覃柏富

（廣西上林縣人民醫(yī)院，廣西 南寧 530500）

0 引言

精索靜脈曲張（VC）是青壯年男性的常見(jiàn)疾病，發(fā)病率約為10%~15%，發(fā)生原因在于精索瓣膜失效、靜脈回流受阻，在血液回流過(guò)程中引起血液淤滯，導(dǎo)致蔓狀靜脈迂回?cái)U(kuò)張。臨床對(duì)于VC患者的治療通常是采用手術(shù)治療，隨著臨床治療理念不斷更新、完善，腔鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用范圍越來(lái)越廣泛，將其應(yīng)用于VC患者中可獲得較高的應(yīng)用價(jià)值。本文主要分析腹腔鏡在VC患者中的治療效果及研究進(jìn)展。

1 VC的病理生理學(xué)基礎(chǔ)

男性精索內(nèi)蔓狀靜脈叢的血流在腹股溝管內(nèi)，該血流可經(jīng)精索內(nèi)靜脈進(jìn)入到下腔靜脈或腎靜脈當(dāng)中，還能通過(guò)提睪肌靜脈與腹壁下靜脈匯入髂外靜脈，通過(guò)輸精管靜脈匯入髂內(nèi)靜脈[1]。在蔓狀靜脈叢血流循環(huán)過(guò)程中，如果出現(xiàn)回流不暢或返流等情況，會(huì)導(dǎo)致蔓狀靜脈叢出現(xiàn)擴(kuò)張、迂曲等情況，導(dǎo)致血流與之，精子質(zhì)量與數(shù)量下降，毒性物質(zhì)上升，從而形成VC疾病。目前認(rèn)為，VC造成男性不育、精子質(zhì)量下降的原因在于睪丸局部溫度上升、氧化應(yīng)激水平上升、缺血缺氧狀態(tài)等因素共同作用的結(jié)果，而患者感到陰囊墜脹不適等臨床癥狀，其原因則在于曲張靜脈壓迫鄰近神經(jīng)或組織局部缺氧缺血等[2]。

2 VC外科治療方式

目前針對(duì)VC患者的治療方法多種多樣，如開(kāi)放手術(shù)治療、顯微鏡外科手術(shù)治療、經(jīng)皮精索內(nèi)靜脈栓塞術(shù)以及腹腔鏡手術(shù)治療等。傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)治療由于結(jié)扎部位鄰近陰囊，該部位的蔓狀靜脈叢分支較多，因此難以徹底結(jié)扎；同時(shí)，在患者的手術(shù)過(guò)程中容易損傷輸精管動(dòng)脈與提睪肌動(dòng)脈，容易引起術(shù)后并發(fā)癥。在20世紀(jì)40年代，有學(xué)者改進(jìn)改舒適，對(duì)VC患者采用腹膜后高位精索內(nèi)動(dòng)靜脈結(jié)扎術(shù)治療，獲得較高的應(yīng)用效果，在很大程度上減少患者的手術(shù)復(fù)發(fā)率，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[3]。

20世紀(jì)90年代，美國(guó)改進(jìn)的VC顯微鏡外科手術(shù)獲得較高的應(yīng)用效果，通過(guò)顯微鏡的應(yīng)用能清晰辨認(rèn)精索淋巴管、內(nèi)動(dòng)脈與靜脈等，且能在顯微鏡的輔助下游離血管與淋巴管，對(duì)VC患者的治愈率有較大的提升，術(shù)后并發(fā)癥也較低[4]。同時(shí)，有學(xué)者報(bào)道經(jīng)腹腔鏡治療VC患者具有更清晰的術(shù)野，術(shù)中結(jié)扎精索內(nèi)靜脈的作用更好，且切口相對(duì)較小，術(shù)后患者恢復(fù)較快，可同時(shí)處理雙側(cè)VC。

隨著臨床醫(yī)療水平不斷上升，血管栓塞硬化治療成為一種新興治療方法，患者在局麻的情況下經(jīng)靜脈造影引導(dǎo)實(shí)施順行或逆行血管栓塞硬化治療，但是有部分患者可能出現(xiàn)復(fù)發(fā)或栓塞失敗情況，需要實(shí)施其他的外科手術(shù)[5]。同時(shí)，由于精索靜脈血流較為緩慢，患者在腹壓增加時(shí)血液逆流，可能會(huì)產(chǎn)生栓子脫落情況。

