王俊霞，朱建華，薛陽(yáng)陽(yáng)，葉向紅

重癥急性胰腺炎是ICU常見(jiàn)的危重癥之一，其起病急驟，進(jìn)展較快，病情復(fù)雜，病死率高達(dá)36%～50%[1]。慢重癥是指已經(jīng)成功度過(guò)疾病急性危險(xiǎn)期，但仍需長(zhǎng)期接受生命支持和重癥監(jiān)護(hù)的重癥患者，其預(yù)后較差，機(jī)械通氣時(shí)間長(zhǎng)，住院時(shí)間長(zhǎng)達(dá)15～25 d或更長(zhǎng)時(shí)間[2]，常伴隨營(yíng)養(yǎng)不良[3]。ICU有5%～15%的機(jī)械通氣患者會(huì)發(fā)展成為慢重癥，病死率高達(dá)40%～50%[3]。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能改善重癥急性胰腺炎患者的營(yíng)養(yǎng)需求，縮短住院時(shí)間、減少住院費(fèi)用及降低并發(fā)癥和病死率[4-5]。喂養(yǎng)不耐受是危重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)常見(jiàn)并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為胃腸道不良反應(yīng)。重癥急性胰腺炎患者在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率為58.70%[6]，慢重癥患者實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)更易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受等情況。針對(duì)危重癥患者建立以營(yíng)養(yǎng)篩查-評(píng)價(jià)-診斷-治療為基礎(chǔ)的規(guī)范化臨床營(yíng)養(yǎng)治療路徑[7]，正確評(píng)估和處理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受是營(yíng)養(yǎng)支持取得成功的基礎(chǔ)和關(guān)鍵，也是此類患者的護(hù)理重點(diǎn)和難點(diǎn)。2020年6月東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院普通外科收治1例重癥急性胰腺炎并存慢重癥患者，治療過(guò)程中發(fā)生喂養(yǎng)不耐受5次，護(hù)理介紹如下。

1 臨床資料

男，47歲。因“無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，上腹部持續(xù)性脹痛無(wú)緩解”就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，腹部CT顯示：急性胰腺炎，雙肺炎癥、雙側(cè)胸腔積液并雙下肺不張。予胸腔穿刺、腹腔穿刺、膽囊穿刺、CRRT治療、呼吸機(jī)輔助呼吸等治療后癥狀未緩解。于2020年6月18日以“重癥胰腺炎”收住本院進(jìn)一步治療。全腹部+胸部CT平掃示：急性壞死性胰腺炎，膽總管下段結(jié)石并肝總管擴(kuò)張，雙肺炎癥、雙側(cè)胸腔積液并雙下肺不張。腹部B超示：脂肪肝、膽總管上段擴(kuò)張。入院查血：血淀粉酶2 500 U/L，總膽紅素74.2 μmol/L，白細(xì)胞10.2×109/L，白介素698.26 ng/L，總蛋白55.1 g/L，白蛋白21.3 g/L。入院診斷：重癥急性胰腺炎、胰腺壞死組織感染、急性呼吸窘迫綜合征(中度)、急性腎損傷(Ⅲ級(jí))、雙側(cè)胸腔積液并雙肺不張、腹腔出血、低蛋白血癥。入院后予抗感染、抑酸、抑酶、維持電解質(zhì)穩(wěn)定、補(bǔ)充白蛋白、纖維蛋白原、調(diào)節(jié)免疫等治療。6月19日查CT顯示腹腔壞死組織范圍大，行腹腔穿刺引流術(shù)，穿刺后予腹腔雙套管持續(xù)沖洗。7月9日行胰腺壞死組織清除引流術(shù)+回腸雙腔造口術(shù)，加強(qiáng)腹腔持續(xù)沖洗和雙腔造口護(hù)理，術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性差，輔助腸外營(yíng)養(yǎng)支持。7月19日至8月3日患者腹腔反復(fù)出血，進(jìn)行栓塞治療后仍有反復(fù)少量出血。8月14日DSA提示出血部位位于結(jié)腸脾曲，行胰腺壞死組織清除+脾臟切除+腹腔引流術(shù)。8月17日停腸外營(yíng)養(yǎng)支持，行百普力全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；9月13日予百普力、瑞代聯(lián)合使用，9月29日(住院104 d)恢復(fù)百普力目標(biāo)量全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，全身營(yíng)養(yǎng)狀況改善，10月21日(住院126 d)呼吸機(jī)撤機(jī)成功，轉(zhuǎn)至普通病房繼續(xù)治療。

