童靜韜，王 穎，褚彥香，陳 茜，楊雪柯，夏雯琳

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院，湖北430030

乳腺癌是中國女性最常見的惡性腫瘤之一，占全部女性癌癥發(fā)病率的19.47%[1]。隨著對(duì)乳腺癌早期篩查的重視以及多學(xué)科綜合診斷治療技術(shù)的提高，我國早中期乳腺癌病人的5年生存率達(dá)到90%[2]。乳腺癌的治療方式是多維的，局部和全身治療的經(jīng)歷共同挑戰(zhàn)了乳腺癌病人的生理和心理，造成了部分病人在疾病不同治療階段出現(xiàn)不同程度的生理和心理障礙，對(duì)病人的生存質(zhì)量帶來了極大的影響[3]。因此，應(yīng)對(duì)乳腺癌病人的康復(fù)管理采取綜合康復(fù)手段，不僅要重視身體的功能和心理的健康，還要重視病人回歸生活和社會(huì)的能力。

1 概述

1.1 綜合康復(fù)的定義 目前，國內(nèi)外對(duì)于綜合康復(fù)尚無一致的定義，大多數(shù)學(xué)者將綜合運(yùn)用兩種及以上的康復(fù)方法、多種功能障礙的干預(yù)、多學(xué)科康復(fù)或全程的康復(fù)模式稱為綜合康復(fù)。Hanssens等[4]認(rèn)為，癌癥病人的康復(fù)需要全面考慮因疾病本身及相關(guān)治療所造成的身體功能障礙和社會(huì)心理問題，結(jié)合個(gè)體的具體情況，通過多學(xué)科的參與方式，引導(dǎo)病人通過運(yùn)動(dòng)、心理支持的綜合康復(fù)計(jì)劃，改善疲勞，增強(qiáng)體力、工作能力和心理社會(huì)功能。韓國學(xué)者Cho[5]也認(rèn)為，提前預(yù)知多種的功能障礙或影響因素，實(shí)施針對(duì)性的疾病教育、壓力管理、康復(fù)鍛煉和社會(huì)團(tuán)體支持的綜合康復(fù)方案是可行的。另外，丁玎等[6]對(duì)綜合康復(fù)的治療方法進(jìn)行分析認(rèn)為，實(shí)施多個(gè)肢體的康復(fù)方法與單一的康復(fù)方法相比可以減輕乳腺癌病人術(shù)后淋巴水腫情況，改善上肢功能。焦永倩[7]研究認(rèn)為，綜合術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后提供“三位一體”的全程康復(fù)模式可以有效增強(qiáng)不同治療階段病人的適應(yīng)性行為，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)功能的恢復(fù)。

1.2 監(jiān)測(cè)模型 2019年我國乳腺專家共同擬定的乳腺癌隨訪及伴隨疾病全方位管理指南[8]指出，乳腺癌已經(jīng)納入慢性病管理，疾病本身的發(fā)展和治療每個(gè)階段的多樣化、復(fù)雜化都會(huì)影響病人的生活。該指南指出乳腺癌病人的管理應(yīng)該是全程跟蹤、整體干預(yù)，乳腺癌病人的康復(fù)也應(yīng)注重全程化管理、多學(xué)科互相結(jié)合做出最佳康復(fù)方案。Stout等[9]研究提出乳腺癌康復(fù)監(jiān)測(cè)模型（Prospective Surveillance Model,PSM），并將其應(yīng)用于監(jiān)測(cè)乳腺癌病人疾病治療和生存軌跡的各方面，以便早期識(shí)別功能障礙，促進(jìn)和支持康復(fù)行為[10]。全面的康復(fù)計(jì)劃是通過解決病人的生理需求和康復(fù)需求來改善病人的健康結(jié)果。該模型正好契合了乳腺癌疾病全方位管理的理論背景，分為術(shù)前預(yù)適應(yīng)、術(shù)后康復(fù)、慢性病管理3個(gè)階段，每個(gè)階段包含兩部分內(nèi)容：①身體功能的評(píng)估和管理。評(píng)估和識(shí)別身體功能問題，并與后期監(jiān)測(cè)的標(biāo)準(zhǔn)保持一致，以便康復(fù)管理與個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方相結(jié)合，提高多學(xué)科康復(fù)團(tuán)隊(duì)共同管理的效果。②促進(jìn)健康的技能和行為。這一部分主要對(duì)病人提供咨詢和教育，激活病人自身，使其在醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)測(cè)下完成自我監(jiān)測(cè)和自我康復(fù)管理[9]。

