李開橋

南京市棲霞區(qū)醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇南京 210046

急性心肌梗死合并心力衰竭病因復(fù)雜，多以冠狀動脈病變?yōu)榛A(chǔ)，除了過勞、寒冷刺激、情緒激動、飲食失調(diào)、便秘、吸煙及過量飲酒等誘因，炎癥反應(yīng)在該病發(fā)生及發(fā)展過程中也扮演了極為重要的角色，持續(xù)加重對患者心肌的損傷程度[1-2]。目前，臨床治療該病以開通梗死相關(guān)血管、緩解心肌缺血、恢復(fù)心臟功能為原則，且抗血小板治療也是治療的重要組成部分，相關(guān)的治療藥物以阿司匹林較為常見，但單獨(dú)應(yīng)用效果欠佳[3]。而氯吡格雷為療效確切的抗血栓藥物，與阿司匹林聯(lián)用可增強(qiáng)治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)[4]?；诖?，本研究選取在南京市棲霞區(qū)醫(yī)院就診的82例急性心肌梗死伴心力衰竭患者作為研究對象，探討氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林對急性心肌梗死伴心力衰竭患者運(yùn)動耐力及炎癥指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2019年8月在南京市棲霞區(qū)醫(yī)院就診的82例急性心肌梗死伴心力衰竭患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，每組各41例。對照組中，男24例，女17例；年齡34～76歲，平均（57.94±3.77）歲；Killip 分級：Ⅱ級11例，Ⅲ級30例。觀察組中，男25例，女16例；年齡33～77歲，平均（58.03±3.79）歲；Killip 分級：Ⅱ級10例，Ⅲ級31例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南京市棲霞區(qū)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]中急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者符合《內(nèi)科學(xué)（第八版）》[6]中心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③患者自愿接受治療，并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對本研究藥物過敏者；②嚴(yán)重肝、腎功能不足者；③潰瘍病、顱內(nèi)出血及其他活動性出血者；④合并急、慢性炎癥性疾病者；⑤合并惡性腫瘤或自身免疫性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 對照組患者接受冠脈腔（或靜脈）溶栓治療或經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）后采用阿司匹林治療：口服阿司匹林腸溶片（沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號：20150714、20170608、20180522；規(guī)格：100 mg/片），初始用藥劑量為300 mg/次，1次/d，3 d后調(diào)整為150 mg/次，1次/d，維持該劑量繼續(xù)治療，治療3個(gè)月。

1.3.2 觀察組 觀察組患者接受冠脈腔（或靜脈）溶栓治療或經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)血管成形術(shù)（PTCA）后采用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林治療，阿司匹林用藥方案同對照組，口服硫酸氫氯吡格雷片[波立維；賽諾菲（杭州）制藥有限公司；生產(chǎn)批號：20150812、20171106、20180420；規(guī)格：75 mg/片]，75 mg/次，1次/d，治療3個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的臨床療效、運(yùn)動耐力及炎癥指標(biāo)。①臨床療效參照《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[5]制定療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：治療后冠脈實(shí)現(xiàn)再灌注，主要臨床癥狀消失，心電圖ST段恢復(fù)正常，各項(xiàng)并發(fā)癥痊愈；好轉(zhuǎn)：治療后病情明顯好轉(zhuǎn)，梗死癥狀消失，心電圖穩(wěn)定且ST-T 持續(xù)改善，心絞痛偶爾發(fā)作，各項(xiàng)并發(fā)癥好轉(zhuǎn)；無效：治療后患者梗死癥狀無明顯減輕甚至加重或發(fā)生嚴(yán)重心臟并發(fā)癥。總有效率（%）=（治愈+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②運(yùn)動耐力：兩組患者經(jīng)過1個(gè)月治療后，均可進(jìn)行適量運(yùn)動，分別于治療1個(gè)月及治療3個(gè)月時(shí)，使用運(yùn)動心肺功能測試儀觀測兩組患者運(yùn)動情況，統(tǒng)計(jì)持續(xù)運(yùn)動時(shí)間（ED）、耗氧量峰值（VO2peak）、無氧代謝閾值（AT）水平。③炎癥指標(biāo)：分別于治療前及治療3個(gè)月，采集兩組空腹靜脈血3 mL，常規(guī)離心后取血清樣本，使用放射免疫分析法測定血清白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平及C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定，并做好相關(guān)記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用T檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效的比較