2 護(hù)理

2.1早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施和護(hù)理 對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)趨于穩(wěn)定，預(yù)計(jì)3 d以上不能經(jīng)口進(jìn)食或存在高營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者需啟動(dòng)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[8]?；颊逳RS2002評(píng)分為6分，根據(jù)歐洲重癥醫(yī)學(xué)會(huì)的急性胃腸功能損傷(AGI)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[9]評(píng)估患者胃腸功能中度損害(AGI Ⅱ級(jí))。于入院48 h內(nèi)在胃鏡下放置鼻腸管，采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵輸注短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑百普力行低劑量腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，從15 mL/h開始勻速持續(xù)泵入，根據(jù)患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受情況逐步加量，每4～24小時(shí)增加10～50 mL/h，逐步加量至目標(biāo)喂養(yǎng)量，以提高腸內(nèi)喂養(yǎng)耐受性及機(jī)體營(yíng)養(yǎng)需求?；颊咭蛭桂B(yǎng)不耐受反復(fù)出現(xiàn)而采取對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施，其營(yíng)養(yǎng)支持歷經(jīng)了以下過(guò)程：早期百普力腸內(nèi)喂養(yǎng)逐步至全腸內(nèi)目標(biāo)量喂養(yǎng)，百普力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合膽汁回輸，百普力腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合部分腸外營(yíng)養(yǎng)，再次恢復(fù)至全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，百普力、瑞代聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

2.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受護(hù)理

2.2.1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的評(píng)估 實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前24 h內(nèi)，采用重癥患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估患者喂養(yǎng)不耐受風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)分>17分為高風(fēng)險(xiǎn)不耐受[10]，在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過(guò)程中需高度關(guān)注患者不耐受情況，并及時(shí)采取對(duì)應(yīng)措施，減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生?；颊呷朐旱?天開始實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，同步進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估與管理及營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，若患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7～10 d實(shí)際攝入量能達(dá)到60%的目標(biāo)量，不考慮腸外營(yíng)養(yǎng)。重癥急性胰腺炎患者常發(fā)生腹腔內(nèi)壓力增高，長(zhǎng)期的高壓狀態(tài)會(huì)引起腸壁受壓缺血，腸道蠕動(dòng)減弱甚至消失，使腸黏膜屏障功能障礙，增加了早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受發(fā)生率[11-12]。每6小時(shí)評(píng)估1次，主要評(píng)估患者嘔吐、腹脹/腹內(nèi)壓、腹瀉、誤吸等情況，記錄患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的發(fā)生時(shí)間、臨床表現(xiàn)以及對(duì)應(yīng)處理等。本例患者發(fā)生喂養(yǎng)不耐受5次，主要有腹脹、惡心嘔吐、腹瀉(回腸造口高排量)等現(xiàn)象，根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)制訂早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性分級(jí)干預(yù)方案[11]進(jìn)行干預(yù)，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果動(dòng)態(tài)調(diào)整干預(yù)方案，減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生，保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全有效實(shí)施。

2.2.2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受的處理

2.2.2.1第1次喂養(yǎng)不耐受 入院第2天監(jiān)測(cè)患者腹內(nèi)壓12.5 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa，Ⅰ級(jí))、腹脹Ⅰ級(jí)。行腹腔穿刺引流、腹腔雙套管持續(xù)沖洗，排出炎癥性介質(zhì)、滲液等物質(zhì)，減輕胰腺壞死程度，還可降低腹內(nèi)壓。妥善固定管道，保持引流和沖洗通暢，觀察引流液和沖洗液的量、色及性狀。在疾病嚴(yán)重期，患者機(jī)體胰高血糖素與胰島素的分泌可能發(fā)生紊亂而引起高血糖，血糖超過(guò)11.1 mmol/L時(shí)，患者胃排空障礙會(huì)增加喂養(yǎng)不耐受發(fā)生概率[13]。評(píng)估患者無(wú)糖尿病病史，監(jiān)測(cè)患者隨機(jī)血糖值>11.1 mmol/L且不穩(wěn)定，影響腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)，持續(xù)小劑量靜脈輸注胰島素，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血糖值以隨時(shí)調(diào)節(jié)胰島素用量，避免因高血糖引起喂養(yǎng)不耐受。第7天復(fù)測(cè)腹內(nèi)壓9 mmHg，腹脹緩解。入院第8天患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)速度已遞增至80 mL/h，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)7 d內(nèi)攝入量超過(guò)目標(biāo)量的60%，不考慮腸外營(yíng)養(yǎng)，繼續(xù)行全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。