2 乳腺癌病人綜合康復(fù)內(nèi)容

2.1 預(yù)適應(yīng)康復(fù)管理 乳腺癌病人治療前的健康狀態(tài)存在著很大的差異，盡可能降低局部和全身治療對(duì)身體功能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，術(shù)前的預(yù)適應(yīng)康復(fù)是非常重要的環(huán)節(jié)。Campbell等[11]研究中制定了乳腺癌康復(fù)的前瞻性護(hù)理模式，明確乳腺癌的術(shù)前評(píng)估及康復(fù)指導(dǎo)對(duì)術(shù)后患側(cè)上肢運(yùn)動(dòng)范圍、力量和功能的恢復(fù)起到了一定的作用。術(shù)前評(píng)估包含心肺功能的評(píng)估[11]、肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度（AROM）、握力、感知能力[12]和術(shù)前生存質(zhì)量的測(cè)量[11]。Springer等[13]術(shù)前對(duì)病人進(jìn)行身體功能評(píng)估，包括肩關(guān)節(jié)的屈曲、外展、內(nèi)外旋和握力的情況，并確定有無肩部損傷，分別在術(shù)前和術(shù)后實(shí)施個(gè)體化的功能康復(fù)計(jì)劃，結(jié)果表明術(shù)前進(jìn)行全面評(píng)估是非常必要的。早期識(shí)別，通過認(rèn)知教育和術(shù)前預(yù)適應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練，可以改善病人術(shù)后的肩部活動(dòng)度和患側(cè)握力，減輕乳腺癌術(shù)后的疼痛，同時(shí)降低手術(shù)對(duì)乳腺癌功能的影響[14]。具體的術(shù)前預(yù)適應(yīng)的康復(fù)方案[15]內(nèi)容包括術(shù)前每周150 min的中等強(qiáng)度的有氧活動(dòng)、每周2次或3次肌肉抗阻訓(xùn)練、有針對(duì)性的上半身功能和核心肌肉群的訓(xùn)練、健康的飲食和心理調(diào)適、戒煙。通過全身運(yùn)動(dòng)及抗助力訓(xùn)練可以刺激肌肉群，改善身體的柔韌性，可以在較短的時(shí)間內(nèi)優(yōu)化身體機(jī)能和心肺功能，以提高對(duì)下一個(gè)治療階段的耐受性。

