戴亞端，張小玲，汪小靈，石慧

母乳是嬰兒最好的食物，純母乳喂養(yǎng)對新生兒具有近遠期的巨大益處[1]。世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計5歲以下的兒童死亡原因中，11.6%源于母乳喂養(yǎng)不足，若堅持純母乳喂養(yǎng)，每年可挽救80萬兒童的生命[2]。但我國純母乳喂養(yǎng)率僅29.2%[3]，遠低于純母乳喂養(yǎng)率達到50%的要求[4]，也低于世界平均水平的43%[5]。研究表明，住院期間的純母乳喂養(yǎng)與出院后持續(xù)母乳喂養(yǎng)行為呈正相關[6]。而母乳喂養(yǎng)行為受多種因素影響，如母乳喂養(yǎng)自我效能[7]、家屬支持[8]，剖宮產(chǎn)術后疼痛、體位限制及心理因素等。家屬支持中以配偶支持母乳喂養(yǎng)最為關鍵，其在產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)過程中起到情感鼓勵和行動支持的作用?！赌溉槲桂B(yǎng)促進策略指南(2018版)》[9]將“對父親的母乳喂養(yǎng)指導”列為強推薦策略。然而，目前國內(nèi)住院期間的母乳喂養(yǎng)管理重點關注產(chǎn)婦而忽略配偶的作用，在母乳喂養(yǎng)管理方式上，主要以護士主講、產(chǎn)婦傾聽的模式開展健康教育，存在單向傳授、效果不滿意等問題。信息-動機-行為技巧模型(Information-Motivation-Behavioral Skills Model，IMB)由Fisher等[10]提出，基于該模型的健康教育可激發(fā)產(chǎn)婦自主形成行為模式，在國外母乳喂養(yǎng)管理中已得到認可[11]。本研究基于IMB模型結合線上孕婦學校課程，對初產(chǎn)婦及配偶實施雙主體母乳喂養(yǎng)健康教育，探討其對剖宮產(chǎn)初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2020年10～12月，便利選取在我院A、B兩區(qū)產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術的初產(chǎn)婦及配偶作為研究對象。納入標準：①單胎妊娠；②夫妻共同養(yǎng)育新生兒；③夫妻雙方均初中以上學歷，年齡≥22歲，熟練掌握微信且未接觸過線上孕婦學校平臺公眾號；④正常足月，剖宮產(chǎn)術后，新生兒出生體質(zhì)量正常；⑤產(chǎn)婦和新生兒均無母乳喂養(yǎng)禁忌證；⑥平均住院日≥5 d；⑦夫妻雙方自愿參與本研究，并簽署知情同意書。排除標準：①有精神病史；溝通交流有障礙；②已參加過其他形式的母乳喂養(yǎng)課程。剔除標準：未按研究要求完成線上孕婦學校課程的學習任務；研究期間新生兒因醫(yī)學指征不適合純母乳喂養(yǎng)。研究對象的隨機分配采用隱藏信箱法，辦理入院時，導診護士隨機抽取信箱內(nèi)的小球，單號球初產(chǎn)婦入住A區(qū)為對照組；雙號球初產(chǎn)婦入住B區(qū)為觀察組，每組各65例。本研究共納入130例初產(chǎn)婦及配偶，其中對照組剔除2例新生兒因醫(yī)學指征不適合純母乳喂養(yǎng)，有效樣本量63例；觀察組剔除1例新生兒因醫(yī)學指征不適合純母乳喂養(yǎng)，有效樣本量64例。兩組初產(chǎn)婦及配偶的一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2干預方法

對照組住院期間按常規(guī)以初產(chǎn)婦為主體實施母乳喂養(yǎng)健康教育，包括母乳喂養(yǎng)知識宣教和母乳喂養(yǎng)操作指導，發(fā)放母乳喂養(yǎng)知識手冊供產(chǎn)婦學習。母乳喂養(yǎng)操作指導于初產(chǎn)婦術后返回病房、神志清醒、愿意配合時，干預者在床旁進行。次日針對初產(chǎn)婦在母乳喂養(yǎng)過程中出現(xiàn)的問題進行解答并繼續(xù)指導，鼓勵其持續(xù)純母乳喂養(yǎng)行為；護士長每日查房時，了解母乳喂養(yǎng)情況，并在科室微信群反饋，發(fā)現(xiàn)純母乳喂養(yǎng)效果不佳者，及時再次指導。觀察組實施基于IMB模型的初產(chǎn)婦及配偶雙主體線上孕婦學校課程的母乳喂養(yǎng)健康教育，具體方法如下。