2.2.2.2第2次喂養(yǎng)不耐受 入院第12天監(jiān)測(cè)患者腹內(nèi)壓16 mmHg(Ⅱ級(jí))、腹脹Ⅱ級(jí)。降低50%營(yíng)養(yǎng)輸注速度，由80 mL/h改為40 mL/h；每6小時(shí)復(fù)評(píng)1次，體檢腹圍增大、腹部隆起，CT檢查顯示部分腸梗阻，給予“123灌腸液”180 mL行不保留灌腸，再次行腹腔穿刺、持續(xù)腹腔雙套管沖洗，做好多通路腹腔雙套管沖洗護(hù)理。第15天復(fù)測(cè)腹內(nèi)壓10 mmHg，腹脹逐漸緩解，營(yíng)養(yǎng)速度逐漸恢復(fù)至75 mL/h。

2.2.2.3第3次喂養(yǎng)不耐受 入院第17天患者間斷出現(xiàn)惡心嘔吐(Ⅱ級(jí))、腹脹(Ⅰ級(jí))。針對(duì)惡心嘔吐(Ⅱ級(jí))，保持床頭30～45°；調(diào)節(jié)喂養(yǎng)速度，從75 mL/h降至50 mL/h；行鼻胃管置入術(shù)，胃腸減壓引流出黃色胃內(nèi)容物約1 500 mL。給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合消化液回輸，以減少消化液中消化酶和水電解質(zhì)丟失，促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的有效吸收。使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵進(jìn)行密閉式膽汁回輸，每2小時(shí)收集1次，保證消化液的新鮮，共回輸膽汁10 566 mL。輸注過(guò)程中，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，觀察管道無(wú)殘?jiān)?。針?duì)腹脹Ⅰ級(jí)，鼻飼乳果糖30 mL，每日1次；口服普魯卡必利2 mg，每日1次，以促進(jìn)腸蠕動(dòng)藥物，觀察患者用藥后無(wú)不良反應(yīng)。干預(yù)后患者無(wú)惡心嘔吐，腹脹緩解，各項(xiàng)生化指標(biāo)恢復(fù)正常。

2.2.2.4第4次喂養(yǎng)不耐受 入院第22天患者在全麻下行末端回腸造口術(shù)，術(shù)后胃腸動(dòng)力差，出現(xiàn)惡心嘔吐(Ⅱ級(jí))、腹脹(Ⅱ級(jí))；回腸造口術(shù)后第3天腹瀉，造口液量多質(zhì)稀薄，造口排出物為黃色水樣液體，總量高達(dá)2 820 mL/d。惡心嘔吐處理措施同上，同時(shí)給予生長(zhǎng)抑素以減少消化液分泌，減輕炎癥，改善患者胃腸道功能，鼻飼多潘立酮、伊托比利等促胃動(dòng)力藥，以促進(jìn)胃排空，緩解腹脹。本例患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，未停止腸內(nèi)喂養(yǎng)，將喂養(yǎng)速度減至40 mL/h。結(jié)合患者病史、藥物治療及糞便常規(guī)和糞便培養(yǎng)檢查，考慮腹瀉與喂養(yǎng)和疾病因素有關(guān)，予以雙歧桿菌以調(diào)節(jié)腸道菌群紊亂，蒙脫石散、果膠等緩解腹瀉(造口高排量)。回腸造口液中含有大量的消化酶容易侵蝕皮膚，給予造口及皮膚護(hù)理，防止糞水性皮炎；輔助部分腸外營(yíng)養(yǎng)支持，每6小時(shí)復(fù)評(píng)1次。干預(yù)后患者喂養(yǎng)不耐受癥狀明顯緩解，未發(fā)生造口周圍刺激性皮炎，造口液性狀由稀薄轉(zhuǎn)為黏稠，總量減少至800 mL/d以內(nèi)。入院第61天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性可，但有腹脹Ⅰ級(jí)，鼻飼促進(jìn)腸蠕動(dòng)藥，停腸外營(yíng)養(yǎng)支持，恢復(fù)全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，泵速逐漸恢復(fù)至75 mL/h，患者無(wú)腹脹。

2.2.2.5第5次喂養(yǎng)不耐受 入院第88天患者仍有反復(fù)腹脹I級(jí)，考慮與百普力滲透壓高有關(guān)。有研究顯示，短肽型+整蛋白型兩種不同類型制劑混合給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，可提高患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性[14]。本例患者胃腸功能已復(fù)蘇(AGIⅠ級(jí))，將腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑調(diào)整為百普力+瑞代聯(lián)合交替使用，速度增至75 mL/h，腹脹緩解，后逐漸恢復(fù)至百普力目標(biāo)量全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注。經(jīng)過(guò)動(dòng)態(tài)評(píng)估和及時(shí)處理，第91天患者無(wú)惡心嘔吐、腹脹、腹瀉、腹內(nèi)高壓，全腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)持續(xù)按目標(biāo)量輸注，繼續(xù)進(jìn)行耐受性評(píng)估和管理。患者在有效的營(yíng)養(yǎng)支持下，切口愈合良好。