2.2 術(shù)后康復(fù)階段和慢性病階段癥狀康復(fù)管理

2.2.1 上半身功能障礙（UBF）康復(fù)管理 隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌的手術(shù)方式和放療計(jì)劃得到不斷改良和優(yōu)化，目的是為了改善乳腺癌局部治療對(duì)病人身體的創(chuàng)傷，但上半身功能問題[16]與上肢淋巴水腫[17]仍然是乳腺癌治療后常見的不良反應(yīng)，是直接導(dǎo)致病人運(yùn)動(dòng)功能和生活技能下降的主要因素。有研究表明，以紫杉醇為主的化療和放射治療也是增加淋巴水腫的高危因素[18-19]。因此，需要結(jié)合病人自身疾病情況及治療方案，在合適的干預(yù)時(shí)間段盡早實(shí)施個(gè)體化的上半身功能康復(fù)，并且至少持續(xù)2年[20]。具體的方法為：從病人麻醉清醒后，4 h進(jìn)行1次上半身功能鍛煉，包含腕關(guān)節(jié)屈曲、旋轉(zhuǎn)，肘關(guān)節(jié)屈曲和伸展，肩部的屈伸、外展。另外，Smoot等[12,21]研究認(rèn)為，除常規(guī)的患側(cè)肢體的鍛煉外，頸椎關(guān)節(jié)、肩胛部肌肉和胸部肌肉的運(yùn)動(dòng)也很重要，可以降低頸肩部肌肉緊張度，改善肩部的活動(dòng)度，同時(shí)提高肩胛部肌肉和胸部肌肉的力量。Argenbright等[22]對(duì)21例乳腺癌病人開展Bowenwork淋巴水腫管理，結(jié)果顯示病人心理狀態(tài)、身體功能、患側(cè)肢體活動(dòng)度和臂圍均有明顯改善。由此可見，乳腺癌病人的局部功能康復(fù)仍需要進(jìn)行全面評(píng)估，確定風(fēng)險(xiǎn)因素，治療后盡早實(shí)施個(gè)體化的上半身功能康復(fù)方案，才能更好地滿足乳腺癌病人治療后及時(shí)、個(gè)體化的康復(fù)需求。

2.2.2 全身機(jī)能障礙癥狀和自我管理 乳腺癌術(shù)后的綜合輔助治療不僅導(dǎo)致局部肢體功能異常，同時(shí)還使整體的生理機(jī)能產(chǎn)生異常反應(yīng)，如疼痛、疲勞、惡心嘔吐、手腳麻木、體重增加、焦慮、抑郁等[23-24]。這些癥狀可能是相互關(guān)聯(lián)的，也可能相互產(chǎn)生累加效應(yīng)，對(duì)病人的身體功能狀況、心理情緒狀況以及生活質(zhì)量都產(chǎn)生了極大影響[25]。癥狀是機(jī)體應(yīng)對(duì)疾病和治療而產(chǎn)生的異常變化，而癥狀管理可以理解為面對(duì)機(jī)體的異常變化所采取的一系列行為。Dodd等[26]于2001年提出癥狀管理的概念，根據(jù)病人的癥狀感受而采取循證的管理措施，改善癥狀結(jié)局。癥狀管理包括癥狀經(jīng)歷、癥狀處理策略、癥狀管理評(píng)價(jià)3個(gè)過程[27]，癥狀經(jīng)歷主要依據(jù)病人的體驗(yàn)和自我主訴，癥狀處理是通過循證方法改善和延緩消極的健康狀態(tài)，癥狀評(píng)價(jià)是癥狀處理后病人不同結(jié)局指標(biāo)的改變。

化療期乳腺癌病人及晚期乳腺癌病人的癥狀控制是國內(nèi)外研究關(guān)注的焦點(diǎn)，通過循證方法改善癥狀或控制癥狀出現(xiàn)的時(shí)間都將顯著提高病人的生活質(zhì)量[28-30]。有研究表明，經(jīng)過培訓(xùn)后的家庭成員參與癥狀管理所發(fā)揮的內(nèi)在潛力可明顯減少癥狀的嚴(yán)重程度，提高病人日常生活能力，被視為常規(guī)癥狀管理的輔助手段[31]。然而，病人本人是維持自身長期健康狀況管理的關(guān)鍵角色[32-33]，需要獲取大量的關(guān)于健康的信息[34]，以便促進(jìn)自我管理的能力以及不良事件的應(yīng)變能力[35]。近年來，有研究表明，癥狀管理過程中通過改善乳腺癌病人的自我效能，可以明顯提高乳腺癌病人的康復(fù)運(yùn)動(dòng)意識(shí)和癥狀管理行為，從而減少疲勞和睡眠障礙，改善生活質(zhì)量[36-37]。因此，護(hù)理人員可以通過有效溝通技巧增強(qiáng)病人的積極自我信念，也可以進(jìn)行科普教育提升病人及家庭成員的疾病認(rèn)知度，同時(shí)也能通過改變病人的社會(huì)環(huán)境加強(qiáng)乳腺癌病人的感知自我效能、自我調(diào)節(jié)技能。由此可見，科學(xué)合理的癥狀管理方法可以緩解病人痛苦，減輕癥狀負(fù)擔(dān)，恢復(fù)身體功能，提高生活質(zhì)量。

