石磊磊，劉丹，羅羽，高峰

(1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)，貴州 貴陽 550002；2.貴州省人民醫(yī)院，貴州 貴陽 550002)

0 引言

重癥監(jiān)護(hù)室(Intensive Care Unit，ICU)是醫(yī)院集中監(jiān)護(hù)和救治重癥患者的專業(yè)科室[1]。隨著重癥醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，急危重癥患者的搶救成功率顯著提高，許多患者在病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)醫(yī)治。然而，此階段患者的病情雖然得到一定的控制，但仍處于較高危險狀態(tài)中，且治療和護(hù)理的連續(xù)性受到影響，患者因原發(fā)疾病的加重或新發(fā)疾病的出現(xiàn)，導(dǎo)致重返ICU的現(xiàn)象時有發(fā)生。據(jù)國外報道[2]：約有30%的患者從ICU轉(zhuǎn)出后發(fā)生了不良事件，其中包括48h內(nèi)非計劃重返ICU。非計劃重返ICU的發(fā)生率是評價ICU醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的重要參考指標(biāo)之一[3]。針對非計劃重返ICU的發(fā)生率國外報道為7.0%～14.4%[4]，目前我國報道為2.70%～21.67%[5-6]。本文就ICU患者非計劃重返的原因及其護(hù)理對策進(jìn)行綜述，提出以ICU專科護(hù)士為主導(dǎo)的過渡期護(hù)理方案，旨在為臨床護(hù)理人員成功轉(zhuǎn)出ICU患者提供參考。

1 非計劃重返ICU的概念

非計劃重返ICU是指在同一次住院期間，患者從ICU轉(zhuǎn)至普通專科病房繼續(xù)醫(yī)治后，因各種因素致病情在短時間(48h)內(nèi)加重，必須再次入住ICU治療[7]。

2 ICU患者非計劃重返的預(yù)后情況

絕大多數(shù)研究表明，非計劃重返ICU的患者預(yù)后不良。Lin WT等[8]采用回顧性隊列研究的方法，在國內(nèi)某個地區(qū)教學(xué)醫(yī)院的5個ICU中進(jìn)行調(diào)查，研究所有于2010年至2016年48h內(nèi)非計劃重返ICU的患者預(yù)后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)重返ICU與不良預(yù)后相關(guān)，包括高死亡率和住院時間延長。在香港第三醫(yī)院ICU，Tam OY等[9]對患者非計劃重返的相關(guān)因素研究中也有類似發(fā)現(xiàn)，再次入住ICU患者的死亡率為30.8%，住院天數(shù)為(67.3±66.4)天。Bradburn EH等[10]也指出重返ICU的患者死亡率明顯更高(12%比8%)，得出結(jié)論非計劃重返ICU與更糟糕的結(jié)果相關(guān)，而且有呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的患者會更嚴(yán)重。

國內(nèi)梁盼等[11]回顧性分析了某醫(yī)院2016年1月至2018年12月48h內(nèi)非計劃重返ICU的23份病歷資料，發(fā)現(xiàn)重返患者的病死率47.83%顯著高于未重返患者22.05%。這與廖銀光[12]的研究結(jié)果相似，提示重癥患者重返ICU后其病死率的風(fēng)險增加。因此，臨床中應(yīng)該采取有效的護(hù)理策略加以管制，從而降低ICU患者非計劃重返率。

3 非計劃重返ICU的主要原因

3.1 醫(yī)生對患者轉(zhuǎn)出ICU的指征掌握不準(zhǔn)確

患者轉(zhuǎn)科前，醫(yī)護(hù)人員對患者整體情況評估不全面，醫(yī)生對患者轉(zhuǎn)出ICU的指征掌握不準(zhǔn)確，在患者病情尚未達(dá)到轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)前過早將患者轉(zhuǎn)出，從而導(dǎo)致患者非計劃重返ICU[13]。例如，術(shù)后患者較虛弱，機體免疫力低下，容易發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中術(shù)后感染、顱內(nèi)高壓、大出血是導(dǎo)致患者重返的重要原因[6]。對于此類患者，應(yīng)在ICU中治療觀察一段時間，嚴(yán)格把握轉(zhuǎn)出的指征，待患者病情平穩(wěn)，各項指標(biāo)穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)出。據(jù)報道[15]，顱腦手術(shù)后再出血重返ICU所占比例為14.29%，特別是術(shù)后普通病房對顱內(nèi)壓控制不良，肺部感染頻繁咳嗽或低效頻繁地吸痰、便秘時排便用力、早期康復(fù)鍛煉方法不正確等均可引起顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腦組織、血管縫合口破裂再出血。由此可見，醫(yī)生對患者轉(zhuǎn)出ICU的指征掌握不準(zhǔn)確，患者在轉(zhuǎn)至普通病房后得不到及時有效的治療與護(hù)理，致病情嚴(yán)重需要重返ICU救治。