1.2.1干預前準備

1.2.1.1組建干預團隊 干預團隊由1名診療組長、1名護士長、4名主管護師共6人組成。通過建立團隊微信群，分3層級共同管理初產(chǎn)婦及配偶。①決策層：由診療組長和護士長負責，干預前對團隊成員進行統(tǒng)一培訓、考核，培訓內(nèi)容包括IMB模型相關知識、線上孕婦學校相關課程、剖宮產(chǎn)術后母乳喂養(yǎng)管理流程、制訂IMB模型聯(lián)合線上孕婦學校課程干預方案等。②實施層：由1名護士長和4名主管護師組成，主管護師負責干預計劃的實施，護士長負責招募研究對象、問卷發(fā)放和資料收集等工作，督促初產(chǎn)婦及配偶完成相關任務，確保其依從性。③質(zhì)控層：由診療組長負責，對整個干預過程進行質(zhì)量控制。團隊成員共同查閱文獻，了解母乳喂養(yǎng)管理的新進展，結合醫(yī)院現(xiàn)狀，制訂干預方案。

1.2.1.2線上孕婦學校學習課程的選擇 本院的線上孕婦學校平臺由干預小組向北京某科技公司申請并注冊，獲取二維碼并無償使用手機微信公眾號，命名“泉州市第一醫(yī)院N7產(chǎn)科”。平臺內(nèi)有280節(jié)課程，包含飲食營養(yǎng)、癥狀解讀、寶寶成長等孕育知識。本研究選擇孕婦學校課程中的“產(chǎn)后和新生兒”模塊課程，并提供給初產(chǎn)婦及配偶線上學習。內(nèi)容有母乳喂養(yǎng)原理6節(jié)、寶寶喂養(yǎng)實操7節(jié)、新生兒護理9節(jié)、新生兒生理現(xiàn)象7節(jié)、看娃技能6節(jié)共35個課程，每個課程5 min，共175 min。

1.2.2實施方法

1.2.2.1信息干預 初產(chǎn)婦辦理入院手續(xù)后，由護士長采用自制母乳喂養(yǎng)需求調(diào)查表了解初產(chǎn)婦及配偶的母乳喂養(yǎng)知識水平，同時指導初產(chǎn)婦及配偶持手機關注線上孕婦學校平臺的公眾號，簽署《線上孕婦學校使用協(xié)議》并點擊提交。初產(chǎn)婦及配偶可共同學習線上孕婦學校相關課程，通過該方式為初產(chǎn)婦及其配偶提供信息支持。

1.2.2.2動機干預 采用動機性訪談對初產(chǎn)婦及配偶進行1對2干預，以調(diào)動初產(chǎn)婦的自身動機及配偶的支持動機，并圍繞行為改變的5個時期開展訪談，30 min/次。①第1次訪談(無意圖期)：入院當天，根據(jù)母乳喂養(yǎng)需求調(diào)查結果，鼓勵初產(chǎn)婦及配偶說出對純母乳喂養(yǎng)的困惑，重點是建立信任關系，了解其實際需求，并表示理解。②第2次訪談(意圖期)：術前1 d，指導初產(chǎn)婦及配偶觀看線上孕婦學校課程中“母乳喂養(yǎng)原理”6節(jié)課程，使之認識到純母乳喂養(yǎng)的重要性，矯正傳統(tǒng)的錯誤觀念(如添加奶粉長得快等)，樹立純母乳喂養(yǎng)的信心。③第3次訪談(準備期)：術后第1天，先提問、回憶上次訪談內(nèi)容，根據(jù)前期調(diào)查和訪談結果為初產(chǎn)婦及配偶制訂個性化的純母乳喂養(yǎng)計劃，包括母乳喂養(yǎng)的時間、次數(shù)，授乳前后的準備及如何判斷寶寶喂養(yǎng)是否足夠。④第4次訪談(改變期)：術后第2天，幫助初產(chǎn)婦及配偶進行回顧復習，對純母乳喂養(yǎng)計劃進行評估及修訂，確保其可行性。⑤第5次訪談(維持期)：出院當天，鼓勵配偶支持和幫助初產(chǎn)婦，如通過語言鼓勵、行動和情感上的支持等，幫助初產(chǎn)婦樹立信心，保持純母乳喂養(yǎng)行為。

