孫躍先 劉博強(qiáng) 孟 微 于 晶

1.黑龍江省牡丹江林業(yè)中心醫(yī)院骨科一病區(qū)，黑龍江牡丹江 157000；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院影像科，黑龍江牡丹江 157000；3.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院兒內(nèi)科，黑龍江牡丹江 157000；4.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院內(nèi)分泌科，黑龍江牡丹江 157000

肱骨干骨折是指患者發(fā)生在肱骨外髁頸以下1～2 cm 至肱骨上2 cm 的骨折。在臨床上，其發(fā)生率約占全身骨折的3%，多發(fā)生于骨干的中部和下部[1-3]。肱骨干骨折的致病原因與其他骨折類似，主要由直接或間接暴力導(dǎo)致。骨折發(fā)生后，會(huì)出現(xiàn)明顯的傳導(dǎo)叩痛、腫脹和畸形等，若合并橈神經(jīng)損傷，還可伴有拇指不能背伸和垂腕等[4-6]。在肱骨干骨折的臨床治療中，對(duì)于符合手術(shù)指征的患者，均建議采取手術(shù)內(nèi)固定治療，如行切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療等，可以進(jìn)一步強(qiáng)化固定效果。隨著骨科醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)逐步應(yīng)用于臨床，并成為患者新的治療選擇。為了探討肱骨干骨折患者最佳的治療方法，本研究觀察比較切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療和閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，比較兩種手術(shù)方法對(duì)患者的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月～2019年8月在牡丹江林業(yè)中心醫(yī)院骨科就診的80例老年肱骨干骨折患者為研究對(duì)象。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為切開組和閉合組，每組患者各40例。切開組中，男23例，女17例；年齡60～78歲，平均（66.23±4.33）歲；骨折至手術(shù)時(shí)間8 h～5 d，平均（4.02±0.97）d；致傷原因：撞傷16例，摔傷14例，砸傷10例。閉合組中，男22例，女18例；年齡60～79歲，平均（66.85±4.62）歲；骨折至手術(shù)時(shí)間9 h～6 d，平均（4.21±0.86）d；致傷原因：撞傷18例，摔傷13例，砸傷9例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X線等檢查，確診為肱骨干骨折；②年齡≥60歲；③單臂肱骨干骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有既往肱骨干骨折病史者；②開放性骨折者；③中途退出治療或無法隨訪患者；④患有精神類疾病者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

切開組行切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療。麻醉后取平臥位，在肱骨前外側(cè)入路，做10 cm 左右切口，切開皮膚等組織，游離并保護(hù)患處的橈神經(jīng)，充分暴露骨折部位，在肱骨前內(nèi)側(cè)置入長(zhǎng)度適宜的鋼板，對(duì)于分離的骨塊，使用螺釘固定。復(fù)位固定后，檢查肘關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍是否正常等，逐層對(duì)切口進(jìn)行縫合。

閉合組行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療?；颊呗樽砗笕“胱唬┞豆钦刍紓?cè)肢。在患者肩峰外側(cè)部位做縱行切口，劈開三角肌找出岡上肌腱，沿肌腱纖維劈開1～2 cm，在肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)與肩袖止點(diǎn)之間進(jìn)針，在大結(jié)節(jié)上用尖錐開口，插入髓內(nèi)釘。髓內(nèi)釘長(zhǎng)度的計(jì)算機(jī)方法為肱骨頭近端至鷹嘴窩上方的距離減去3 cm，直徑為患者最窄處髓腔減去1～2 mm。當(dāng)髓內(nèi)釘?shù)竭_(dá)肱骨干骨折部位時(shí)，對(duì)骨折部位復(fù)位，在C 臂X線下，植入髓內(nèi)釘。確認(rèn)髓內(nèi)釘植入長(zhǎng)度和復(fù)位滿意后，遠(yuǎn)近端螺釘鎖定，縫合切口。兩組患者術(shù)后均使用三角巾懸吊骨折患肢。當(dāng)日進(jìn)行手腕關(guān)節(jié)的活動(dòng)訓(xùn)練，術(shù)后2 d 被動(dòng)活動(dòng)患者的肩關(guān)節(jié)和肘關(guān)節(jié)，做肱二頭肌和肱三頭肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)，視患者康復(fù)情況，不斷對(duì)訓(xùn)練方法加以調(diào)整，以合理鍛煉患者的患肢功能。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①患者術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間；②患者肱骨干骨折愈合時(shí)間；③患者肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況。以Mayo 肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。滿分100分，評(píng)分90～100 分、75～89 分、60～74 分和<60分，分別表示肘關(guān)節(jié)功能優(yōu)、良、中和差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%；④并發(fā)癥發(fā)生率比較。主要并發(fā)癥包括骨折端分離、成角畸形、愈合不良、感染、骨性關(guān)節(jié)炎和肩關(guān)節(jié)功能僵硬等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用T檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間的比較