3.2 普通病房綜合條件不如ICU

ICU的醫(yī)護(hù)人員均接受過危重癥醫(yī)學(xué)訓(xùn)練，對急危重患者的救治與護(hù)理水平高，且ICU配備有先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)施和儀器，能夠?qū)颊哌M(jìn)行連續(xù)性地密切監(jiān)測。但普通病房護(hù)士專業(yè)水平不足，護(hù)士與床位比不達(dá)標(biāo)，同時缺少先進(jìn)的儀器設(shè)備，使護(hù)士不能及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化。

王玉環(huán)[3]對某院24例ICU患者重返原因進(jìn)行統(tǒng)計，發(fā)現(xiàn)最常見的原因是呼吸道問題(50%)。這與蘇婧等[9]研究結(jié)果一致，患者不能及時排出呼吸道分泌物，長此以往，容易發(fā)生呼吸功能不全甚至呼吸衰竭[14,15]導(dǎo)致重返ICU。國外Hoffman RL等[16]將重返ICU的原因進(jìn)行歸納，結(jié)論指出重返的最常見原因是肺部原因(58.9%)，呼吸失代償導(dǎo)致的重返ICU人數(shù)是其他原因的四倍。由此可見，普通病房護(hù)士對患者的呼吸道管理不到位，未能及時發(fā)現(xiàn)患者的病情變化。

ICU轉(zhuǎn)出的患者中有76.55%合并基礎(chǔ)性疾病，70.16%為60歲以上的老年人，這一部分患者常合并有慢性心肺疾病，由于心肺功能低下，且治療藥物及液體種類繁多，若對患者液體管理不合理，常因突發(fā)心力衰竭及嚴(yán)重心律失常而需重返ICU進(jìn)行治療[17]。顏巧巧[6]通過分析ICU轉(zhuǎn)出患者重返的原因，發(fā)現(xiàn)心血管問題是導(dǎo)致患者重返的重要原因，也認(rèn)為多與患者液體管理不當(dāng)有關(guān)。因此，可以看出普通病房護(hù)士對患者的基礎(chǔ)疾病掌握不全，且缺乏與疾病相關(guān)的專業(yè)知識。

另外，普通病房環(huán)境不如ICU?；颊咿D(zhuǎn)至普通病房后由于環(huán)境及其他患者的影響，發(fā)生感染的幾率遠(yuǎn)高于ICU，嚴(yán)重時甚至出現(xiàn)感染性休克需重返ICU救治[3]。因此，危重患者經(jīng)過一系列搶救治療后，病情相對穩(wěn)定，但后續(xù)的治療與護(hù)理仍然十分關(guān)鍵，尤其預(yù)防院內(nèi)感染。

3.3 其他原因

ICU床位緊張；ICU住院費用高，部分患者及家屬迫于經(jīng)濟(jì)壓力，無法配合醫(yī)師治療計劃，主動要求轉(zhuǎn)出；還有個別患者對于治療的態(tài)度比較悲觀，堅持在病情尚未得到控制的情況下轉(zhuǎn)出ICU，他們往往會因病情加重再次重返ICU[8]。

4 預(yù)防患者非計劃重返ICU的護(hù)理對策

4.1 規(guī)范轉(zhuǎn)出交接過程

李佩濤等[18]成立設(shè)計小組，運用醫(yī)護(hù)一體化管理方案，采取制定ICU患者轉(zhuǎn)出醫(yī)護(hù)交接清單、聯(lián)合SBAR方式全面評估患者病情、執(zhí)行醫(yī)護(hù)一體化轉(zhuǎn)出交接流程等方法，使ICU患者的安全轉(zhuǎn)出交接過程更規(guī)范，其中ICU患者轉(zhuǎn)出后48h內(nèi)重返率由1.79%下降至0.87%。由此可以看出，醫(yī)護(hù)一體化管理方案使患者的轉(zhuǎn)出交接更規(guī)范，信息即時互通，達(dá)到了轉(zhuǎn)交接科室間的無縫隙對接，確保醫(yī)療護(hù)理的連續(xù)性，從而降低重返率。

