邱文琪 高 潔 楊 明 張勁安

1.江西省兒童醫(yī)院神經(jīng)外科，江西南昌 330006；2.江西省兒童醫(yī)院手術(shù)室，江西南昌 330006

外傷性顱內(nèi)出血與臨床常見的腦血管破裂或高血壓引起的腦出血不同，外傷性腦出血多為由車禍、跌打損傷等引起的腦出血[1]。而幼兒外傷性顱內(nèi)出血是幼兒顱腦損傷中較為常見的繼發(fā)性病變，對患兒的生命造成嚴(yán)重的威脅[2-3]。臨床治療外傷性顱腦出血的方法有保守治療及手術(shù)治療，其中保守治療療程較長，且臨床癥狀不能有效恢復(fù)，易對患兒的生活質(zhì)量造成影響。而外科開顱手術(shù)可有效將顱內(nèi)血腫清除，但創(chuàng)傷較大，患兒難以耐受，且具有較高的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，致殘、致死率較高[4]。微創(chuàng)穿刺術(shù)創(chuàng)傷較小，但關(guān)于其療效及安全性還有待進(jìn)一步證實(shí)[5]。鑒于此，本研究選取江西省兒童醫(yī)院收治的80例外傷性顱內(nèi)出血患兒作為研究對象，探討微創(chuàng)穿刺治療幼兒外傷性顱內(nèi)出血的效果及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年12月江西省兒童醫(yī)院收治的80例外傷性顱內(nèi)出血患兒作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，每組各40例。對照組中，男24例，女16例；年齡1個(gè)月～6歲，平均（1.43±0.28）歲；外傷類型：鈍器傷5例，墜落傷12例，跌傷23例。觀察組中男24例，女16例；年齡2個(gè)月～6歲，平均（1.39±0.24）歲；外傷類型：鈍器傷6例，墜落傷14例，跌傷20例。兩組患兒的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)江西省兒童醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患兒監(jiān)護(hù)人均自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒均經(jīng)頭顱CT檢查確診為顱內(nèi)出血；②患兒有閉合性顱腦損傷；③患兒有不同程度外傷史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有既往類似病史或出血史者；②凝血異常者；③腦部有其他干擾因素者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組患兒采用開顱手術(shù)：選擇合適的開顱口，開窗去骨，將血腫去除，結(jié)扎、縫合，術(shù)后體外輸液支持。術(shù)后入ICU 進(jìn)行對癥支持治療。

1.3.2 觀察組 觀察組患兒采用微創(chuàng)穿刺：術(shù)前給予新鮮血液糾正貧血，并視患兒病情給予鎮(zhèn)靜劑，無需進(jìn)行局麻，頭顱CT 定位穿刺點(diǎn)及穿刺深度，將血腫量大層面作為手術(shù)靶點(diǎn)，頭皮距靶點(diǎn)最近處為穿刺點(diǎn)，并計(jì)算靶點(diǎn)至穿刺點(diǎn)的距離，選擇合適的穿刺針，確定血腫部位進(jìn)行穿刺，采用粗骨穿針鉆孔至相應(yīng)深度，如為腦實(shí)質(zhì)出血，則錐孔后退出，采用自制小兒腦穿刺針，沿原孔進(jìn)針，于相應(yīng)深度進(jìn)行抽血，并注意用力輕柔，以1 mL/min 為宜，首次抽血量為血腫量的60%～80%，抽出血腫后將針芯插上，避免空氣過多進(jìn)入血腫形成氣腦。術(shù)后入ICU 進(jìn)行對癥支持治療。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患兒的臨床療效、臨床指標(biāo)及術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率。①療效劃分標(biāo)準(zhǔn)參照《王忠誠神經(jīng)外科學(xué)》[6]制定。顯效：頭痛減輕，意識障礙改善，Botlter 分級下降1級以上，3個(gè)月內(nèi)無腦積水、腦癱發(fā)生；有效：頭痛明顯減輕，意識障礙有所改善，Botlter 分級下降1級或不變，3個(gè)月內(nèi)輕度智力障礙或腦積水；無效：患者臨床癥狀無改善或加重，Botlter 分級未發(fā)生改變或升高1級，3個(gè)月內(nèi)有腦積水發(fā)生，腦室明顯擴(kuò)張，有腦癱后遺癥?？傆行剩?）=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②臨床指標(biāo)包括兩組患兒的手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間、住院時(shí)間、血腫清除率。血腫清除率（%）=（術(shù)前血腫量-術(shù)后1 d 血腫量）/術(shù)前血腫量×100%。③術(shù)后并發(fā)癥包括呼吸道感染、消化道出血、水電解質(zhì)紊亂。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本T檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療總有效率的比較

觀察組患兒的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患兒治療總有效率的比較[n（%）]

2.2 兩組患兒臨床指標(biāo)的比較

觀察組患兒的手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組，血腫清除率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患兒臨床指標(biāo)的比較（±s）

表2 兩組患兒臨床指標(biāo)的比較（±s）

組別 手術(shù)時(shí)間（min）清醒時(shí)間（d）住院時(shí)間（d）血腫清除率（%）對照組（n=40）觀察組（n=40）t值P值65.38±5.62 14.33±2.33 53.070 0.000 5.68±1.27 3.53±1.15 7.937 0.000 19.21±2.65 11.12±2.53 13.965 0.000 81.23±2.52 69.32±2.78 20.075 0.000

2.3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

觀察組患兒的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

表3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n（%）]