1.2.2.3行為技巧干預 采用系統(tǒng)性行為技巧指導進行干預，分3個階段進行，以配偶主動學習并積極操作，初產(chǎn)婦配合為主。①指導期：主管護師在初產(chǎn)婦術后返回病房、神志清醒、愿意配合時，進行首次床旁指導，配偶在一旁觀摩學習。主管護師示范母乳喂養(yǎng)操作，指導初產(chǎn)婦側臥，并一手托住新生兒頭部，另一手托住初產(chǎn)婦的乳房，幫助新生兒含住大部分乳暈，以新生兒面頰鼓起且有節(jié)奏地吸吮和吞咽為含接正確。同時指導初產(chǎn)婦及配偶觀看線上孕婦學校課程中“寶寶喂養(yǎng)實操”7節(jié)課程，幫助其盡快掌握母乳喂養(yǎng)操作技巧。②矯正期：初產(chǎn)婦配偶進行母乳喂養(yǎng)操作，主管護師在旁觀看并持續(xù)提供正確指導，鼓勵其重復訓練，護士長每天進行現(xiàn)場考核，幫助初產(chǎn)婦配偶熟練掌握并鞏固母乳喂養(yǎng)操作。③答疑期：指導初產(chǎn)婦及配偶觀看線上孕婦學校課程中的“新生兒護理”“新生兒生理現(xiàn)象”“看娃技能”22節(jié)課程并結合母乳喂養(yǎng)實踐，針對母乳喂養(yǎng)存在的疑問，如存在乳汁不足、乳頭疼痛、漲奶等問題，主管護師逐一解答并正確指導，幫助初產(chǎn)婦及配偶樹立信心，保持純母乳喂養(yǎng)行為。出院后2周，對初產(chǎn)婦及配偶分別進行電話回訪，回訪內(nèi)容為母乳喂養(yǎng)情況，對初產(chǎn)婦及配偶提出的疑問及時解答，并鼓勵初產(chǎn)婦及配偶堅持純母乳喂養(yǎng)。對產(chǎn)婦的回訪中詢問配偶參與情況，對配偶的回訪則給予肯定及鼓勵。

1.3評價方法 采用紙質(zhì)版問卷分別于入院當天(干預前)、出院當天(干預后)對初產(chǎn)婦及其配偶進行調(diào)查。配偶填寫父親支持母乳喂養(yǎng)自我效能簡式量表(Father Support Breastfeeding Self-Efficacy Scale-Short Form，F(xiàn)BSES-SF)，該量表由Dennis等[12]于2018年編制，用于衡量父親在支持母乳喂養(yǎng)過程中的信心。中文版量表由周漾等[13]于2020年翻譯，共14個條目，各條目采用Likert 5級評分法(“1=一點兒也沒信心”至“5=非常有信心”)?？偡?4～70分，總分越高表示父親支持母乳喂養(yǎng)的自我效能感越強。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.935，折半信度為0.930，重測信度為0.881[13]。初產(chǎn)婦填寫母乳喂養(yǎng)自我效能簡式量表(Breastfeeding Self-efficacy Scale，BSES-SF)，該量表由Dennis[14]于2003年編制，用于測量產(chǎn)婦對自我能夠堅持母乳喂養(yǎng)行為的信心程度。中文版量表于2016年由劉延錦等[15]翻譯，包含14個條目，采用Likert 5級評分法(“1=一點兒也沒信心”至“5=非常有信心“)，各條目分值相加即為總分，總分14～70分，得分越高，代表產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)自我效能感越強，趨于純母乳喂養(yǎng)的可能性越大。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.927[15]。入院當天兩組分別發(fā)放問卷130份，出院當天對照組分別發(fā)放問卷126份，觀察組發(fā)放128份；均有效回收。統(tǒng)計產(chǎn)后6周內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率(產(chǎn)后6周內(nèi)的純母乳喂養(yǎng)新生兒人數(shù)/納入本研究的新生兒總人數(shù)×100%)。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS21.0軟件分析數(shù)據(jù)，行χ2檢驗、秩和檢驗及t檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1兩組干預前后父親支持母乳喂養(yǎng)自我效能得分比較 見表2。

表2 兩組干預前后父親支持母乳喂養(yǎng)自我效能得分比較 分，

2.2兩組干預前后初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能得分比較 見表3。

表3 兩組干預前后初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能得分比較 分，

2.3兩組產(chǎn)后6周內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率比較 觀察組產(chǎn)后6周內(nèi)純母乳喂養(yǎng)率為96.88%(62/64)，對照組為80.95%(51/63)，兩組比較，χ2=8.206，P=0.004。