2.3慢重癥的護(hù)理

2.3.1早期功能鍛煉 術(shù)后早期功能鍛煉可提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性，降低早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生率，保證腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)順利實(shí)施[15]。為患者制訂個(gè)體化的鍛煉方案，主要包括呼吸功能鍛煉和肢體功能鍛煉，再根據(jù)患者每次活動(dòng)量和活動(dòng)后自覺(jué)癥狀、心率、SpO2和運(yùn)動(dòng)靶心率[16]監(jiān)測(cè)情況，進(jìn)行階梯式功能鍛煉?；颊呷朐簳r(shí)因疾病急性期，不能完成指令性活動(dòng)，第5天配合進(jìn)行呼吸功能鍛煉，采用胸部物理治療“三四五六法”[17]，即三步縮唇呼吸法、四步有效咳嗽法、五步叩背法、六步霧化吸入法，每4小時(shí)1次，每次30 min，按照一定順序進(jìn)行，同時(shí)配合吹氣球、呼吸訓(xùn)練器練習(xí)、腹式呼吸的漸進(jìn)式量化練習(xí)進(jìn)行呼吸肌肌力訓(xùn)練。肢體功能鍛煉主要從被動(dòng)運(yùn)動(dòng)到主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，再到抗阻力運(yùn)動(dòng)，首先協(xié)助患者完成各個(gè)關(guān)節(jié)的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)；入院第15天開始進(jìn)行屈臂、足泵等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)；入院第30天患者在指導(dǎo)下可完成握力器、舉啞鈴等抗阻力運(yùn)動(dòng)；入院第50天逐漸過(guò)渡到完成床上單車、床邊坐；入院第90天可完成床邊活動(dòng)，活動(dòng)后心肺可耐受，監(jiān)測(cè)靶心率正常。

2.3.2序貫性脫機(jī)護(hù)理 有研究報(bào)道，加強(qiáng)機(jī)械通氣患者脫機(jī)前的心理健康教育可糾正疾病治療后期的脫機(jī)困難，利于患者疾病恢復(fù)[18]。計(jì)劃脫機(jī)前做好患者心理輔導(dǎo)，減輕其思想顧慮，消除心理上對(duì)呼吸機(jī)的依賴，并進(jìn)行計(jì)劃性脫機(jī)訓(xùn)練，為順利脫機(jī)做好準(zhǔn)備。使用呼吸機(jī)輔助呼吸期間，加強(qiáng)氣道濕化，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，做好氣道管理。入院第83天(9月8日)患者神志清楚，生命體征正常，血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，自主咳嗽有力，開始計(jì)劃性脫機(jī)訓(xùn)練，將呼吸機(jī)模式由SIMV模式調(diào)整為SPONT模式，氧濃度為35%；9月9日，白天脫機(jī)8 h，夜晚上機(jī)，按每天呼吸情況延長(zhǎng)單次脫機(jī)頻次及脫機(jī)時(shí)間，直至過(guò)渡至夜間脫機(jī)；9月28日脫機(jī)18 h，脫機(jī)過(guò)程循序漸進(jìn)，脫機(jī)過(guò)程中密切觀察患者病情、生命體征。10月16日停用呼吸機(jī)，脫機(jī)后序貫高流量氣管內(nèi)吸氧，自主加溫加濕，溫度為37℃，氧流量為40 L/min，氧濃度50%；于10月21日行氣切套管堵管，撤機(jī)成功，患者自主呼吸良好，生命體征正常，復(fù)查動(dòng)脈血?dú)庹！?/p>

3 小結(jié)

重癥急性胰腺炎并存慢重癥患者營(yíng)養(yǎng)狀況較差，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能有效提高康復(fù)效果，而重癥患者由于病情危重復(fù)雜，在實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間容易發(fā)生喂養(yǎng)不耐受，正確評(píng)估和處理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受是重點(diǎn)，可以提高其營(yíng)養(yǎng)支持效果，改善不良的臨床結(jié)局。同時(shí)早期功能鍛煉可以提高胃腸道蠕動(dòng)功能，促進(jìn)胃腸黏膜吸收，從而促進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)更好地實(shí)施，在有效的營(yíng)養(yǎng)支持下輔以功能鍛煉，可為慢重癥患者脫機(jī)做積極準(zhǔn)備，進(jìn)而促進(jìn)患者康復(fù)。