何 芳 聶小毳

沈陽市婦嬰醫(yī)院婦科四病房，遼寧沈陽 110011

異位妊娠也稱作“宮外孕”，是指在子宮之外發(fā)生受精卵的著床發(fā)育，包括卵巢妊娠、腹腔妊娠、輸卵管妊娠等，其中發(fā)生最多的是輸卵管妊娠[1]。由于缺乏特異性表現(xiàn)，即使在早期有少量陰道出血、腹痛、停經(jīng)等癥狀，也常被患者忽視[2]，有的患者甚至在破裂或流產(chǎn)出現(xiàn)前沒有任何表現(xiàn)，容易被漏診或誤診，而一旦異位妊娠破裂，患者會有急性發(fā)作的反復(fù)腹痛并伴有陰道出血，甚至?xí)鹦菘?，其危害不容忽視[3]。目前對異位妊娠的治療仍以手術(shù)治療為主，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)在異位妊娠的治療中得到越來越多的應(yīng)用，特別是經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)日益受到關(guān)注，因其較好的美容效果而受到患者特別是年輕女性的青睞[4]。本研究旨在為臨床醫(yī)生選擇合理的治療方式提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017年3月～2018年3月沈陽市婦嬰醫(yī)院收治的60例異位妊娠患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組中，年齡20～40歲，平均（28.5±4.5）歲；體重指數(shù)19～29 kg/m2，平均（23.0±1.7）kg/m2；停經(jīng)時間34～87 d，平均（52.1±8.4）d；孕次1～4次，平均（2.2±0.3）次；妊娠包塊3.1～5.1 cm，平均（3.8±1.2）cm。對照組中，年齡21～40歲，平均（28.3±4.4）歲；體重指數(shù)20～28 kg/m2，平均（22.9±1.6）kg/m2；停經(jīng)時間35～88 d，平均（53.2±8.5）d；孕次1～4次，平均（2.2±0.4）次；妊娠包塊3.2～5.2 cm，平均（3.9±1.3）cm。兩組年齡、體重指數(shù)、停經(jīng)時間、孕次、包塊大小等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者及家屬簽署知情同意書；②均經(jīng)婦科檢查、血人絨毛膜促性腺激素（HCG）或尿HCG 及超聲檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有既往腹部手術(shù)史者；②心、肝、腎功能不全者；③合并有盆腔粘連或盆腔炎等其他婦科疾病者；④手術(shù)禁忌證。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

觀察組實施經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)，對照組實施多孔腹腔鏡手術(shù)，均術(shù)前禁水4 h，禁食8 h，將臍部清潔消毒，并作包括生化、心電圖、血尿常規(guī)、肝腎功能檢查等在內(nèi)的術(shù)前常規(guī)檢查，擇機實施手術(shù)。

1.2.1 觀察組 患者取膀胱截石位，給予全麻后行氣管插管，首先是二氧化碳?xì)飧沟慕?，在臍中心位置做長約2 cm 的弧形切口，在穿刺引導(dǎo)器上連接三通道轉(zhuǎn)換器并將其置入腹腔鏡，然后將穿刺引導(dǎo)器卸下從切口拉出，固定三通道轉(zhuǎn)換器，在其中放入抓鉗、雙極電凝、腹腔鏡，吸出盆腔內(nèi)的積血，分離粘連組織，抓鉗提起輸卵管傘端，雙極電凝輸卵管系膜切斷直至輸卵管宮角部，行患側(cè)輸卵管切除術(shù)。如果患者想保留生育功能，行患側(cè)輸卵管造口取胚術(shù)，用無損傷抓鉗撥動輸卵管，暴露要切開部位，切口選在輸卵管系膜對側(cè)緣，妊娠包塊最突出之處，單極沿輸卵管長軸縱行切開，將妊娠物取出后根據(jù)出血量決定是否縫合輸卵管，是否進(jìn)行電凝止血。給予患者輸卵管系膜局部注射甲氨蝶呤以防持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。

1.2.2 對照組 患者取仰臥位，麻醉方式與觀察組相同，消毒鋪巾并留置尿管后在臍下緣做一橫切口，長約1 cm，建立二氧化碳?xì)飧共⒕S持12 mmHg 的壓力，在臍切口作10 mm Trocar 穿刺并將腹腔鏡置入，在腹控鏡引導(dǎo)下分別于麥?zhǔn)宵c及左下腹麥?zhǔn)宵c對應(yīng)點作5、10 mm Trocar 穿刺，操作時注意避開血管，共三個穿刺孔。手術(shù)方式具體操作同上。

1.4 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

①手術(shù)一般情況：包括手術(shù)時間（從置入Trocar至結(jié)束手術(shù)切口縫合的時間）、術(shù)中出血量（吸引量-沖洗量）、術(shù)后排氣時間、住院時間、住院總費用。②術(shù)后疼痛與美容滿意度：用視覺模擬量表（VAS）于術(shù)后第1 天評估患者疼痛程度，得分范圍為0～10分，0分表示無疼痛，10分表示難以承受的劇烈疼痛，評分越高說明疼痛越嚴(yán)重；于術(shù)后3個月由患者對腹部瘢痕美容滿意度進(jìn)行1～5 分評價，分別代表非常不滿意、不滿意、一般、滿意、非常滿意，評分越高說明美容滿意度越高。③術(shù)后并發(fā)癥：統(tǒng)計患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、術(shù)后出血、皮下氣腫等。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組計量資料若符合正態(tài)分布則用兩樣本T檢驗；多組計量資料比較用單因素方差分析；計數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)一般情況的比較

