張玉姣，寧云鳳，袁靜，王伊鈳，鄭麗萍

(1.湖州師范學(xué)院，浙江 湖州 313000；2.湖州市第一人民醫(yī)院，浙江 湖州 313000；3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310000)

0 引言

營(yíng)養(yǎng)不良是維持性血液透析(Maintenance hemodialysis patients，MHD)患者主要并發(fā)癥之一，它不僅會(huì)嚴(yán)重影響MHD患者的生活質(zhì)量，而且還導(dǎo)致患者的住院率及死亡率不斷升高[1]。目前在維持性血液透析的患者中普遍都存在著營(yíng)養(yǎng)不良的狀況[2]，而血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)與死亡率有較強(qiáng)的相關(guān)性[3]。眾所周知，維持性血透患者在漫長(zhǎng)的血透過(guò)程中會(huì)持續(xù)伴隨著各種營(yíng)養(yǎng)的流失，而營(yíng)養(yǎng)的流失會(huì)導(dǎo)致患者內(nèi)環(huán)境紊亂及惡病質(zhì)等不良后果，甚至導(dǎo)致患者死亡。而維持性血透患者良好營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的維持是一個(gè)復(fù)雜的綜合的系統(tǒng)工程，也是困擾臨床醫(yī)療和護(hù)理工作的一項(xiàng)難題。大量的專(zhuān)家學(xué)者及臨床醫(yī)護(hù)人員在這方面做了很多工作，本文擬主要對(duì)近年來(lái)持續(xù)性血透患者營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)改善方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 營(yíng)養(yǎng)不良的概述

營(yíng)養(yǎng)不良是指CKD3-5期患者特別是透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為體重下降、消瘦、體力活動(dòng)下降，甚至出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)生化指標(biāo)的下降，這會(huì)導(dǎo)致人體免疫功能下降，特別是會(huì)出現(xiàn)其他的影響生命的并發(fā)癥，營(yíng)養(yǎng)不良已成為影響MHD患者預(yù)后和死亡率的重要因素[4]。而進(jìn)行透析治療后的患者幾乎都存在營(yíng)養(yǎng)不良的狀況，只是可能每位患者營(yíng)養(yǎng)不良的程度不一樣[5]，關(guān)于MHD營(yíng)養(yǎng)不良的原因，主要是因?yàn)轱嬍硵z入不足、透析相關(guān)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)損失、代謝性酸中毒、透析治療相關(guān)的高分解代謝及蛋白代謝改變等等。血液透析治療本身也會(huì)消耗許多的能量，在血液透析過(guò)程中通過(guò)透析膜也會(huì)丟失氨基酸和少許蛋白質(zhì)等。

血液透析患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，會(huì)導(dǎo)致免疫功能低下，易導(dǎo)致各種感染的發(fā)生，嚴(yán)重感染通常也是血液透析患者生活質(zhì)量差或死亡的主要原因之一。目前，血液透析會(huì)流失部分營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的現(xiàn)狀是很難改變的，為了提高維持性血液透析患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者的生命，我們要采取措施來(lái)改善MHD患者的營(yíng)養(yǎng)不良的狀況[6]。所以醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)方面的評(píng)估，并及時(shí)采取改善的措施，去改善維持性血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[7]。但是要如何有效改善維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良狀況，這是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。

2 改善營(yíng)養(yǎng)不良的方法

2.1 改善透析充分性

透析充分是指患者在攝入一定量蛋白質(zhì)的情況下，于較短時(shí)間內(nèi)有效清除尿毒癥毒素，使血中尿毒素適量清除并在透析間期保持在較低水平值，并通過(guò)超濾脫水達(dá)到干體重。整個(gè)透析過(guò)程平穩(wěn)，不發(fā)生心血管并發(fā)癥以及水、電解質(zhì)和酸堿失衡。透析后患者感舒適、滿意，有良好的生活質(zhì)量和工作能力。透析病人的生活質(zhì)量和生存時(shí)間在很大程度上取決于透析的充分與否。而透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況是透析充分性的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)之一。

2.1.1 關(guān)于Kt/V值

美國(guó)腎臟病基金會(huì)2015 KDOQI臨床實(shí)踐指南建議應(yīng)用單室尿素動(dòng)力學(xué)公式來(lái)計(jì)算每次血液透析過(guò)程中的尿素清除，透析治療效率標(biāo)準(zhǔn)(Kt/V)的處方應(yīng)≥1.3，以保證實(shí)際的Kt/V＞1.2[8]。當(dāng)出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的癥狀時(shí)，需設(shè)定更高的Kt/V值[9]。這是評(píng)估透析充分性的重要指標(biāo)。

2.1.2 血液透析濾過(guò)

血液透析濾過(guò)是在血液透析的基礎(chǔ)上采用高通透性的透析濾過(guò)膜，以提高超濾率，從血中濾出大量含毒素的體液，同時(shí)輸入等量置換液的一種特殊的血液凈化方法，是血液透析和血液濾過(guò)的有機(jī)結(jié)合，能夠增加對(duì)大、中、小分子毒素的清除力度，提高透析充分性，改善患者的食欲，從而改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，使患者體重和BMI增加[10]。