3 乳腺癌病人綜合康復(fù)的形式和效果

3.1 多學(xué)科協(xié)作 乳腺癌多學(xué)科康復(fù)的協(xié)作通常是以病人為中心，以時(shí)間為限制，以功能為導(dǎo)向，從醫(yī)療、護(hù)理、康復(fù)醫(yī)學(xué)、心理支持等多個(gè)學(xué)科提供干預(yù)，減輕乳腺癌病人治療后存在的生理和心理康復(fù)問題。從癥狀的角度看，乳腺癌化療所致不良反應(yīng)的機(jī)制比較復(fù)雜，通過醫(yī)生、臨床藥師、責(zé)任護(hù)士等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作，不僅可以為乳腺癌病人提供規(guī)范和全面治療，還可以提高病人的化療依從性，明顯降低乳腺癌病人化療所致不良反應(yīng)的發(fā)生率[38]。有研究對(duì)乳腺癌治療期間和治療后病人確定一個(gè)詳細(xì)的多學(xué)科康復(fù)方案，內(nèi)容包含了身體功能的鍛煉和心理教育課程，可以明顯改善乳腺癌病人功能和癥狀[39]。目前，國內(nèi)關(guān)于多學(xué)科協(xié)作的研究中很少涉及乳腺癌治療后功能康復(fù)的成果、乳腺癌術(shù)后功能鍛煉操的設(shè)計(jì)[40]和上象限功能障礙的評(píng)估與干預(yù)、淋巴水腫的評(píng)估與干預(yù)等[41-43]。多學(xué)科康復(fù)的協(xié)作模式有助于早期識(shí)別乳腺癌各治療階段的癥狀和功能障礙，規(guī)范乳腺癌的整體康復(fù)方案。

3.2 信息化平臺(tái) 近年來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)用遠(yuǎn)程信息化方式為出院后的病人提供延續(xù)性護(hù)理越來越受歡迎[44-45]。有研究通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，借助跨理論模型(TTM)對(duì)乳腺癌病人的運(yùn)動(dòng)及飲食行為進(jìn)行干預(yù)，通過評(píng)估、教育、行動(dòng)、反饋進(jìn)行自我管理，明顯改善了病人的每周鍛煉時(shí)間、每日蔬果的攝入量以及疲勞癥狀[46]。Graetz等[47]利用信息平臺(tái)，每周提醒內(nèi)分泌治療期的乳腺癌病人按時(shí)服藥和報(bào)告實(shí)時(shí)癥狀，不僅改善了病人癥狀，并且提高了病人藥物治療依從性。乳腺癌進(jìn)入慢性病管理階段，需要充分利用遠(yuǎn)程系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)慢性病康復(fù)的信息化管理，從康復(fù)計(jì)劃、康復(fù)反饋及康復(fù)教育等多方面著手，以便更好地滿足病人康復(fù)信息需求，使乳腺癌病人能夠積極參與疾病管理。

4 小結(jié)

乳腺癌病人的綜合康復(fù)應(yīng)是全面的、系統(tǒng)的，應(yīng)細(xì)化疾病各階段康復(fù)內(nèi)容，系統(tǒng)地規(guī)劃乳腺癌病人的綜合康復(fù)方案。以提高乳腺癌病人生存質(zhì)量為目的，發(fā)揮多學(xué)科協(xié)作能力，構(gòu)建一套科學(xué)的乳腺癌病人康復(fù)模式，將有助于醫(yī)療工作者合理、有效地安排病人的康復(fù)計(jì)劃，為不斷優(yōu)化康復(fù)方案提供依據(jù)。