3 討論

3.1基于IMB模型實施母乳喂養(yǎng)管理可提高父親支持母乳喂養(yǎng)自我效能 研究顯示，配偶的支持直接關系到純母乳喂養(yǎng)行為的持續(xù)性[16]。本研究結果表明，干預后兩組父親支持母乳喂養(yǎng)自我效能總分顯著高于干預前(均P<0.01)，觀察組父親支持母乳喂養(yǎng)自我效能總分顯著高于對照組(P<0.01)，提示住院期間的母乳喂養(yǎng)管理會使父親支持母乳喂養(yǎng)自我效能感增強，但基于IMB模型的初產(chǎn)婦及配偶雙主體線上孕婦學校課程教育更有助于提高父親的參與度和能動性?？赡艿脑蚴腔贗MB模型的初產(chǎn)婦及配偶雙主體線上孕婦學校課程的母乳喂養(yǎng)管理模式，通過對初產(chǎn)婦及配偶共同干預，不僅重視理論知識傳授，同時也加強改變行為的動機和行為技巧的訓練。本研究中，線上孕婦學校課程為初產(chǎn)婦及配偶提供科學有效的母乳喂養(yǎng)知識，手機微信的學習方式尤其適合當代年輕夫婦；通過訪談，了解夫妻雙方真實的母乳喂養(yǎng)需求，有針對性地提供幫助，由此增強改變行為的動機；通過主管護師的床旁指導，給初產(chǎn)婦及配偶進行行為技巧訓練，重視行為干預，持續(xù)正確指導，及時發(fā)現(xiàn)配偶的錯誤行為并當場給予指導糾正，彌補了傳統(tǒng)母乳喂養(yǎng)管理中單純宣教的不足。當信息、動機、行為技巧三要素達到足夠水平后，則可以促進個體的行為發(fā)生改變。故將IMB模型引入母乳喂養(yǎng)管理，具有實用性和可操作性，可以提高初產(chǎn)婦住院期間的父親支持母乳喂養(yǎng)自我效能。

3.2基于IMB模型實施母乳喂養(yǎng)管理可提高初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能 父親雖然不能直接提供母乳，但在整個母乳喂養(yǎng)過程中的積極態(tài)度、實踐支持和情感鼓勵，會直接影響到產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)自我效能，而產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)自我效能感越高，趨于純母乳喂養(yǎng)的可能性越大。本研究結果顯示，干預后兩組初產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)自我效能總得分顯著高于干預前(均P<0.01)，觀察組母乳喂養(yǎng)自我效能總得分顯著高于對照組(P<0.01)，提示基于IMB模型的初產(chǎn)婦及配偶雙主體線上孕婦學校課程的母乳喂養(yǎng)健康教育更有助于提高初產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)自我效能，與盛芝仁等[17]的研究結果一致?？赡芘c重視對配偶的干預有關。配偶作為第一看護人，有最多的時間陪伴產(chǎn)婦，其積極心態(tài)、情感鼓勵、行動支持會直接影響產(chǎn)婦的心態(tài)和哺乳行為。產(chǎn)婦的泌乳量受激素水平調(diào)控，與精神心理狀態(tài)密切相關，配偶的關注和情感愛護，能幫助產(chǎn)婦盡快調(diào)整產(chǎn)后消極心態(tài)，從而有利于泌乳；此外，產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能的提高還得益于線上孕婦學校，線上孕婦學校課程尤其適合新手學習[18-19]，可反復多次回放，方便初產(chǎn)婦及配偶共同學習，有利于幫助新手父母觀念一致，共同解決母乳喂養(yǎng)過程中的困難，從而樹立純母乳喂養(yǎng)的信心，由此達到提高初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能的作用。

3.3基于IMB模型實施母乳喂養(yǎng)管理可提高純母乳喂養(yǎng)率 本研究結果顯示，觀察組產(chǎn)后6周內(nèi)的純母乳喂養(yǎng)率顯著高于對照組(P<0.01)，提示基于IMB模型的初產(chǎn)婦及配偶雙主體線上孕婦學校課程的母乳喂養(yǎng)健康教育有助于提高初產(chǎn)婦產(chǎn)后6周內(nèi)的純母乳喂養(yǎng)率。研究表明，純母乳喂養(yǎng)率與產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)自我效能呈正相關，與配偶的支持息息相關[20]。本研究綜合考慮初產(chǎn)婦的精神心理、社會支持等多方面因素，以IMB模型為理論指導，聯(lián)合線上孕婦學校課程，調(diào)動初產(chǎn)婦及配偶的內(nèi)在潛能，發(fā)揮主觀能動性，促進純母乳喂養(yǎng)行為的養(yǎng)成，由此提高父親支持母乳喂養(yǎng)自我效能，進而強化初產(chǎn)婦的母乳喂養(yǎng)自我效能，最終提高產(chǎn)后純母乳喂養(yǎng)率。

4 小結

基于IMB模型的初產(chǎn)婦及配偶雙主體線上孕婦學校課程的母乳喂養(yǎng)健康教育有助于發(fā)揮初產(chǎn)婦配偶在支持母乳喂養(yǎng)實踐中的積極作用，從而提高住院期間初產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)自我效能和產(chǎn)后6周內(nèi)的純母乳喂養(yǎng)率，是未來產(chǎn)科住院期間母乳喂養(yǎng)管理的新方向。但本研究僅在一所醫(yī)院完成，樣本量有限，并未對其他家屬進行對比研究，研究結果的代表性可能存在偏倚，且未評價遠期效果。今后還需擴大研究范圍，延長研究時間及增加樣本量，擴展到產(chǎn)婦的整個哺乳期，以驗證此干預模式的效果。