黃玉婷，黃婉維，江麗君

(中山大學腫瘤防治中心乳腺科，廣東 廣州 510000)

0 引言

醫(yī)院流程化管理(Improving Management of Hospital Business Process，IMHBP)是以流程為導向，以關注質量和效率為重點，精細化為目的的管理模式。從醫(yī)院和患者的角度出發(fā)，優(yōu)化工作流程，最大程度地提高工作效率、質量和患者滿意度。流程管理就是程序化做事，避免隨意性，統(tǒng)一的程序，既簡單明了，又有規(guī)范性。流程管理注重結果，質量是流程管理的核心[1]。乳腺癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，治療手段以手術為主，其他治療為輔，手術治療時需要將患者的患側脂肪組織、腋窩淋巴、皮下脂肪組織、乳腺完全切除。但是手術治療后會發(fā)生患肢淋巴水腫、術后皮瓣出血、傷口感染等手術后并發(fā)癥[2]。且術后由于乳房缺失、術后并發(fā)癥等原因會使患者產生很多不良情緒，這對術后恢復與患者的生活質量造成嚴重的影響[3]。因此圍手術期的護理環(huán)節(jié)也是很重要的。對此我科將PM觀念運用于乳腺癌患者圍手術期的護理工作中，收到顯著效果。

1 步驟

1.1 對原有的護理流程的評估

根據乳腺癌患者圍手術期的特點，對原有的護理流程進行評估，保留比較實用的流程，再根據日常工作中出現(xiàn)的問題，護理質量結果、分析安全隱患，找出原有護理程序的不足之處，成立核心小組認真討論、分析原因，以便改進。

1.2 護理流程的改進與建立

1.2.1 核心小組的結構

科室組建由4位護理組長參加核心小組，2位護長任組長。負責監(jiān)督檢查流程的執(zhí)行和效果評價及匯總。

1.2.2 改進的護理技術操作規(guī)程

規(guī)程包涵術前、術后的常規(guī)護理工作原則，根據乳腺癌手術患者心理特征引入了乳腺癌患者心理護理方面的要求。(1)心理護理。因乳腺癌手術的特殊性，對患者身體及心理損傷較大，許多患者在術前容易產生焦慮、恐懼，術后則容易出現(xiàn)抑郁、缺乏自信、厭世等情緒。①充分讓患者了解手術的重要性和必要性，并讓患者清楚手術的方式和注意事項。②給患者介紹一些預后良好的病例，增加患者信心，提高依從性，配合治療。③指導患者術后因乳房缺失需佩戴義乳的相關知識。④鼓勵指引病友之間的交流，學會表達自己感受。⑤教會患者一些自我放松的方法，比如聽舒緩的音樂、佛經等。⑥鼓勵患者家屬和朋友對患者給予關心和支持。⑦密切觀察病人，根據個體情況進行針對性心理干預，必要時請心理會診。(2)術前護理。①個人衛(wèi)生準備：交代患者術前一天沖涼、洗頭、剪指甲、取下飾物(不能取下的飾物由護士用紗布纏繞包裹)、取下活動假牙，更換干凈的病服，不能穿自己的衣服。手術當天早晨刷牙、洗臉。②飲食準備：為了防止術中麻醉發(fā)生嘔吐誤吸，嚴格按醫(yī)囑禁食禁水。術后交代患者和家屬根據患者身體情況開始進食進水，全麻術后清醒后如患者未有惡心嘔吐癥狀，囑其先飲少量水，再行流質飲食，之后可正常進食。③休息和活動：術前保證充足睡眠，如有需要可按醫(yī)囑使用安眠藥。囑咐患者和家屬術后第一天依據患者的身體情況，熟知下床三部曲，鼓勵患者下床活動。④術前常規(guī)準備：完善全身檢查、練習在床上大小便。(3)術后護理。①引流管的護理：向患者和家屬說明放置引流管是引流手術區(qū)積聚的液體，利于傷口愈合。臥床時固定于床旁，起床活動時固定于衣服上，保持引流通暢，防止引流管扭曲、受壓或脫落。定時壓扁引流瓶，保持負壓，以便引流出積聚的液體。若帶引流管出院，建議患者每天更換引流瓶，每天上午8點記錄引流量，連續(xù)2天每瓶引流量少于10mL，可返院尋找醫(yī)生拔除引流管。②傷口的護理：住院期間需保持傷口清潔，勿濕水，如非特殊情況，不需換藥。若傷口出現(xiàn)紅腫熱痛，或者自覺有腫脹感，告知護士及時處理。③患肢功能鍛煉：分三階段：第一階段(拔管前)：訓練腹式呼吸(減輕傷口疼痛)；起床方式：按照起床三部曲[4]進行，肩關節(jié)制動，患側上肢內收，抬高，可行被動運動(如向心性撫摸)，運動要力作適中、緩慢、均勻，用健側手梳頭、進食、刷牙洗臉等日常自理活動。第二階段(拔除引流管后至拆線前)：患側上肢依然內收，可行手指、手腕、肘關節(jié)主動運動：握球、屈肘、旋腕、劃肘，上舉運動：摸耳、摸肩、梳頭(同側)，動作要力度適中，緩慢、均勻。第三階段[拆線(手術四周后)后]：逐漸以肩關節(jié)為中心，做向前、向后旋轉運動及適當的后伸和負重鍛煉：梳頭、刷牙、洗臉、搓澡、扣文胸、手臂托起、外展、爬墻、交叉外展、小鳥展翅、擁抱朝陽。④義乳佩戴：建議術后6-8周進行佩戴義乳，可幫助保持身體平衡，避免導致脊柱側彎、肩膀傾斜、肌肉萎縮，并幫助心理上的調整，恢復自信。⑤預防乳腺癌術后淋巴水腫：參照2003年美國淋巴網站(LNL)提出的18條預防上肢淋巴水腫指南[5-6]。若發(fā)生患肢水腫，可回醫(yī)院進行咨詢。本科室成功獲得省內首創(chuàng)淋巴水腫治療新技術并開設門診，并已成功治療多例患者。