隨著精準(zhǔn)醫(yī)療理念的推廣，腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)逐漸從傳統(tǒng)的集束結(jié)扎術(shù)式轉(zhuǎn)變?yōu)楸Ａ舨G丸動(dòng)脈以及精索淋巴管的高選擇性結(jié)扎術(shù)式，這一術(shù)式能有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)后復(fù)發(fā)率，對(duì)患者的精子質(zhì)量恢復(fù)也更好，能進(jìn)一步提升患者的臨床效果[6]。

3 保留睪丸動(dòng)脈術(shù)式研究進(jìn)展

3.1 基礎(chǔ)研究。VC患者是由于血液淤滯導(dǎo)致靜脈壓力上升，為了維持血液循環(huán)，睪丸的微動(dòng)脈括約肌產(chǎn)生收縮反應(yīng)，從而提升動(dòng)脈壓，脊髓交感神經(jīng)受到刺激后會(huì)促使睪丸微動(dòng)脈進(jìn)一步收縮，導(dǎo)致局部血供減少，對(duì)精子發(fā)育產(chǎn)生影響。如果患者的病情沒(méi)有得到有效的干預(yù)，隨著病情進(jìn)一步發(fā)展，當(dāng)動(dòng)脈壓低于靜脈壓時(shí)會(huì)導(dǎo)致睪丸局部缺氧，從而降低精子質(zhì)量[7]。VC狀態(tài)下，靜脈血液淤滯，動(dòng)脈血流隨之減少，也會(huì)給精曲小管的供血產(chǎn)生影響，導(dǎo)致其功能受損，最終影響到精子質(zhì)量。另外，由于受到血流淤滯的影響，腎臟代謝產(chǎn)物在睪丸局部蓄積，也會(huì)引起局部血管收縮，進(jìn)一步減少睪丸血供，影響到精子的發(fā)育。因此在進(jìn)行精索靜脈結(jié)扎術(shù)時(shí)，如果同時(shí)將睪丸動(dòng)脈結(jié)扎，則會(huì)導(dǎo)致精子的生長(zhǎng)環(huán)境進(jìn)一步惡化，對(duì)患者精子質(zhì)量的改善具有不利影響[8]。

3.2 臨床研究。臨床相關(guān)研究表明：對(duì)VC患者實(shí)施精索靜脈結(jié)扎術(shù)能有效識(shí)別患者的睪丸動(dòng)脈并實(shí)施保護(hù)措施，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后精子質(zhì)量有重要作用。另外，保留睪丸動(dòng)脈還能降低術(shù)后附睪炎的發(fā)生率[9]。如果在患者的手術(shù)過(guò)程中損傷或誤扎睪丸動(dòng)脈，則可能影響到術(shù)后精子質(zhì)量的改善，同時(shí)還可能引起術(shù)后睪丸萎縮，其原因在于睪丸動(dòng)脈會(huì)影響到睪丸血供，雖然輸精管動(dòng)脈與提睪肌動(dòng)脈也能予以睪丸血供，但睪丸動(dòng)脈的直徑是另外二者的雙倍，是睪丸血供的重要血管[10]。因此，在腹腔鏡下精索靜脈結(jié)扎術(shù)的實(shí)施過(guò)程中應(yīng)該要注意保護(hù)睪丸動(dòng)脈，從而減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提升患者的精液質(zhì)量。最新的研究表明：睪丸動(dòng)脈外觀為深紅色，彎曲度比較大，搏動(dòng)性較強(qiáng)，經(jīng)常與精索內(nèi)靜脈纏繞[11]。這一研究有助于臨床醫(yī)師在手術(shù)過(guò)程中有效識(shí)別睪丸動(dòng)脈，并對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步的保護(hù)。在腹腔鏡的條件下開(kāi)展高選擇性精索靜脈結(jié)扎術(shù)能充分應(yīng)用腹腔鏡的優(yōu)勢(shì)清晰顯示出睪丸動(dòng)脈的走勢(shì)與形態(tài)，從而保留睪丸動(dòng)脈，臨床應(yīng)用效果也更加確切[12]。