阿合買提等[19]認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員交接應(yīng)有重點，ICU護(hù)士與普通病房護(hù)士應(yīng)行書面交接，對注意的問題及事項提出指導(dǎo)。這與劉潔[20]的觀點一致，轉(zhuǎn)出時，ICU護(hù)士應(yīng)與病房護(hù)士重點交接患者存在的特殊護(hù)理問題、連續(xù)性問題，保證患者轉(zhuǎn)出ICU后得到連續(xù)性的護(hù)理。Manente L等[21]也表明，如果患者轉(zhuǎn)出交接做得有效，患者和家屬會對護(hù)理人員保持信心，可以避免患者重返ICU。

4.2 提高護(hù)士臨床監(jiān)測能力及?？谱o(hù)理水平

普通病房缺少先進(jìn)的儀器設(shè)備，護(hù)理人力資源短缺以及?？谱o(hù)理能力不足，護(hù)士不能及時發(fā)現(xiàn)患者病情變化，往往在發(fā)現(xiàn)時患者病情已經(jīng)惡化需重返ICU救治。據(jù)報道[22]，每個月在科室舉行專科疾病護(hù)理講座、選派科室骨干參與全國性危重癥專科護(hù)士培訓(xùn)、定期對突發(fā)緊急狀況模擬演練等，可以不斷提高護(hù)士的臨床監(jiān)測能力和?？谱o(hù)理水平。

4.3 加強有效的溝通

有效的溝通至關(guān)重要，針對轉(zhuǎn)出ICU患者，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者及家屬講明轉(zhuǎn)出緣由、后續(xù)治療狀況和特殊事項[13]。國外研究者Peters JS[22]指出，雖然沒有單獨的護(hù)理協(xié)調(diào)干預(yù)可以獨立地阻止重返，但將溝通干預(yù)與協(xié)作實踐活動結(jié)合起來提供過渡性護(hù)理措施是有效的。King等[23]也認(rèn)為從ICU到醫(yī)院病房的過渡期間，需要持續(xù)、清晰的溝通。他們指出在臨床實踐中，開發(fā)一種方法、工具或問卷，以捕捉ICU后任何階段患者的需求，并提供最佳的支持，滿足他們不斷變化的需求。由此可見，ICU患者轉(zhuǎn)出后需求是復(fù)雜的，加強有效的溝通，對患者進(jìn)行實時評估，提供以需求為導(dǎo)向的護(hù)理和服務(wù)，幫助患者康復(fù)。

4.4 肺部延伸護(hù)理模式

由于患者非計劃重返的主要原因是呼吸系統(tǒng)問題，其中以肺部感染最多見[3]。張雪靜等[24]以Team STEPPS模型為基礎(chǔ)，構(gòu)建“ICU-病房”肺部延伸護(hù)理方案，通過管理干預(yù)、科室和人員之間的協(xié)調(diào)、合作實現(xiàn)了從ICU到病區(qū)的連續(xù)護(hù)理模式，達(dá)到肺部管理的整體性和一致性，使患者因肺部感染重返ICU率有所降低。武曉文等[25]對ICU轉(zhuǎn)出患者也同樣是實施肺部延伸護(hù)理計劃：成立ICU轉(zhuǎn)出患者肺部護(hù)理小組；ICU護(hù)士在患者轉(zhuǎn)出前填寫肺部護(hù)理轉(zhuǎn)交接單；病房聯(lián)絡(luò)護(hù)士為ICU轉(zhuǎn)出患者實施肺部護(hù)理技術(shù)：(1)清潔氣道訓(xùn)練； (2)呼吸訓(xùn)練；(3)輔助呼吸；(4)運動療法；(5)長期帶氣管切開套管的護(hù)理。此外，根據(jù)患者肺部情況，給予不同級別的護(hù)理措施。結(jié)果顯示，未出現(xiàn)因肺部感染重返ICU的患者。因此，可以看出在普通病房開展肺部延伸護(hù)理模式是很有必要的。

4.5 延續(xù)護(hù)理干預(yù)

