嚴(yán) 非 王景艷 樂 亮

江西省景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院藥劑科，江西景德鎮(zhèn) 333000

抗菌藥物在臨床上應(yīng)用廣泛且品類繁多，同時(shí)不合理應(yīng)用現(xiàn)象也較為突出[1-2]，為此原衛(wèi)生部先后在全國范圍內(nèi)多次開展了抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)[3-5]，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期開展抗菌藥物專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作。其中，門急診抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作是促進(jìn)臨床抗菌藥物合理應(yīng)用的重要組成部分之一[6]。本研究通過對(duì)干預(yù)前后的門急診抗菌藥物處方的分析，旨在探索不合理處方干預(yù)的可行性路徑，逐步提高門急診抗菌藥物處方質(zhì)量，降低藥物不良反應(yīng)，減緩細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生，保障患者用藥安全，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

借助景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院美康醫(yī)藥軟件PASS臨床藥學(xué)管理系統(tǒng)，按照對(duì)25%具有抗菌藥物處方權(quán)的門急診醫(yī)師所開具的抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)分析，每人50份處方，不足50份按實(shí)際處方數(shù)抽取的抽樣方法，隨機(jī)抽取2018年1～12月共計(jì)809 張抗菌藥物處方作為干預(yù)前組，隨機(jī)抽取2019年1～12月共計(jì)871 張抗菌藥物處方作為干預(yù)后組。納入標(biāo)準(zhǔn)：門急診治療性使用抗菌藥物的處方。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未使用抗菌藥物的門急診處方；②眼用、皮膚、滴耳用等外用抗菌藥物處方。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

調(diào)查方法：成立醫(yī)院點(diǎn)評(píng)工作小組，建立抗菌藥物處方專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作表。內(nèi)容包括：處方號(hào)、患者姓名、患者年齡、醫(yī)師姓名、臨床診斷、抗菌藥物通用名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、給藥途徑等。

干預(yù)方法：①由醫(yī)務(wù)科牽頭，成立醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理組，負(fù)責(zé)全院抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)及干預(yù)工作。②落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度，根據(jù)醫(yī)師職稱分級(jí)限定抗菌藥物處方權(quán)。③藥師每月月底前對(duì)門急診抗菌藥物處方進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，形成總結(jié)匯報(bào)材料上報(bào)醫(yī)務(wù)科，并于內(nèi)網(wǎng)公示。④制定相應(yīng)獎(jiǎng)懲制度，納入每月門急診醫(yī)師績效考核。⑤由醫(yī)務(wù)科定期組織抗菌藥物臨床合理應(yīng)用、處方管理辦法等專題講座，同時(shí)對(duì)存在問題的科室及個(gè)人進(jìn)行溝通及誡勉談話。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》[7]《處方管理辦法》[8]《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》[9]、藥品的說明書等標(biāo)準(zhǔn)，通過點(diǎn)評(píng)工作表記錄抗菌藥物遴選品種、聯(lián)合用藥情況、劑型的選擇、用法用量、臨床診斷、醫(yī)師職稱等觀察指標(biāo)對(duì)處方進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)前后門急診抗菌藥物處方合格率的比較

干預(yù)前門急診合理使用抗菌藥物處方數(shù)共計(jì)635 張（78.49%），干預(yù)后門急診合理使用抗菌藥物處方數(shù)共計(jì)783 張（89.9%）。干預(yù)前后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=41.44，P=0.00）。

2.2 干預(yù)前后門急診抗菌藥物處方不合理類型的比較

干預(yù)后的無指征使用抗菌藥物、藥品遴選不適宜、用藥不符合分級(jí)管理規(guī)定的不合理率均低于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其他不合理用藥類型與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）（表1）。

表1 干預(yù)前后門急診抗菌藥物處方不合理類型的比較[n（%）]

2.3 干預(yù)前后門急診處方抗菌藥物的應(yīng)用情況

干預(yù)前后景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院門急診處方以單用抗菌藥物為主，同時(shí)兩組在抗菌藥物劑型選擇上均以口服給藥為主（表2）。

表2 干預(yù)前后門急診處方抗菌藥物的應(yīng)用情況[n（%）]

3 討論

3.1 干預(yù)后已明顯改善的指標(biāo)

景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院門急診抗菌藥物處方合格率明顯提高，干預(yù)手段初顯成效，合格率由干預(yù)前的78.49%上升至89.90%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。但干預(yù)后仍存在一定數(shù)量的處方不合理使用抗菌藥物，需藥師和相關(guān)行政部門持續(xù)跟進(jìn)，加大抗菌藥物處方監(jiān)控力度，針對(duì)重點(diǎn)科室及醫(yī)師個(gè)人加強(qiáng)用藥教育和用藥指導(dǎo)，保障抗菌藥物臨床合理應(yīng)用。

景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院門急診無指征使用抗菌藥物、藥品遴選不適宜、用藥不符合分級(jí)管理規(guī)定等問題得到了明顯改善，與干預(yù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。體現(xiàn)出通過有效的干預(yù)和抗菌藥物專題宣講，景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院臨床醫(yī)師抗菌藥物合理應(yīng)用水平得到了一定的提升，對(duì)于用藥指征把握也更加準(zhǔn)確。

