宋菲菲，季 紅，賈 錕，孫康明，王 寧

1.山東中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，山東250355；2.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(山東省千佛山醫(yī)院)

帕金森病（Parkinson's disease，PD）是世界上公認(rèn)的第二大神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是一種以中腦黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元死亡為特征的慢性神經(jīng)退行性疾病[1]，表現(xiàn)為肌僵直、靜止性震顫、姿勢(shì)不穩(wěn)等運(yùn)動(dòng)障礙以及疼痛、抑郁、焦慮、睡眠障礙等非運(yùn)動(dòng)障礙[2]。有數(shù)據(jù)表明，年齡＞65歲的病人發(fā)病率達(dá)到1.7%[3]，我國(guó)已進(jìn)入人口老齡化快速發(fā)展階段，未來(lái)帕金森病病人的數(shù)量將呈上升趨勢(shì)。帕金森病的病程長(zhǎng)、病情遷延不可逆、病癥復(fù)雜且高意外傷害發(fā)生率等特點(diǎn)直接降低病人生活質(zhì)量，危害生命健康[4-5]。目前，臨床尚無(wú)根治帕金森病的有效措施，藥物、手術(shù)、傳統(tǒng)中醫(yī)治療及現(xiàn)代康復(fù)治療均廣泛應(yīng)用于帕金森病病人的康復(fù)中。近年來(lái)，水中運(yùn)動(dòng)療法在康復(fù)醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，在神經(jīng)系統(tǒng)疾病和骨科疾病等方面收到良好的效果。本研究對(duì)水中運(yùn)動(dòng)療法在帕金森病病人康復(fù)中的相關(guān)研究進(jìn)行分析，以期為我國(guó)帕金森病病人的康復(fù)實(shí)踐提供參考。

1 水中運(yùn)動(dòng)療法的概念和發(fā)展

1.1 水中運(yùn)動(dòng)療法的概念 水中運(yùn)動(dòng)療法是指利用水的浮力、阻力、靜壓力、熱傳導(dǎo)性、流動(dòng)性等特性讓病人在水中運(yùn)動(dòng)治療，進(jìn)行肌力、耐力、控制力和協(xié)調(diào)性的訓(xùn)練，以緩解病人癥狀或改善功能為目的的一種療法[6-8]，包括水中太極運(yùn)動(dòng)、水上障礙訓(xùn)練、水中步態(tài)訓(xùn)練、水下踩踏車練習(xí)以及借助器械的各種水中練習(xí)等，各種訓(xùn)練方式既可以創(chuàng)新組合又可以單一實(shí)施，旨在通過(guò)系統(tǒng)化、專業(yè)化的干預(yù)滿足病人不同的康復(fù)需求。

1.2 水中運(yùn)動(dòng)療法的發(fā)展 溫泉水療是最原始的水中療法。在古羅馬時(shí)期，人們通過(guò)水浴改善身心，促進(jìn)疾病康復(fù)[9]。1920年,美國(guó)總統(tǒng)富蘭克林研究水中運(yùn)動(dòng)治療和醫(yī)療游泳在脊髓灰質(zhì)炎的治療中取得積極效果，為病人的康復(fù)實(shí)踐提供了一種新的思路[10]。20世紀(jì)中后期，水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練形成一個(gè)逐漸發(fā)展的過(guò)程，例如美國(guó)田徑運(yùn)動(dòng)員促進(jìn)康復(fù)的水中慢跑，日本開(kāi)設(shè)游泳俱樂(lè)部，通過(guò)游泳指導(dǎo)改善腰痛病癥。1983年，黃美先等[11]研究大面積深度燒傷治療的早期水中運(yùn)動(dòng)療法，之后更多學(xué)者關(guān)注水中體育康復(fù)訓(xùn)練，通過(guò)水療運(yùn)動(dòng)強(qiáng)化競(jìng)技損傷后的治療效果。目前，以運(yùn)動(dòng)治療與溫?zé)嶂委煘榛A(chǔ)的不同干預(yù)方式的水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在改善關(guān)節(jié)活動(dòng)能力、提高平衡狀態(tài)等方面得到了越來(lái)越多的實(shí)證支持。