觀察組手術(shù)時間長于對照組，術(shù)后排氣時間和住院時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組術(shù)中出血量和總費用比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 兩組患者手術(shù)一般情況的比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)一般情況的比較（±s）

組別例數(shù) 手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后術(shù)后排氣時間（h）住院時間（d）總費用（醫(yī)保）（元）觀察組對照組t值P值30 30 55.41±9.96 34.87±8.16 8.738 0.000 33.46±8.26 33.04±9.42 0.184 0.855 19.91±3.81 29.27±4.57 8.617 0.000 3.17±0.35 4.32±0.59 9.182 0.000 3725.88±635.44 3514.32±707.65 1.218 0.228

2.2 兩組患者術(shù)后疼痛與美容滿意度的比較

觀察組VAS評分低于對照組，美容滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

表2 兩組患者術(shù)后疼痛與美容滿意度的比較（分，±s）

表2 兩組患者術(shù)后疼痛與美容滿意度的比較（分，±s）

組別例數(shù) VAS評分 美容滿意度評分觀察組對照組t值P值30 30 2.37±0.63 2.84±0.66 2.821 0.007 4.61±0.42 3.52±0.33 11.177 0.000

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

觀察組1例患者術(shù)后出現(xiàn)皮下氣腫，并發(fā)癥總發(fā)生率為3.33%；對照組3例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，1例術(shù)后出血，1例切口感染，1例皮下氣腫，并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.071，P=0.301）。

3 討論

單孔腹腔鏡的手術(shù)入路是人體臍部的天然瘢痕，與多孔腹腔鏡手術(shù)相比，不會在患者腹部留下過多瘢痕，但是其手術(shù)操作相對較復(fù)雜，對術(shù)者的技術(shù)水平要求較高[5]，因此對臨床醫(yī)生而言，早期開展單孔腹腔鏡手術(shù)應(yīng)以簡單點的手術(shù)為宜，異位妊娠手術(shù)是最好的選擇之一[6]。

本研究中對照組實施三孔腹腔鏡手術(shù)，以三孔入路進(jìn)入腹腔，對患者有較大創(chuàng)傷，但也正因為有三孔操作，術(shù)者可以分散置入手術(shù)器械，將相應(yīng)器官或組織充分暴露，具有良好的手術(shù)視野[7]，而觀察組實施單孔腹腔鏡手術(shù)，僅在臍部做一切口，因此手術(shù)器械進(jìn)入腹腔只有一個入路，相對集中的手術(shù)器械在操作時容易相互干擾[8]，另外光源與器械在同一軸上，很難進(jìn)行三角操作，手術(shù)視野較狹窄，增加了手術(shù)難度[9]，本研究結(jié)果顯示，觀察組手術(shù)時間長于對照組（P<0.05），與此有很大關(guān)系，但觀察組術(shù)后排氣時間和住院時間短于對照組（P<0.05），提示單孔腹腔鏡手術(shù)比多孔手術(shù)更有利于患者的恢復(fù)。術(shù)中出血量、住院總費用兩組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），提示單孔腹腔鏡手術(shù)沒有增加手術(shù)出血，也沒有加重患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，這與花茂方等[10-13]的研究結(jié)論是一致的，也充分說明了單孔腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后VAS評分低于對照組（P<0.05），提示單孔腹腔鏡比多孔腹腔鏡更能減輕患者的術(shù)后疼痛，而疼痛的減輕又會縮短住院時間，促進(jìn)患者康復(fù)，再次印證了單孔腹腔鏡的優(yōu)勢。此外，觀察組術(shù)后美容滿意度評分高于對照組（P<0.05），因為單孔腹腔鏡操作的手術(shù)切口被臍部皺褶完全隱藏，美容效果優(yōu)于多孔腹腔鏡手術(shù)[14]。而在并發(fā)癥方面，從理論上來說單孔腹腔鏡手術(shù)可以降低發(fā)生切口感染、切口疝等并發(fā)癥的概率[15-16]，但本研究中兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），提示并未顯現(xiàn)出單孔腹腔鏡手術(shù)在降低并發(fā)癥方面的優(yōu)勢，考慮與研究例數(shù)較少有關(guān)，相關(guān)的證據(jù)可以通過以后的大樣本研究去獲取，但應(yīng)看到觀察組并未發(fā)生切口感染，總體的并發(fā)癥發(fā)生率還是要低于對照組的。

綜上所述，單孔腹腔鏡手術(shù)減輕了患者疼痛，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快，兼顧了微創(chuàng)與美容的優(yōu)點，具有廣闊的臨床應(yīng)用前景。