閉合組患者術(shù)中出血量少于切開組，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于切開組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間的比較（±s）

表1 兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間的比較（±s）

組別例數(shù) 術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時(shí)間（min）住院時(shí)間（d）切開組閉合組t值P值40 40 145.83±30.91 15.39±4.87 26.365 0.000 90.18±9.6 60.95±7.37 15.257 0.000 10.80±1.23 9.46±1.02 5.307 0.000

2.2 兩組肱骨干骨折愈合時(shí)間的比較

切開組患者肱骨干骨折愈合時(shí)間為（13.08±3.29）周，閉合組愈合時(shí)間為（12.85±2.99）周，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.331，P=0.742）。

2.3 兩組肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況的比較

閉合組肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)優(yōu)良率為95.00%，高于切開組的77.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 兩組肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況的比較[n（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

閉合組并發(fā)癥總發(fā)生率為10.00%，切開組并發(fā)癥總發(fā)生率為27.50%，閉合組并發(fā)癥總發(fā)生率低于切開組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3 討論

肱骨外髁頸以下1～2 cm 至肱骨髁上2 cm 的骨折稱為肱骨干骨折。肱骨干骨折可發(fā)生于各個(gè)年齡段，但由于老年人的靈活性較差和骨量減少等原因，當(dāng)受到直接或間接暴力后，更容易發(fā)生骨折[7-9]。

對(duì)于肱骨干骨折患者的治療，考慮到肱骨周圍肌肉和軟組織非常豐富，早期主要采取手法復(fù)位和石膏固定的方法進(jìn)行治療。但患者在接受保守治療的過程中，醫(yī)生的復(fù)位操作可能對(duì)患者骨折部位周圍的軟組織造成醫(yī)源性損傷，使血腫難以吸收和炎癥不易消退，可能引起患者肢體關(guān)節(jié)的功能障礙。因此，對(duì)于符合手術(shù)指征的患者，均建議首選手術(shù)復(fù)位治療[10-13]。其中以切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定較為常用。通過該手術(shù)療法，可以更好的處置骨折的旋轉(zhuǎn)、成角和分離等問題，鋼板固定后，患者的穩(wěn)定性也較為理想，從而進(jìn)一步提高肱骨干骨折患者的復(fù)位和固定效果。但切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)本身也具有一定的弊端，如切口較大，一般切口長(zhǎng)度為8～10 cm，術(shù)中需分離患處的筋膜等組織，不可避免的導(dǎo)致出血量較多和術(shù)后感染等并發(fā)癥發(fā)生。

表3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較[n(%）]

在骨科醫(yī)學(xué)高速發(fā)展的背景下，閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)成為肱骨干骨折患者新的選擇，其與切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)比較，前者屬于微創(chuàng)醫(yī)學(xué)的治療范疇，不需要完全切開骨折患處，只需要在患者肩峰外側(cè)部位做縱行切口，沿肌腱纖維劈開1～2 cm后，插入髓內(nèi)釘即可完成對(duì)骨折部位的固定治療。相應(yīng)的簡(jiǎn)化了手術(shù)的環(huán)節(jié)，縮短了患者的手術(shù)時(shí)間。同時(shí)對(duì)于患者來說，對(duì)組織和筋膜損傷更小，出血量也更少，易于患者后期的康復(fù)。如赫明堂等[14]對(duì)肱骨干骨折患者采取閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均明顯降低；章偉等[15]將肱骨骨折患者分為對(duì)照組和觀察組兩組，對(duì)照組行切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療，觀察組行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組患者骨折愈合時(shí)間明顯短于對(duì)照組。

借鑒赫明堂等[14]的治療經(jīng)驗(yàn)，采取閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)對(duì)患者進(jìn)行治療，與采取切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)治療的患者相比，術(shù)中出血量較少，手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間較短，與赫明堂[14]的研究結(jié)果一致。同時(shí)患者的肘關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況更為理想，術(shù)后并發(fā)癥也更少，取得了預(yù)想的治療效果。但在本研究治療中，未發(fā)現(xiàn)閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)能夠明顯縮短患者的骨折愈合時(shí)間，與章偉[15]的研究結(jié)果略有出入。分析其原因，可能與患者的年齡差異和后期的活動(dòng)訓(xùn)練干預(yù)方法不同相關(guān)。

綜上所述，對(duì)肱骨骨折患者采取閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療，可以有效減少患者的術(shù)中出血量，縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，提高肘關(guān)節(jié)的功能評(píng)分，治療效果較為理想。