2 水中運(yùn)動(dòng)療法的干預(yù)機(jī)制

水中運(yùn)動(dòng)療法是一種基于證據(jù)的干預(yù)方法，適用于正常重力條件下運(yùn)動(dòng)困難和痛苦的病人。利用水的浮力對(duì)病人進(jìn)行早期減重訓(xùn)練，可以降低下肢部分肌群的收縮負(fù)荷、能量消耗及對(duì)關(guān)節(jié)的沖擊力[12]，進(jìn)而減少術(shù)后早期站立和步行訓(xùn)練的危險(xiǎn)性。水比空氣的密度高[13]，利用水的流體抵抗作用，加強(qiáng)病人的抗阻性訓(xùn)練，通過(guò)不同運(yùn)動(dòng)姿勢(shì)的改變，提高肌力、肌肉耐力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低痙攣。另外，利用水的傳導(dǎo)和熱特性，保持水溫30～40℃時(shí)可使溫度覺(jué)刺激搶占痛覺(jué)受體，緩解疼痛[14]。熱刺激能增加膠原組織的延展性，降低肌張力[15],也能直接作用肌腱,調(diào)整α-γ環(huán)路上輸入的部分,抑制牽張反射的過(guò)度興奮[16]，使得肌肉強(qiáng)直性活動(dòng)受到抑制，功能靈活性增加。另有研究證實(shí)，氧化應(yīng)激能力的失衡是帕金森病發(fā)病的重要機(jī)制[17]，水中運(yùn)動(dòng)可以調(diào)節(jié)氧化應(yīng)激，增加神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子的表達(dá)，增加神經(jīng)和海馬體發(fā)生反應(yīng)[18]，進(jìn)而提高對(duì)身體運(yùn)動(dòng)和平衡反應(yīng)的認(rèn)識(shí)。

3 水中運(yùn)動(dòng)療法在帕金森病病人康復(fù)期的臨床應(yīng)用

3.1 提高功能靈活度 相比陸地運(yùn)動(dòng)，全身肌肉和骨骼在水中進(jìn)行主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)時(shí)更能加大運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)幅度，更有助于恢復(fù)動(dòng)作的控制能力、平衡能力及協(xié)調(diào)能力。有研究探討水中運(yùn)動(dòng)療法在改善帕金森病早期或中期病人運(yùn)動(dòng)功能的作用，將納入的21例病人分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組給予陸地常規(guī)理療，試驗(yàn)組進(jìn)行水上太極訓(xùn)練，每周2次，為期11周，干預(yù)后接受起立-行走計(jì)時(shí)測(cè)驗(yàn)、坐立試驗(yàn)、單腿站立試驗(yàn)，結(jié)果顯示試驗(yàn)組各項(xiàng)指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.001）[19]，與相關(guān)研究結(jié)果[20-21]一致。Volpe等[22]探討水下步態(tài)訓(xùn)練對(duì)帕金森病病人肌肉活動(dòng)的改善程度，研究納入10例帕金森病人和10名健康人群，干預(yù)后第4天帕金森病病人行走步幅和速度與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，有學(xué)者證實(shí)，接受為期8周水療運(yùn)動(dòng)可以明顯改善軀干側(cè)傾角度[23]。

3.2 增強(qiáng)身體的平衡性 有研究報(bào)告顯示，帕金森病病人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)是同齡人的2倍，跌倒的發(fā)生率為35%～90%，跌倒效能得分較低[5]。而水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練被認(rèn)為是改善身體平衡性的一種有效干預(yù)措施，Volpe等[24]將納入的34例病人分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組進(jìn)行水療干預(yù)，對(duì)照組進(jìn)行陸地康復(fù)治療，每次治療60 min，每周5次，共2個(gè)月，結(jié)果顯示試驗(yàn)組病人各項(xiàng)指標(biāo)改善優(yōu)于對(duì)照組，證明水療運(yùn)動(dòng)是治療中度帕金森病病人平衡功能障礙的一種可行方法，與Zhu等[25-26]研究結(jié)果一致。另外，一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)估和薈萃分析結(jié)果驗(yàn)證了水中運(yùn)動(dòng)療法對(duì)帕金森病病人運(yùn)動(dòng)障礙改善的有效性[27]。