2.1.3 血液灌流

血液灌流(HP)是將患者的血液引入裝有固態(tài)吸附劑的灌流器中，通過(guò)吸附作用，清除血液中透析不能清除的外源性或內(nèi)源性毒素、藥物或代謝廢物的一種血液凈化技術(shù)。血液灌流聯(lián)合血液透析進(jìn)行的血液凈化治療能夠清除慢性腎功能衰竭維持性透析患者體內(nèi)的大分子毒素，提高血液透析的透析充分性，可以明顯改善MHD患者的微炎癥狀態(tài)及營(yíng)養(yǎng)狀況[11]。

2.1.4 高通量透析

高通量透析用的是高通量透析膜，對(duì)水和溶質(zhì)通透性高，能提高患者的透析充分性。通過(guò)增加透析膜的孔徑和滲透性，可以提高中等分子物質(zhì)的清除率。其次，它能增加β2微球蛋白的清除率，并堅(jiān)持透析相關(guān)淀粉樣變的發(fā)生。而瘦素是一種中分子物質(zhì)，大部分從腎臟代謝，高瘦素水平容易減低食欲。高通量透析也能夠降低患者的血漿瘦素水平，提高患者的食欲，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低炎癥指標(biāo)，改善貧血和鈣磷代謝紊亂，進(jìn)而提高血液透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[12,13]。

2.1.5 超純透析液

國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化組織(ISO)2009及美國(guó)醫(yī)療器械促進(jìn)協(xié)會(huì)(AAMI)2004的標(biāo)準(zhǔn)要求超純透析液細(xì)菌＜0.1CFU/mL；內(nèi)毒素＜0.03EU/mL。有研究表明高水質(zhì)的要求，對(duì)于透析患者來(lái)說(shuō)，能夠大大改善微炎癥狀態(tài)，降低炎癥和氧化應(yīng)激的指標(biāo)，提高血清白蛋白和血紅蛋白濃度，增加透析充分性，增加食欲，從而改善維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的狀況[14]。

2.2 藥物方面

2.2.1 補(bǔ)充左卡尼汀

左卡尼汀可改善維持性血液透析患者血清白蛋白、總蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前蛋白水平，維持性血液透析患者體內(nèi)常常缺乏左卡尼汀，糾正左卡尼汀缺乏癥，有效改善患者微炎癥及營(yíng)養(yǎng)狀況，有助于貧血的糾正，從而提高患者的生活質(zhì)量，有研究也證實(shí)了這一點(diǎn)[15]。申玉蘭等也認(rèn)為維持性血液透析患者存在著營(yíng)養(yǎng)不良的狀況，主要是血清白蛋白，前白蛋白降低，同時(shí)血漿游離肉堿也降低，而補(bǔ)充足夠的左旋肉堿能夠改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[16]。

2.2.2 應(yīng)用碳酸鑭

碳酸鑭為磷結(jié)合劑，常用于透析患者高磷血癥的治療。有研究表明碳酸鑭的治療與血液透析患者生存的改善有關(guān)，這種影響可能是通過(guò)放寬飲食中的磷酸鹽限制和改善營(yíng)養(yǎng)狀況來(lái)部分調(diào)節(jié)的[17]。

2.2.3 應(yīng)用重組人生長(zhǎng)抑素

重組人生長(zhǎng)激素(rhGH)是一種合成代謝類(lèi)激素。能夠調(diào)整蛋白質(zhì)、糖和脂肪代謝，增加肌肉的重量。應(yīng)用重組人生長(zhǎng)抑素對(duì)于MHD營(yíng)養(yǎng)不良的患者可以增加患者的蛋白質(zhì)，可以改變之前單純的營(yíng)養(yǎng)支持不能刺激蛋白合成的情況，進(jìn)一步改善維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的狀態(tài)[18,19]。

2.2.4 應(yīng)用復(fù)方α-酮酸片

復(fù)方α-酮酸片配合低蛋白飲食，可以預(yù)防和治療因慢性腎功能不全而造成蛋白質(zhì)代謝失調(diào)引起的損害。復(fù)方α-酮酸片聯(lián)合血液灌流治療更有利于透析患者體內(nèi)毒素的清除，可以改善因毒素堆積太多而導(dǎo)致的食欲減退，進(jìn)而改善MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。而且它對(duì)于維持性血液透析患者營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥反應(yīng)綜合征具有較好的臨床療效，可有效緩解患者微炎癥狀態(tài)，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者的生存質(zhì)量[20]。

2.3 飲食方面

2.3.1 關(guān)注“逆流行病學(xué)現(xiàn)象”

低血壓、低蛋白血癥、低體質(zhì)量、低脂血癥等這些可能是透析患者心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，此特殊表現(xiàn)與普通人群傳統(tǒng)上認(rèn)為高脂血癥、高血壓、肥胖是導(dǎo)致心血管疾病的危險(xiǎn)因素的流行病學(xué)規(guī)律正好相反，這種現(xiàn)象被稱(chēng)為“逆流行病學(xué)現(xiàn)象”[21]。沈曉潔等的研究也建議要根據(jù)MHD患者具體的病理生理特點(diǎn)來(lái)調(diào)整治療標(biāo)準(zhǔn)，注意血液透析患者的“逆流行病學(xué)現(xiàn)象”，制定恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)干預(yù)措施來(lái)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[22]。