4 保留淋巴管術(shù)式研究進(jìn)展

在精索靜脈結(jié)扎術(shù)中，如果對(duì)淋巴管產(chǎn)生損傷或誤扎，可能會(huì)導(dǎo)致睪丸鞘膜積液。同時(shí)，淋巴管結(jié)扎也會(huì)對(duì)睪丸的生精功能產(chǎn)生一定的影響，淋巴管?chē)@著睪丸間質(zhì)，如果對(duì)淋巴管進(jìn)行結(jié)扎，將會(huì)導(dǎo)致淋巴液淤積，從而血液循環(huán)受限，睪丸間質(zhì)細(xì)胞具有分泌雄激素的作用，當(dāng)血液循環(huán)受限時(shí)，雄激素?zé)o法順利到達(dá)生精小管，從而影響到患者的正常生精功能[13]。臨床相關(guān)研究也證實(shí)了這一點(diǎn)：對(duì)于VC患者來(lái)說(shuō)，手術(shù)過(guò)程中保留淋巴管可有效降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)改善患者精液質(zhì)量的恢復(fù)也有重要作用[14]。因此，如何在手術(shù)過(guò)程中有效保護(hù)淋巴管成為目前臨床研究熱點(diǎn)。有相關(guān)研究表明：通過(guò)亞甲藍(lán)染色方法可有效保護(hù)淋巴管，但是操作過(guò)程相對(duì)復(fù)雜[15]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)腹腔鏡對(duì)VC患者實(shí)施手術(shù)治療，可通過(guò)腹腔鏡高清放大作用清晰辨認(rèn)淋巴管的位置分布與形態(tài)。臨床有關(guān)報(bào)道總結(jié)淋巴管的解剖特點(diǎn)如下：走行較為筆直、管徑相對(duì)較細(xì)、管壁比較薄、外觀多表現(xiàn)為淡粉色或無(wú)色[16]。根據(jù)這一報(bào)道便于臨床醫(yī)師在手術(shù)過(guò)程中有效識(shí)別淋巴管并保護(hù)起來(lái)，促使精索靜脈結(jié)扎術(shù)更加精細(xì)化，進(jìn)一步提升患者的治療效果[17]。

5 腹腔鏡下高選擇性精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的展望

腹腔鏡下高選擇性精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)最早是在1991年報(bào)道，我國(guó)首次開(kāi)展這一手術(shù)的時(shí)間為1992年，而后該術(shù)式在臨床上應(yīng)用越來(lái)越廣泛[18]。隨著精準(zhǔn)醫(yī)療理念不斷推廣，腹腔鏡下高選擇性精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)逐漸成為VC患者的主要治療術(shù)式，且治療效果得到進(jìn)一步提升[19]。隨著腹腔鏡技術(shù)與設(shè)備不斷完善，目前腹腔鏡下高選擇性精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)已經(jīng)成為目前最重要的術(shù)式之一，其優(yōu)勢(shì)主要有以下三點(diǎn)：首先是可借助腹腔鏡的放大、高清成像技術(shù)清晰辨認(rèn)曲張靜脈、睪丸動(dòng)脈以及精索淋巴管的形態(tài)，有助于保留淋巴管與睪丸動(dòng)脈，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率的降低、促進(jìn)精子質(zhì)量的提升有重要作用[20]；其次是通過(guò)內(nèi)環(huán)口行高位結(jié)扎，能避免損傷輸精管，該部位的靜脈分支較少，且靜脈清晰，能提升患者的應(yīng)用效果；最后是手術(shù)區(qū)域成功規(guī)避提睪肌靜脈與輸精管靜脈，有助于接觸靜脈血液瘀滯狀態(tài)[21]。

隨著腹腔鏡技術(shù)不斷發(fā)展，腹腔鏡下睪丸動(dòng)脈、淋巴管以及精索靜脈的走形與形態(tài)將越來(lái)越清晰，對(duì)腹腔鏡下高選擇性精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)的推廣應(yīng)用具有重要作用，同時(shí)也可通過(guò)這一術(shù)式的應(yīng)用有效保留睪丸動(dòng)脈、淋巴管，提升患者的治療效果，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，提高患者的術(shù)后精子質(zhì)量，最終推動(dòng)精準(zhǔn)化手術(shù)治療進(jìn)程[22]。

總而言之，VC是臨床比較常見(jiàn)的男性疾病，針對(duì)這一疾病，臨床通常采用外科手術(shù)治療方法。隨著腹腔鏡技術(shù)在臨床上的應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，將其應(yīng)用于VC患者的手術(shù)治療中可充分發(fā)揮其放大、高清成像等優(yōu)勢(shì)，有助于在手術(shù)過(guò)程中保護(hù)患者的睪丸動(dòng)脈與淋巴管，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與復(fù)發(fā)率，提升患者的精子質(zhì)量，對(duì)改善患者的治療效果具有較大的應(yīng)用價(jià)值。