馬雪霞，樊帆，賴麗君，陳潔瑜

前列腺切除術可緩解前列腺增生癥患者下尿路癥狀，但患者術后排尿異常癥狀并不能明顯改善，可能與膀胱逼尿肌功能異常有關[1]。有學者根據(jù)術前尿動力學檢查結果將膀胱功能分為不穩(wěn)定性膀胱、低順應性膀胱、膀胱收縮乏力、無張力性膀胱及膀胱功能正常5類，針對不同類型膀胱提出了手術方案，但并未詳細闡述術后康復訓練方案[2]。術前尿動力檢查可評估患者膀胱功能，評估術后療效，詳細的膀胱功能分類能夠指導臨床醫(yī)護人員對患者施行針對性的膀胱功能康復訓練措施。目前的研究主要集中于術后尿失禁干預及盆底肌訓練康復[3-4]，缺乏基于膀胱功能評估的針對性膀胱功能康復指導，不利于患者術后膀胱功能康復。2019年11月至2020年7月，本研究小組在文獻回顧及參閱相關指南基礎上，結合德爾菲法專家咨詢構建前列腺增生癥手術患者不同類型膀胱功能康復訓練方案，旨在進行針對性康復訓練，以改善患者術后生活質量。

1 對象與方法

1.1咨詢專家一般資料 咨詢專家來自廣東省19所三級甲等綜合醫(yī)院泌尿外科。納入標準：從事泌尿外科及相關領域工作5年以上；本科以上學歷，中級以上職稱；能積極配合完成研究。專家均知情同意，自愿參加本研究。遴選咨詢專家22人，男2人，女20人；年齡34～57(43.82±6.61)歲。學歷：本科19人，碩士3人。職稱：中級8人，副高級11人，高級3人。專業(yè)領域：泌尿外科?？谱o士2人，泌尿外科護理管理者19人(其中11人取得泌尿外科?？谱o士資格證)，下尿路醫(yī)療專家1人。專科工作5～33(17.41±9.97)年。

1.2方法

1.2.1成立研究小組 研究小組成員共7人，其中尿控專家1人，尿動力學專家1人，泌尿外科?？谱o士4人，研究生(專業(yè)方向為尿控護理、膀胱功能管理)1人。其中主任醫(yī)師1人、副主任醫(yī)師1人、副主任護師1人。小組成員主要負責文獻檢索、病例回顧分析、制訂前列腺增生手術患者不同類型膀胱功能康復訓練草案、選擇專家、發(fā)放及回收咨詢問卷、收集分析數(shù)據(jù)。醫(yī)療尿控專家負責制訂前列腺增生手術患者不同類型膀胱功能的康復訓練草案、方案的修改。

1.2.2擬定前列腺增生手術患者不同類型膀胱功能康復訓練草案 研究小組通過文獻檢索并對文獻進行分類、提取，了解國內外前列腺增生手術患者圍術期膀胱功能訓練開展現(xiàn)狀、具體干預措施，整理收集與膀胱功能康復訓練有關的指標[2，5-8]；回顧分析151例前列腺增生患者術前尿動力學及相關檢查病歷資料，在于惠翀等[2]的膀胱功能分類基礎上，結合護理干預措施，圍繞訓練目標、評估、訓練方法、記錄及隨訪為框架將前列腺增生手術患者膀胱功能訓練分為住院期(住院至出院)、恢復期(出院至術后3個月)及穩(wěn)定期(術后3個月以后)3個時期，將膀胱功能分為弛緩性膀胱、低順應性膀胱、敏感性膀胱及正常型膀胱4類，初步擬定的膀胱功能訓練方案包括一級指標4項、二級指標11項、三級指標61項。

1.2.3編制專家咨詢問卷 咨詢問卷包含3部分：①卷首語。介紹研究目的及意義、研究方法及內容等。②專家情況。包括專家基本資料、專家對咨詢內容的熟悉程度和判斷依據(jù)。③前列腺增生手術患者膀胱功能訓練方案。專家咨詢表中的各級指標重要性均采用Likert 5級評分法。

1.2.4實施專家咨詢 以電子郵件形式發(fā)放專家咨詢問卷。第1輪專家咨詢問卷于2020年2月發(fā)放，1周內收回。研究小組成員對第1輪專家咨詢結果進行整理，結合篩選標準和專家意見，對條目進行討論修改。指標的篩選標準為重要性賦值均數(shù)>3.50分、變異系數(shù)<0.25，同時符合以上標準入選。2020年4月進行第2輪專家咨詢。本研究進行2輪專家咨詢后，專家意見基本一致，結束咨詢。

1.2.5統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。專家一般資料采用頻數(shù)、百分比描述，方案內容采用重要性評分、變異系數(shù)進行描述。采用專家積極程度、權威程度、專家意見協(xié)調程度對結果進行分析。

2 結果

2.1專家積極性與權威程度 2輪專家咨詢均發(fā)放問卷22份，均有效回收。第1輪有20名專家提出77條建議，第2輪有16名專家提出32條建議，表明專家積極性高。專家的判斷依據(jù)系數(shù)為0.96，熟悉程度系數(shù)為0.84，權威系數(shù)為0.90。