3.2 干預(yù)后未明顯改善的指標(biāo)

景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院門急診劑型或給藥途徑不適宜、聯(lián)合用藥不適宜、用法用量不適宜等問題未得到明顯改善，與干預(yù)前比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。其中劑型或給藥途徑不適宜與聯(lián)合用藥不適宜處方占比相比干預(yù)前有所下降，但由于整體占比過低，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。而用法用量不適宜處方占比由干預(yù)前的0.87%上升至干預(yù)后的1.84%，不降反升，究其原因，這不僅體現(xiàn)出景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院臨床醫(yī)師對(duì)于各類抗菌藥物用法用量，抗菌藥物分類（時(shí)間依賴性、濃度依賴性）不夠了解，還與我院門急診患者多樣性有關(guān)，存在部分患者由于交通不便等因素?zé)o法做到一日多次給藥，依從性普遍較低。針對(duì)以上問題，景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院應(yīng)考慮加大培訓(xùn)考核力度，落實(shí)獎(jiǎng)懲制度，逐步提高醫(yī)師合理用藥意識(shí)。同時(shí)針對(duì)門急診患者的多樣性，醫(yī)師應(yīng)充分考慮患者因素，針對(duì)依從性較低的患者，為保障患者用藥安全及療效，盡可能選擇半衰期時(shí)間較長的抗菌藥物，減少給藥次數(shù)。

3.3 抗菌藥物聯(lián)合用藥及給藥途徑情況

聯(lián)合用藥的目的是為了提高療效降低毒性、延緩或避免抗藥性的產(chǎn)生如：病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染、單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，兩種或兩種以上病原菌感染等[7]。而門急診患者多為輕癥感染患者，單一抗菌藥物就可有效治療，無需聯(lián)用[10]。本研究結(jié)果提示，干預(yù)前單用抗菌藥物處方占比94.81%；干預(yù)后單用抗菌藥物處方占比94.03%。提示景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院干預(yù)前后門急診抗菌藥物使用均以單一用藥為主，與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道相符[11-12]，這充分體現(xiàn)出國家抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)帶來的成效，同時(shí)也反映出景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院醫(yī)師對(duì)于抗菌藥物聯(lián)合用藥指征的把握較為準(zhǔn)確。依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》[7]對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療，選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)前口服給藥的處方占比82.20%，干預(yù)后口服給藥的處方占比80.14%，提示干預(yù)前后景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院門急診抗菌藥物處方給藥途徑均以口服為主，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[13]，符合“能口服不肌注，能肌注不輸液”的原則，也側(cè)面反映出景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院近年來全面取消門診輸液的管理成效。

3.4 不合理用藥示例

3.4.1 無指征使用抗菌藥物 此類項(xiàng)目在干預(yù)前后占比均較高，如診斷為高血壓、2型糖尿病，給予抗菌藥物。

3.4.2 藥品遴選不適宜 診斷為泌尿道感染、膀胱炎，給予三代頭孢地尼膠囊。單純性上、下尿路感染病原菌80%以上為大腸埃希菌等腸桿菌科，首選磺胺類或呋喃類抗菌藥物，就可有效覆蓋病原菌。無需選用價(jià)格更高的廣譜頭孢三代抗菌藥物。

3.4.3 用法用量不適宜 針對(duì)時(shí)間依賴性抗菌藥物雖需要一日多次給藥，但也要結(jié)合抗菌藥物的劑型和半衰期綜合進(jìn)行考慮[14-15]。如頭孢氨芐緩釋膠囊250 mg qd，給藥頻次偏大，緩釋膠囊只需250 mg bid，且頭孢氨芐有一定的腎毒性，給藥頻次較大會(huì)導(dǎo)致患者體內(nèi)藥物蓄積，加重腎臟負(fù)擔(dān)。

3.4.4 聯(lián)合用藥不適宜 診斷為上呼吸道感染，給予阿奇霉素膠囊+頭孢地尼膠囊，上呼吸道感染病原菌主要為A組溶血性鏈球菌，單一口服第一代或第二代頭孢菌素可有效治療，無需聯(lián)合應(yīng)用。

3.4.5 其他用藥不適宜 如住院醫(yī)師越級(jí)開具限制使用級(jí)抗菌藥物、醫(yī)師開具電子處方誤將口服抗菌藥物給藥途徑錄為靜滴等。

綜上所述，通過藥師的點(diǎn)評(píng)及干預(yù)，景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院門急診處方的抗菌藥物應(yīng)用不合理現(xiàn)象得到了較大的改善，干預(yù)手段也初顯成效。但本研究結(jié)果提示，干預(yù)后景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院門急診抗菌藥物處方合格率并不高，仍存在較大的提升空間。這要求藥師及醫(yī)院管理層進(jìn)一步探索不合理處方干預(yù)的可行性路徑，優(yōu)化管理結(jié)構(gòu)及信息系統(tǒng)，加強(qiáng)抗菌藥物培訓(xùn)考核力度，落實(shí)獎(jiǎng)懲方案，更好地促進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用[16]。