觀察組患者的治療總有效率為95.12%，高于對照組的78.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組患者臨床療效的比較[n（%）]

2.2 兩組患者治療不同時(shí)間運(yùn)動耐力的比較

治療1個(gè)月時(shí)，兩組患者的ED、VO2peak 及AT比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療3個(gè)月時(shí)，兩組患者的ED、VO2peak、AT水平均高于治療1個(gè)月時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療3個(gè)月時(shí)，觀察組患者的ED、VO2peak、AT水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組患者治療不同時(shí)間運(yùn)動耐力的比較（±s）

表2 兩組患者治療不同時(shí)間運(yùn)動耐力的比較（±s）

組別 ED（min）VO2peak[mL/（kg·min）]AT[mL/（kg·min）]對照組（n=41）治療1個(gè)月治療3個(gè)月t值P值觀察組（n=41）治療1個(gè)月治療3個(gè)月t值P值4.79±1.15 6.42±1.20 6.280 0.000 11.60±2.47 14.92±2.47 6.086 0.000 7.96±1.22 10.03±1.65 6.459 0.000 t 治療1個(gè)月組間比較值P治療1個(gè)月組間比較值t 治療3個(gè)月組間比較值P治療3個(gè)月組間比較值4.81±1.18 7.97±1.33 11.380 0.000 0.078 0.938 5.541 0.000 11.62±2.35 18.80±2.84 12.472 0.000 0.038 0.970 6.601 0.000 7.98±1.19 12.86±1.70 15.336 0.000 0.075 0.940 7.649 0.000

2.3 兩組患者治療前后血清炎癥指標(biāo)水平的比較

治療前，兩組患者的血清IL-6、TNF-α 及CRP水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療3個(gè)月時(shí)，兩組患者的血清IL-6、TNF-α 及CRP水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療3個(gè)月時(shí)，觀察組患者的IL-6、TNF-α 及CRP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

急性心肌梗死以冠狀動脈病變?yōu)榛A(chǔ)，病變過程中血供急劇減少或中斷的情況下，相關(guān)心肌發(fā)生嚴(yán)重的急性缺血，部分出現(xiàn)壞死。該病以胸痛、急性循環(huán)功能障礙等臨床表現(xiàn)為主，心電圖演變相應(yīng)呈現(xiàn)出急性心肌缺血、損傷和壞死等一系列特征。急性心肌梗死合并心力衰竭屬于心血管疾病中的危重癥，起病急、病情進(jìn)展迅速、治療難度大，患者往往預(yù)后較差[7-8]。

表3 兩組患者治療前后血清炎癥指標(biāo)水平的比較（±s）

表3 兩組患者治療前后血清炎癥指標(biāo)水平的比較（±s）

組別 IL-6（pg/mL）TNF-α（ng/mL）CRP（mg/L）對照組（n=41）治療前治療3個(gè)月t值P值觀察組（n=41）治療前治療3個(gè)月t值P值194.70±18.59 146.28±15.87 12.684 0.000 2.97±0.54 1.68±0.39 12.400 0.000 12.93±2.27 7.24±1.05 14.567 0.000 t 治療前組間比較值P治療前組間比較值t 治療3個(gè)月組間比較值P治療3個(gè)月組間比較值195.11±18.62 137.52±15.41 15.257 0.000 0.100 0.921 2.536 0.013 2.95±0.52 1.51±0.36 14.579 0.000 0.171 0.865 2.051 0.044 12.89±2.24 4.98±1.03 20.777 0.000 0.080 0.936 9.839 0.000