2.3.2 一般膳食方面

維持性血液透析患者受自身疾病和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入限制的影響易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，需定期監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[23]。我國(guó)衛(wèi)計(jì)委發(fā)布的慢性腎臟病的患者的膳食指導(dǎo)指出要進(jìn)行均衡飲食，攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，保證充足的能量攝入以防止?fàn)I養(yǎng)不良發(fā)生。盡量選擇種類(lèi)多樣化、營(yíng)養(yǎng)搭配合理的食物，早、中、晚三餐的能量可占總能量20%～30%、30%～35%、30%～35%，還要根據(jù)患者的不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)攝入不同量的能量和營(yíng)養(yǎng)素[24]。英國(guó)BDA指南也建議接受維持性血液透析的成年人要與足夠的能量攝入結(jié)合，建議最低的蛋白質(zhì)攝入量為1.1克/千克(體重/天)[25]。

2.3.3 記錄膳食日記

2006NKF-KDOQI慢性腎衰竭營(yíng)養(yǎng)問(wèn)題的臨床實(shí)踐指南推薦患者可以定期的進(jìn)行3天的飲食記錄，也可以采用24h的飲食回顧法，把飲食記錄下來(lái)然后拿給有經(jīng)驗(yàn)的營(yíng)養(yǎng)師或者腎臟病醫(yī)生進(jìn)行飲食方面的咨詢[26]。優(yōu)化對(duì)腎臟病患者的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)有助于提高中晚期非透析慢性腎臟病患者對(duì)低蛋白飲食的依從性，改善其營(yíng)養(yǎng)狀況，且安全性良好[27]。楊柳等認(rèn)為患者參與飲食管理可以提高患者的積極性，提高患者的飲食依從性，保證了飲食的攝入，可以改善MHD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況[28]。

2.3.4 口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充

口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可改善血透患者營(yíng)養(yǎng)狀況，減少透析不適感，提高透析耐受性，改善機(jī)體微炎癥，減少并發(fā)癥，提高生存率。口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充可短期內(nèi)改善患者的部分營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)但對(duì)BMI值沒(méi)影響，且不會(huì)引起血鉀血磷升高，是一種安全有效的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方法[29]。

2.4 心理方面

有研究表明在維持性血液透析治療的基礎(chǔ)上并同時(shí)進(jìn)行心理護(hù)理對(duì)提高維持性血液透析治療方法的效果和改善維持性血液透析患者的生活質(zhì)量具有重要意義[30]。患者的心理狀態(tài)會(huì)極大的影響到患者的食欲。有研究者采用ABC情緒療法有效改善血液透析患者負(fù)性情緒和營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，改善患者食欲，降低營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生率，從而提高患者生活質(zhì)量和生存率[31]。

2.5 運(yùn)動(dòng)方面

2.5.1 有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)

有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練通常與改善慢性腎功能衰竭患者的健康狀況有關(guān)[32]。而循序漸進(jìn)的有氧運(yùn)動(dòng)可以提高患者的心肺耐受力，改善肌力及肌肉容積，延緩CKD進(jìn)展。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)注重運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)患者身心的益處，制定個(gè)性化干預(yù)措施，改善患者的食欲，進(jìn)一步去提高患者的生活質(zhì)量[33]。

2.5.2 運(yùn)動(dòng)處方

我國(guó)成人慢性腎臟病患者運(yùn)動(dòng)康復(fù)的專(zhuān)家共識(shí)指出可以根據(jù)運(yùn)動(dòng)的時(shí)間，頻率，強(qiáng)度，類(lèi)型等制定不同的運(yùn)動(dòng)處方。降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)、延緩慢性腎臟病患者腎衰竭的進(jìn)程、提高QOL(生活質(zhì)量)評(píng)分，改善MHD患者的蛋白質(zhì)能量消耗及炎癥狀態(tài)，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[34]。

3 小結(jié)

維持性透析病人營(yíng)養(yǎng)不良的狀況是普遍存在的，同時(shí)營(yíng)養(yǎng)不良也是維持性血液透析患者的并發(fā)癥和主要的死亡原因之一，我們要提高患者的生存質(zhì)量，營(yíng)養(yǎng)不良是必須要去改善的方面。許多專(zhuān)家和醫(yī)務(wù)人員都已經(jīng)關(guān)注了這個(gè)方面，也采用了各種方法來(lái)改善，但是對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良的維持性血液透析的患者來(lái)說(shuō)，怎么能更有效的改善是很重要的。我們需要針對(duì)不同的病因和程度，因不同病人的情況來(lái)施治，并采用個(gè)體化的方案來(lái)改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高維持性血液透析患者的生存質(zhì)量。目前MHD患者營(yíng)養(yǎng)不良改善的措施還有很多局限性，未來(lái)我們可以探討聯(lián)合的措施進(jìn)行有效的改善。