2.2專家意見協(xié)調程度 第1輪各指標變異系數(shù)為0～0.27；第2輪變異系數(shù)為0～0.22。第1輪專家咨詢一、二、三級指標專家意見的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.396、0.570、0.343，第2輪專家意見的肯德爾和諧系數(shù)分別為0.406、0.691、0.389(均P<0.05)。

2.3專家咨詢結果 經(jīng)過2輪專家咨詢，研究小組成員討論分析后，圍繞訓練目標、評估、訓練及護理方法、記錄及隨訪構建的前列腺增生手術患者膀胱功能訓練方案包含一級指標2項，二級指標13項，三級指標68項，見表1。

表1 前列腺增生手術患者膀胱功能康復訓練方案

續(xù)表1 前列腺增生手術患者膀胱功能康復訓練方案

3 討論

3.1前列腺增生手術患者膀胱功能訓練方案具有可靠性 前列腺增生手術患者膀胱功能訓練方案的構建是基于文獻回顧及病例分析，在分析國內外關于前列腺增生手術患者膀胱功能訓練的相關研究如膀胱功能障礙分類、膀胱功能訓練方法等基礎上，結合我院前列腺增生患者術前尿動力學檢查結果及臨床實踐經(jīng)驗，構建的方案保證了理論與實踐基礎。為了保障方案的可靠性和科學性，選取專家應遵循代表性、積極性和權威性3個原則。使用德爾菲專家咨詢法，本研究2輪咨詢問卷的有效回收率均為100%，提出意見的專家比例分別為90.91%和72.73%，說明本研究中參與咨詢的專家有較高的積極性和參與度。遴選的22名咨詢專家來自廣東省三級甲等綜合醫(yī)院泌尿外科的?？谱o士、護理管理者、下尿路醫(yī)療專家等，具有專業(yè)多樣性和針對性。選取參與本研究的專家均為中級以上職稱，泌尿外科?？乒ぷ髂晗?年以上，有較為豐富的臨床工作經(jīng)驗。專家權威系數(shù)>0.8表示專家對內容的選擇有較大把握[9]，本研究專家的權威系數(shù)為0.90，說明本研究專家評估的權威程度較高，結果可信度高。第2輪專家咨詢各級指標重要性賦值均數(shù)為4.36～5.00，變異系數(shù)為0～0.22，肯德爾和諧系數(shù)為0.406、0.691、0.389 (均P<0.01)，說明參與咨詢的專家評估意見協(xié)調性好。

3.2前列腺增生手術患者膀胱功能訓練方案具有實用性 前列腺增生手術的主要目的是解除膀胱出口梗阻，保護上尿路功能。目前關于前列腺增生手術患者膀胱功能訓練研究集中于盆底肌訓練、生物反饋等[10-12]，也有一些研究探索前列腺增生合并膀胱過度活動[5]、前列腺增生術后排尿困難[13]等患者的護理。尿動力學檢查能夠量化評估患者的下尿路梗阻情況，有助于明確其下尿路梗阻的原因，從而細化膀胱功能類型，使患者能夠科學地接受最佳治療方案。此外尿動力學檢查還能夠明確患者是否合并逼尿肌無力或不穩(wěn)定的有關情況，對于術后并發(fā)癥的形成原因亦具有較好的評估價值[14]。尿動力學檢查在診斷下尿路梗阻、膀胱功能障礙方面具有獨特的價值，但臨床還未對前列腺增生手術患者術前常規(guī)行尿動力學檢查。目前對于前列腺增生患者膀胱功能障礙分類還沒有統(tǒng)一的標準，大部分報道是一種類型的膀胱功能障礙的處理措施[1，5，10]，僅有少數(shù)根據(jù)術前尿動力學檢查結果對膀胱功能進行分類[2]。本研究根據(jù)膀胱功能障礙及膀胱功能分類，基于前列腺增生患者尿動力學檢查結果構建了前列腺增生手術患者膀胱功能訓練方案，該方案貼合臨床具有實用性。構建的方案以前列腺增生手術患者3分期4分類方法為基礎，基于尿動力學檢查結果，包含了各分期膀胱功能訓練目標、評估、訓練及護理內容、記錄、隨訪、常見并發(fā)癥及處理，構建的方案具有針對性，能夠指導臨床護士更為規(guī)范精準地落實膀胱功能訓練方案。

4 小結

本研究構建的前列腺增生手術患者膀胱功能訓練方案具有可靠性、針對性和實用性，泌尿外科護理人員可參照本研究內容，圍繞訓練目標、評估、訓練及護理內容、記錄等框架針對不同類型膀胱功能患者進行針對性的排尿功能訓練。該方案尚需在臨床驗證；在施行方案前需對泌尿外科護士進行培訓，以施行同質化的前列腺增生手術患者排尿功能訓練。同時鑒于德爾菲專家咨詢法具有專家主觀性強、判斷依據(jù)無法評估等限制，且本研究選取的專家均來自于廣東省三甲醫(yī)院泌尿外科，咨詢專家數(shù)量有限，使得該方案可能存在不足。尚需將構建的前列腺手術患者膀胱功能訓練方案在臨床中實施，以驗證本方案的臨床實用性，并在臨床應用中進一步修改完善該方案。