛，大量使用麻醉藥物等可能進(jìn)一步損傷患者免疫功能，增加腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，因此，選擇適宜的麻醉方式具有重要意義[6-7]。

T淋巴細(xì)胞在機(jī)體免疫調(diào)節(jié)中具有重要作用，其中CD3+是代表細(xì)胞免疫的總體水平，CD4+細(xì)胞可增強(qiáng)抗腫瘤效應(yīng)[8-9]。CEA是臨床早期診斷肺癌的標(biāo)志物，肺癌患者CA199 水平顯著高于常人，NSE 存在于神經(jīng)元、外周神經(jīng)內(nèi)分泌組織中，其具有較高靈敏性、特異性，可有效對(duì)肺癌病情的評(píng)估、監(jiān)測(cè)起輔助作用。故監(jiān)測(cè)上述指標(biāo)具有重要意義。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后72 h 觀察組CD3+、CD4+水平高于對(duì)照組，術(shù)后24 h 觀察組CEA、CA199、NSE水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示胸椎旁阻滯復(fù)合全麻能有效改善患者T淋巴細(xì)胞亞群、腫瘤標(biāo)志物水平。分析原因在于，胸椎旁阻滯復(fù)合全麻是注射麻醉藥物至患者椎間孔脊神經(jīng)，使同側(cè)部位感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)、交感神經(jīng)等發(fā)生阻滯，在神經(jīng)刺激器引導(dǎo)下，使組織定位準(zhǔn)確，有效預(yù)防損傷神經(jīng)；通過多角度選擇最佳穿刺路線，能有效避免損傷血管結(jié)構(gòu)，縮短穿刺時(shí)間，減少穿刺不良事件的發(fā)生[10-11]。胸椎旁阻滯復(fù)合全麻下進(jìn)行手術(shù)，其手術(shù)時(shí)間較短，在達(dá)到較好鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，還可減少麻醉藥物的使用劑量，進(jìn)而減少對(duì)腫瘤生長、轉(zhuǎn)移的影響，從而降低腫瘤標(biāo)志物水平，提高手術(shù)效果。通過阻滯肋間神經(jīng)、交感神經(jīng)，進(jìn)而減少對(duì)呼吸功能、血流動(dòng)力學(xué)的影響；且不會(huì)影響肋間、膈肌運(yùn)動(dòng)，利于促進(jìn)呼吸功能恢復(fù)；對(duì)其術(shù)后動(dòng)態(tài)性鎮(zhèn)痛效果較好，利于其術(shù)后早期排痰、進(jìn)行肺功能鍛煉，利于其快速康復(fù)[12-13]。全身麻醉與胸椎旁阻滯麻醉聯(lián)合，在達(dá)到良好鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，還能減少麻醉藥的使用劑量，進(jìn)而降低全身麻醉的不良反應(yīng)，減少對(duì)機(jī)體免疫功能的損傷，利于術(shù)后恢復(fù)[14-15]。

綜上所述，胸椎旁阻滯復(fù)合全麻能有效改善肺癌手術(shù)患者的T淋巴細(xì)胞亞群，降低腫瘤標(biāo)志物水平。