運用延續(xù)護(hù)理干預(yù)，保證了護(hù)理的連續(xù)性，同時可以減少患者住院天數(shù)，減輕患者負(fù)性心理，降低重返ICU率[26]。王銳旋等[27]對ICU轉(zhuǎn)出患者除了基本的常規(guī)護(hù)理，同時給予延續(xù)護(hù)理干預(yù)：成立延續(xù)護(hù)理小組，對ICU轉(zhuǎn)出患者實施一般護(hù)理、病情評估(從患者轉(zhuǎn)出開始，每隔24h到床旁進(jìn)行病情評估)、心理康復(fù)護(hù)理，最終研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者ICU重返率(3.33%)顯著低于對照組(20.00%)。章琳等[28]在患者轉(zhuǎn)科后3天內(nèi)實施延續(xù)護(hù)理：(1)轉(zhuǎn)科前專科護(hù)士對患者和家屬做好健康宣教；(2)轉(zhuǎn)科后的前3天，每日回訪患者，就存在的護(hù)理問題與病區(qū)醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行溝通；(3)每季度就臨床科室存在的共性問題組織講課及操作培訓(xùn)；(4)針對重返原因做根因分析。結(jié)果顯示，患者重返ICU率從13.86%降至4.76%。

4.6 護(hù)理跟蹤服務(wù)和多學(xué)科護(hù)理合作模式

李杏崧等[29]將護(hù)理跟蹤服務(wù)和多學(xué)科護(hù)理合作模式應(yīng)用于ICU轉(zhuǎn)出患者。通過評估識別在ICU住院期間的高危重返對象，建立檔案，設(shè)專人對建檔的患者行護(hù)理跟蹤；與轉(zhuǎn)出科室的護(hù)士討論該患者的護(hù)理方案；落實護(hù)理交接重點和對病房護(hù)士進(jìn)行護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)，如叩擊背部排痰、吸引技術(shù)、濕化裝置的應(yīng)用、飲食時臥位的處理、特殊口腔護(hù)理技術(shù)、出入液量的計算及評估等；小組成員每天對跟蹤患者的氣道管理問題和液體管理問題進(jìn)行護(hù)理效果評價。結(jié)果顯示，該模式可有效減少危重患者非計劃48h內(nèi)的重返。但由于受到人力因素及人員素質(zhì)的影響，開展此項服務(wù)有一定的限制性。

4.7 開展品管圈活動

袁玲等[30]采用PDCA循環(huán)方法，以“降低48h患者非計劃重返ICU率”為主題展開品管圈小組活動，使ICU患者48h內(nèi)非計劃重返率由8.13%降至改善后的2.87%。由此可見，品管圈活動的開展，使ICU的診療流程更加規(guī)范，針對待轉(zhuǎn)出患者的醫(yī)療及護(hù)理都更有指向性，有效降低了患者48h非計劃重返率。這與何桂蘭[31]的研究類似，在科室內(nèi)舉行品管圈小組活動，針對患者重返ICU原因，采用加強與患者家屬溝通、嚴(yán)格培訓(xùn)并考核交接班制度和內(nèi)容、建立交接班清單以及ICU轉(zhuǎn)出患者回訪制度等方法，使患者重返率由5.03%降低為實行品管圈活動后的2.77%。

然而，采取特別的護(hù)理干預(yù)方案預(yù)防患者非計劃重返ICU，勢必會增加護(hù)理人員的工作量。因此，國內(nèi)某醫(yī)院成立高級臨床護(hù)理專家組，專門負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)出患者的護(hù)理，醫(yī)院也會給予他們一定的薪資補償。目前，發(fā)揮?？谱o(hù)士的作用是國家所倡導(dǎo)的，基于此，以ICU?？谱o(hù)士為主導(dǎo)參與患者轉(zhuǎn)出至普通病房的護(hù)理是值得提倡的?；颊咿D(zhuǎn)出時，ICU?？谱o(hù)士就患者目前現(xiàn)存的和潛在的護(hù)理問題與病房護(hù)士溝通，共同制定護(hù)理措施，并定期隨訪評估患者情況，對病房護(hù)士的護(hù)理進(jìn)行指導(dǎo)，從而避免患者重返ICU。

5 小結(jié)

臨床上非計劃重返ICU事件經(jīng)常發(fā)生，而沒有引起足夠的重視?；颊叻怯媱澲胤礗CU不但影響其預(yù)后，增加患者痛苦以及家屬的精神壓力，同時住院時間的延長、醫(yī)療費用的增加，無疑給家庭帶來經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且對醫(yī)療品質(zhì)也造成負(fù)面影響，甚至引發(fā)醫(yī)療糾紛。因此，采取有效的護(hù)理措施是有必要的，以ICU?？谱o(hù)士為主導(dǎo)的過渡期護(hù)理方案值得進(jìn)一步具體研究，從而降低重返率，提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。