曹鐵煒，廖曉琴，浦 林，劉婷婷

上海中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海201210

骨關(guān)節(jié)炎是老年人常見(jiàn)的致殘性疾病，而髖膝關(guān)節(jié)是骨關(guān)節(jié)炎中最常發(fā)病的關(guān)節(jié)，對(duì)晚期病人來(lái)說(shuō)，關(guān)節(jié)置換是一種相對(duì)長(zhǎng)期有效的治療選擇[1]，大部分日?；顒?dòng)能力可以在術(shù)后得到恢復(fù)。但是術(shù)前因慢性關(guān)節(jié)病變導(dǎo)致的疼痛、肌力和平衡力低下等情況并不能因手術(shù)完全得到緩解[2]，病人在單獨(dú)活動(dòng)時(shí)仍有較高的跌倒風(fēng)險(xiǎn)。跌倒恐懼（fear of falling，F(xiàn)OF）是指病人在活動(dòng)時(shí)因害怕跌倒而造成的信心和效能降低的一種心理狀態(tài)[3]。跌倒恐懼一旦發(fā)生，特別是在關(guān)節(jié)置換術(shù)后活動(dòng)受限的情況下，很可能會(huì)持續(xù)下去，造成生理功能下降和跌倒風(fēng)險(xiǎn)增加的惡性循環(huán)。

1 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人跌倒恐懼的發(fā)生現(xiàn)狀

關(guān)節(jié)置換對(duì)跌倒恐懼有正向影響，術(shù)前病人比術(shù)后病人更害怕跌倒。有研究顯示，在接受膝關(guān)節(jié)置換術(shù)1年后有44.1%的病人存在跌倒恐懼，約為術(shù)前的一半[4]。但術(shù)后跌倒恐懼的發(fā)生率仍較高，Pua等[5]前瞻性群組研究發(fā)現(xiàn)，72例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人中41%因跌倒恐懼而減少活動(dòng)，中重度活動(dòng)受限占20.8%；Nagai等[6]納入52例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)超過(guò)20%的病人在日?；顒?dòng)時(shí)感到恐懼，約10%的病人因此活動(dòng)受限；另一項(xiàng)208例髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人中，42.2%的老年病人在第1次活動(dòng)時(shí)存在嚴(yán)重的跌倒恐懼[7]。但跌倒恐懼水平會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)逐步降低，Levinger等[8]指出，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后4個(gè)月病人逐漸減少對(duì)跌倒的恐懼，但仍高于正常老年人群，與Nagai等[6]對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的縱向研究結(jié)果相似。

2 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人跌倒恐懼的影響因素

2.1 人口學(xué)因素 Tsonga等[4,9]研究均指出，關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人年齡越大越容易產(chǎn)生跌倒恐懼，老年人面對(duì)應(yīng)激時(shí)維持自身平衡的能力由于生理機(jī)能下降而減退，不良結(jié)局發(fā)生率提高，屬于高危群體；共病數(shù)量也能預(yù)測(cè)病人術(shù)后1年內(nèi)是否害怕跌倒，患2種以上慢性病的膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人發(fā)生跌倒恐懼的可能性是正常人的17.3倍。

2.2 肌力和平衡力 老年膝關(guān)節(jié)置換術(shù)病人通常需要切除影響關(guān)節(jié)四周肌群、感覺(jué)功能和控制能力的前交叉韌帶、關(guān)節(jié)軟骨及半月板[10]。Venema等[11]將膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人與年齡相仿的健康老年人進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)前者的下肢肌力及平衡能力均低于后者。同樣，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人也會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)屈曲范圍受限、肌肉協(xié)調(diào)能力受損和平衡不佳等現(xiàn)象，會(huì)導(dǎo)致活動(dòng)時(shí)身體不自覺(jué)前傾[12]，進(jìn)而產(chǎn)生跌倒恐懼。還有研究表明，即使病人在術(shù)后早期開(kāi)始康復(fù)鍛煉，肌力和平衡力仍有一定程度的受損[13]。肌力和平衡力降低易使病人提高對(duì)四周環(huán)境以及活動(dòng)安全的警覺(jué)性，增加緊張情緒，從而形成害怕跌倒的心理。

2.3 步態(tài) Naili等[14]選取了28例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人進(jìn)行研究，結(jié)果表明手術(shù)后1年術(shù)側(cè)和非手術(shù)側(cè)肢體的步態(tài)偏差持續(xù)存在。雙下肢不等長(zhǎng)是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥[15]，不僅會(huì)導(dǎo)致術(shù)后步態(tài)不對(duì)稱(chēng)，還會(huì)降低病人的治療滿(mǎn)意度；步態(tài)的不穩(wěn)定性會(huì)增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)，直接導(dǎo)致或加重跌倒恐懼[16]。

2.4 跌倒史 跌倒經(jīng)常發(fā)生在有行走障礙的病人中，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后跌倒發(fā)生率為12%～38%[17]。Tsonga等[4]發(fā)現(xiàn)跌倒史可以預(yù)測(cè)膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后1年是否產(chǎn)生跌倒恐懼，病人跌倒后出現(xiàn)跌倒恐懼的概率為未跌倒者的16.5倍，與Nagai等[9]對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的橫斷面研究結(jié)果一致。而有學(xué)者認(rèn)為，如果步態(tài)障礙不嚴(yán)重，一次跌倒帶來(lái)的負(fù)性體驗(yàn)可以忽略不計(jì)，短期內(nèi)2次以上的跌倒經(jīng)歷則會(huì)讓病人產(chǎn)生跌倒恐懼的心理負(fù)擔(dān)[18]。