1.3 護理流程的實施和考核

護理流程的管理，實施是關鍵。各班護士先掌握好改進的圍手術期的護理流程，再進行對患者護理，要求核心小組隨時檢查各班護士對流程的掌握和執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。護士長及核心小組成員定期檢查或隨機抽查，對護士進行護理流程的口頭提問，對圍手術期患者進行護理質量的檢查。最后在月底進行一次分析和總結，以便引起護士的關注，防止同樣的問題再出現(xiàn)。

1.4 效果評價

1.4.1 保證患者的滿意度

設定每個出院患者的滿意度調查(問卷方式，醫(yī)院設定的患者滿意度調查表)。流程管理始終堅持滿足病人身心需要、保證病人安全為主導，不斷改進，護理服務由被動變主動，工作效率的提高，護理措施的及時準確，健康教育和病情觀察的全面細致，促進護患關系和諧發(fā)展，病人滿意度提高。2018年1月至2019年3月，患者的滿意度均在95%以上。

1.4.2 保證護理質量和護理效率

全面的圍手術期護理流程實現(xiàn)了無縫隙的管理，在實施過程中，起到了提示性工作的作用[7]。通過對各項流程執(zhí)行情況的檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，使每項工作緊密銜接、突出重點，有利于新護士盡快適應新工作及規(guī)范化成長，提高了護理質量和效率。

2 討論

流程管理是一個不斷循序漸進的過程，不可能做到一步到位，需要通過不斷循環(huán)，才能得到持續(xù)的改進。因此，要順利推行流程管理，需要設立一個組織機構，領導重視，全員培訓，共同參與，轉變觀念，樹立求新立變的意識，突破思想定式思維，克服惰性，以適應激烈競爭的醫(yī)療市場；要一切從患者的角度考慮、設計和管理流程，這樣才能保證醫(yī)院的核心競爭力[8]。

流程管理不僅提高了護理工作效率及護理質量安全管理水平，也提高患者滿意度。護理工作流程的實施降低了不規(guī)范行為的發(fā)生。應用乳腺癌圍手術期的護理流程，包涵術前、術后的常規(guī)護理工作原則，根據乳腺癌手術患者心理特征引入了乳腺癌患者心理護理方面的要求，使各班的護理行為有序、安全、合理，防止了各種不規(guī)范行為的發(fā)生。符合現(xiàn)代醫(yī)療管理的要求，促進護理管理的規(guī)范化建設。