3.3 調(diào)節(jié)步態(tài) 帕金森病病人的運(yùn)動(dòng)損傷為步幅減少和步態(tài)速度降低，其中步態(tài)凍結(jié)的發(fā)生率在50%以上[28]。Volpe等[29]研究探討帕金森病病人水療訓(xùn)練后的步態(tài)改善情況，結(jié)果顯示試驗(yàn)組病人步幅長(zhǎng)度、節(jié)奏、速度均減少，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)學(xué)顯著改善，尤其是在髖關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)和踝關(guān)節(jié)-腹部?jī)?nèi)收以及膝關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)屈曲方面。有研究對(duì)9例帕金森病病人進(jìn)行為期5個(gè)月、每周1次的水中運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，干預(yù)后試驗(yàn)組步行速度、步幅及單、雙支撐時(shí)間均得到顯著改善（P＜0.05），且發(fā)現(xiàn)髖、膝、踝關(guān)節(jié)位移角度增大[30]。由此可知，水中運(yùn)動(dòng)療法對(duì)伴有步態(tài)障礙的帕金森病病人的康復(fù)步態(tài)訓(xùn)練有積極的意義。此外，研究進(jìn)一步表明這些步態(tài)參數(shù)的減少與髖關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)角位移的增加有關(guān)，增加了姿勢(shì)的穩(wěn)定性，反映了水療環(huán)境下身體抵抗力的增加。但是，一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果顯示，水中療法組比常規(guī)護(hù)理組在步態(tài)可變性方面有改善，但提出步態(tài)變化程度與干預(yù)時(shí)間長(zhǎng)短有關(guān)[31]，與相關(guān)研究結(jié)果[32]一致。

3.4 緩解疼痛 帕金森病病人的疼痛由運(yùn)動(dòng)障礙、靜坐障礙、非周期性肌張力障礙等原因引起[33]，溫?zé)崴熯\(yùn)動(dòng)能降低肌張力，放松肌肉，加速血液循環(huán)，有助于疼痛的緩解[34]。2017年，有研究將納入的30例病人分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，對(duì)照組進(jìn)行陸地干預(yù)，試驗(yàn)組接受持續(xù)10周的水上運(yùn)動(dòng)干預(yù)，水溫30℃，室溫27.5℃，干預(yù)1個(gè)月后試驗(yàn)組病人疼痛感知值及疼痛量表得分均明顯改善[35]。2019年研究小組再次進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，進(jìn)一步驗(yàn)證了水上運(yùn)動(dòng)干預(yù)對(duì)帕金森病病人疼痛有明顯改善效果[36]。

3.5 改善生活質(zhì)量 水中運(yùn)動(dòng)療法在提高帕金森病病人生活質(zhì)量、改善負(fù)性情緒方面具有一定的效果，生活質(zhì)量改善更有利于病人得到更好的康復(fù)效果。Ayán等[37]比較低強(qiáng)度水上運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和肌肉阻力水上運(yùn)動(dòng)對(duì)輕中度帕金森病病人生活質(zhì)量的影響，干預(yù)訓(xùn)練每周2次，每次60 min，為期12周，采用39項(xiàng)帕金森病問(wèn)卷對(duì)病人的生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)定，干預(yù)后兩組參與者的生活質(zhì)量都有顯著改善，與相關(guān)研究結(jié)果[38]一致。隨機(jī)對(duì)照研究結(jié)果顯示，治療后水療運(yùn)動(dòng)組疼痛、抑郁、生活質(zhì)量等指標(biāo)均明顯改善[36]。

4 小結(jié)

帕金森病病人面臨的運(yùn)動(dòng)與非運(yùn)動(dòng)障礙嚴(yán)重影響著生命健康與生活質(zhì)量，在帕金森病病人康復(fù)治療中，與陸地常規(guī)理療相比較，水中運(yùn)動(dòng)療法取得更積極的影響，尤其在提高功能靈活性和改善平衡能力等方面，但目前研究對(duì)于干預(yù)對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)較嚴(yán)格，且缺乏專業(yè)干預(yù)人員，干預(yù)人員要具備充分的知識(shí)和技能，能考慮到結(jié)合該特定群體的疾病進(jìn)展階段、肢體活動(dòng)程度、用藥情況以及共病情況給予相對(duì)應(yīng)的水療運(yùn)動(dòng)類型，并且合理安排干預(yù)周期及干預(yù)強(qiáng)度，從而更好地進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化的康復(fù)訓(xùn)練。