急性心肌梗死的治療以及時(shí)疏通冠狀動脈、恢復(fù)缺血缺氧心肌功能為首要目的，一般從擴(kuò)張動脈、消除致病的阻塞物兩方面著手。阿司匹林、氯吡格雷均為臨床治療該病常用的抗血栓藥物，能夠通過抑制阻塞血管的血栓形成或血栓面積進(jìn)一步增大發(fā)揮治療效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的治療總有效率為95.12%，高于對照組的78.05%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示二者聯(lián)用的治療方案應(yīng)用于急性心肌梗死合并心力衰竭患者能夠進(jìn)一步增強(qiáng)治療效果。分析其原因?yàn)?，阿司匹林憑借其對血小板聚集的抑制作用，能阻止血栓形成，適用于急性心肌梗死的治療[9-11]。其作用機(jī)制為通過與環(huán)氧酶中的同工酶COX-1 活性部位多肽鏈530位絲氨酸殘基的羥基發(fā)生不可逆的乙酰化，導(dǎo)致環(huán)氧酶失活，繼而阻斷了花生四烯酸轉(zhuǎn)化為血栓素A2 的途徑，從而抑制血栓素A2 誘導(dǎo)的血小板聚集。而氯吡格雷可通過選擇性抑制血小板相關(guān)的信號傳導(dǎo)發(fā)揮抑制其聚集的作用，與阿司匹林具有不同的作用機(jī)制。因此，二者聯(lián)用可以起到較好的協(xié)同效果，進(jìn)一步增強(qiáng)治療效果。

在急性心肌梗死合并心力衰竭疾病發(fā)展過程中，炎癥反應(yīng)有著重要作用，且隨著病情進(jìn)展炎性反應(yīng)逐漸增加，患者運(yùn)動耐力明顯減弱，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[12]。因此，治療該病過程中重視控制炎癥反應(yīng)，改善其運(yùn)動耐力尤為重要。本研究結(jié)果還顯示，治療3個(gè)月時(shí)，兩組患者的ED、VO2peak、AT水平均高于治療1個(gè)月時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的ED、VO2peak、AT水平均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的血清IL-6、TNF-α及CRP水平均低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組患者的IL-6、TNF-α 及CRP水平均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示氯吡格雷與阿司匹林治療聯(lián)用能夠降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，改善運(yùn)動耐力。分析其原因?yàn)?，阿司匹林還有較好的消炎效果，有利于促進(jìn)機(jī)體血清炎癥指標(biāo)水平恢復(fù)到正常標(biāo)準(zhǔn)，減輕炎癥反應(yīng)[13]；與氯吡格雷聯(lián)合使用可進(jìn)一步增強(qiáng)治療效果，能夠盡早控制疾病進(jìn)展情況，緩解患者的臨床癥狀，從而加快恢復(fù)進(jìn)程，有利于患者運(yùn)動耐力恢復(fù)，抑制炎癥反應(yīng)進(jìn)展。此外，治療效果的提升，可使患者對戰(zhàn)勝疾病的信心更加堅(jiān)定，從而更積極地配合、參與到治療工作中，在日常飲食控制及運(yùn)動鍛煉方面更加主動，有利于提升其治療配合度，增強(qiáng)運(yùn)動耐力[14-15]。

本研究存在一定不足，急性心肌梗死伴心力衰竭患者恢復(fù)緩慢，且恢復(fù)過程中易發(fā)生波動，但由于研究時(shí)間、精力有限，研究執(zhí)行不到位等因素，本研究僅對治療前及治療3個(gè)月后的短期指標(biāo)水平進(jìn)行觀察，未追蹤指標(biāo)的長期變化，應(yīng)進(jìn)行長期跟蹤隨訪，對治療后患者預(yù)后趨勢有一個(gè)更加客觀準(zhǔn)確的認(rèn)識。

綜上所述，急性心肌梗死伴心力衰竭患者采用氯吡格雷與阿司匹林聯(lián)合治療可提升治療效果，促進(jìn)運(yùn)動耐力改善，減輕炎癥反應(yīng)。