3 討論

幼兒時(shí)期人體組織發(fā)育較為稚嫩，由于運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性、平衡不完善加上自身保護(hù)意識缺乏，家長監(jiān)督困難，易導(dǎo)致顱腦損傷的發(fā)生，該病起病較急，如不能及時(shí)有效治療具有較高的致殘、致死率[7-8]。內(nèi)科保守治療對于較小血腫有一定效果，但多數(shù)患兒血腫較大，血腫壓迫周圍腦組織，腦組織損傷較重，易引起嚴(yán)重后遺癥，采用保守治療病死率高達(dá)50%～60%[9]。開顱血腫清除術(shù)是臨床常用的手術(shù)方式，療效確切，但需在麻醉下進(jìn)行，患兒難以耐受，創(chuàng)傷較大，適應(yīng)癥有限，具有較高的致殘、致死率[10]。因此，尋找一種創(chuàng)傷小，并可在早期將血腫清除，解除腦組織受壓，搶救腦血腫周圍缺血區(qū)是治療成功的關(guān)鍵[11]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患兒的治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患兒的手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間及住院時(shí)間均短于對照組，血腫清除率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患兒的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示幼兒外傷性顱內(nèi)出血患者采用微創(chuàng)穿刺雖然血腫清除率較低，但其操作較為簡單，創(chuàng)傷小，利于術(shù)后恢復(fù)，且安全性較高。高晉[12]采用微創(chuàng)穿刺治療腦出血，結(jié)果顯示治療總有效率為90.48%，術(shù)后住院時(shí)間為（12.5±3.2）d。樊應(yīng)平等[13]采用微創(chuàng)穿刺治療43例高血壓腦出血并與開顱手術(shù)比較，結(jié)果顯示，微創(chuàng)穿刺治療總有效率為97.67%（42/43），高于開顱手術(shù)的79.07%（34/43），且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.65%（2/43），低于開顱手術(shù)的18.60%（8/43）。張寒等[14]對84例基底節(jié)區(qū)腦出血者進(jìn)行隨機(jī)分組，觀察組采用微創(chuàng)穿刺引流，對照組采用開顱手術(shù)，結(jié)果顯示觀察組住院時(shí)間短于對照組（P<0.05），兩組術(shù)后14 d 血腫體積比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。上述研究均與本研究結(jié)果相似。究其原因?yàn)槲?chuàng)穿刺在CT 定位下進(jìn)行穿刺，有效清除血腫，操作較為簡單，受患兒年齡及臟器功能的影響較小，且10～15 min 內(nèi)便可完成手術(shù)操作，創(chuàng)傷較小，對腦組織及血管的損傷較小，術(shù)后可分次將血腫清除。同時(shí)術(shù)中采用自制小兒腦穿刺針引流較為容易，固定方便，且容易掌握穿刺深度，并可反復(fù)操作，在固定后術(shù)中、術(shù)后均可反復(fù)進(jìn)行沖洗，具有較好的密閉性，窗口較小，有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，且微創(chuàng)穿刺對操作環(huán)境要求較低，在床邊便可操作，為搶救贏取時(shí)間。而幼兒囟門及顱縫并未關(guān)閉，有一定的出血耐受性，無需進(jìn)行局麻，故在確定出血后應(yīng)立即進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備工作，并盡早進(jìn)行微創(chuàng)穿刺術(shù)，且穿刺時(shí)應(yīng)避開大血管及重要功能區(qū)，避免引起新的出血及腦損傷。

有研究對160例高血壓腦出血患者進(jìn)行隨機(jī)分組，其中開顱組采用骨窗開顱手術(shù)，微創(chuàng)組采用微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，結(jié)果微創(chuàng)組血腫清除率明顯高于開顱組[15]，與本研究相悖。該研究認(rèn)為，開顱血腫清除術(shù)無法清除腦深部血腫組織，而微創(chuàng)穿刺引流術(shù)在CT 下監(jiān)測下進(jìn)行，且創(chuàng)傷小，有效將血腫清除[15]。而本研究對外傷性腦出血患兒進(jìn)行治療，如一次性清除血腫較多，會導(dǎo)致腦血管再灌注，加重患兒的病情，且對于難以抽吸的血腫需采用尿激酶進(jìn)行溶解，血腫清除較慢，在一定程度影響微創(chuàng)穿刺的手術(shù)成功率。因此抽吸過程應(yīng)緩慢，避免對腦組織造成損傷，從而有效改善患兒的臨床癥狀。

雖然微創(chuàng)穿刺對于幼兒外傷性顱腦出血有較好的臨床效果，但同時(shí)應(yīng)注意：①穿刺方向應(yīng)與定位方向始終保持一致，避免穿刺偏差；②在對血腫抽吸的過程中應(yīng)緩慢，一次的抽吸量不宜過多，在早期應(yīng)以減壓為主；③對于不規(guī)則、多次出血應(yīng)采用兩點(diǎn)或多點(diǎn)進(jìn)行穿刺，爭取將血腫盡快清除；④如在術(shù)中發(fā)現(xiàn)新鮮血液，可采用腎上腺素0.5 mg+冷生理鹽水粉碎針注入并對引流管進(jìn)行開放；⑤在術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，且引流時(shí)間應(yīng)控制在7 d 以內(nèi)；⑥在抽吸后應(yīng)在血腫腔內(nèi)注入尿激酶+生理鹽水，避免空氣進(jìn)入顱內(nèi)[16]。因本研究樣本量較小，隨訪時(shí)間較短，后期應(yīng)增加樣本量，延長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步分析外傷性顱內(nèi)出血患兒采用微創(chuàng)穿刺的效果。

綜上所述，外傷性顱內(nèi)出血患兒采用微創(chuàng)穿刺雖然血腫清除率較低，但其操作較為簡單，創(chuàng)傷小，利于術(shù)后恢復(fù)，且安全性較高，具有臨床推廣價(jià)值。