2.5 疼痛 關(guān)節(jié)置換術(shù)后約60%的病人會(huì)出現(xiàn)中重度的疼痛[19-20]，術(shù)后活動(dòng)引起的疼痛會(huì)增加對(duì)跌倒的恐懼[21]，超過(guò)一半的病人報(bào)告疼痛是其行走的障礙，疼痛評(píng)分越高表示越害怕跌倒[22]。老年人疼痛耐受性差，如不能在圍術(shù)期給予有效控制，發(fā)展為慢性疼痛的概率較大，疼痛刺激常阻礙病人進(jìn)行早期康復(fù)鍛煉，影響術(shù)后恢復(fù)效果。

2.6 焦慮 全關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷大，醫(yī)療費(fèi)用高昂，病人本身對(duì)疾病知識(shí)缺乏了解，這些因素都可能使病人在術(shù)后愈合過(guò)程中產(chǎn)生一系列負(fù)性情緒，近1/3的病人術(shù)后存在焦慮癥狀[23-24]。Damar等[7]調(diào)查了204例接受關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年病人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)焦慮是導(dǎo)致活動(dòng)時(shí)害怕跌倒的重要因素，病人在活動(dòng)時(shí)對(duì)跌倒的恐懼感與焦慮感呈正相關(guān)，改善焦慮情緒有助于病人提高跌倒效能水平和康復(fù)信心。

3 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人跌倒恐懼的研究工具

3.1 跌倒效能量表（Falls Efficacy Scale，F(xiàn)ES） 該量表由Tinetti等[25]基于自我效能理論研發(fā)，用于評(píng)估老年人在進(jìn)行如穿脫衣服、準(zhǔn)備飯菜等活動(dòng)時(shí)對(duì)跌倒的擔(dān)憂(yōu)水平。量表共10個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)0～10分，分?jǐn)?shù)越高則避免跌倒的信心越高。Nagai等[9]采用該量表評(píng)估的結(jié)果表明，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人害怕跌倒排名前3位的動(dòng)作為上下樓梯（45%）、洗澡（26%）和彎腰拾物（26%）。該量表具有較高的信效度，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.90，重測(cè)信度為0.71，尤其適用于移動(dòng)及平衡功能低下的老年人，局限性為無(wú)法測(cè)評(píng)室外活動(dòng)時(shí)的跌倒效能。

3.2 國(guó)際跌倒效能量表（Falls Efficacy Scale-International,FES-I） 歐洲跌倒預(yù)防小組在FES的基礎(chǔ)上增加了6個(gè)條目形成該量表，增加的條目主要為散步等戶(hù)外活動(dòng)，主要評(píng)估在未跌倒的情況下對(duì)從事難易不等的日?；顒?dòng)和社會(huì)活動(dòng)時(shí)的擔(dān)憂(yōu)水平，每個(gè)條目計(jì)1～4分，1分代表不害怕跌倒，4分代表非常害怕跌倒[26-27]。Levinger等[28]采用FES-I量表評(píng)估了35例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的跌倒恐懼水平，術(shù)后12個(gè)月的跌倒恐懼感比術(shù)前明顯改善。中文版FES-I的Cronbach'sα系數(shù)為0.92，重測(cè)信度系數(shù)為0.91，條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.82～1.00[29]，但目前國(guó)內(nèi)尚未檢索到關(guān)節(jié)置換術(shù)后運(yùn)用該量表的研究。此外，F(xiàn)ES-I對(duì)低跌倒恐懼水平人群的測(cè)量敏感度高于FES，且能較好地評(píng)價(jià)移動(dòng)和平衡能力要求更高的室外活動(dòng)，適宜關(guān)節(jié)置換術(shù)后恢復(fù)期病人應(yīng)用。

3.3 修訂版跌倒效能量表（Modified Falls Efficacy Scale,MFES） 該量表由Hill等[30]在FES的基礎(chǔ)上編制，評(píng)估老年人完成指定活動(dòng)時(shí)不跌倒的信心，可用于關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人跌倒恐懼的定量分析。MFES包括14個(gè)條目，前9個(gè)條目屬于室內(nèi)活動(dòng)項(xiàng)目，后5個(gè)條目屬于室外活動(dòng)項(xiàng)目，每個(gè)條目計(jì)0～10分，0分說(shuō)明沒(méi)有信心，10分說(shuō)明信心十足，最后得分為各條目的累計(jì)均分。該量表Cronbach'sα系數(shù)為0.95，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.93。郝燕萍等[31]于2007年將該量表翻譯成中文版MFES并對(duì)廣州市260名老年人進(jìn)行評(píng)估，結(jié)果證明中文版MFES測(cè)量簡(jiǎn)便，具有良好的信效度，能夠較好地區(qū)分老年人的跌倒效能，目前國(guó)內(nèi)關(guān)節(jié)置換術(shù)后的跌倒恐懼研究大多使用該量表作為研究工具[32-33]。

3.4 其他 老年人活動(dòng)與害怕跌倒量表（Survey of Activities and Fear of Falling in the Elderly,SAFE）由Lachman等[34]制訂，可調(diào)查活動(dòng)期間的跌倒恐懼及其引起的不良結(jié)局，包含日常和社會(huì)活動(dòng)兩個(gè)維度，共11個(gè)條目，每個(gè)條目計(jì)0～3分，得分越高表示越害怕跌倒和活動(dòng)受限程度越高[35]。中文版SAFE的Cronbach'sα系數(shù)和條目組內(nèi)相關(guān)系數(shù)均為0.94，填寫(xiě)量表需要5～10 min[36]。特異性活動(dòng)平衡信心量表（Activities-specific Balance Confidence Scale,ABC）[37]主要測(cè)量老年人在日?；顒?dòng)時(shí)的平衡信心，共16個(gè)條目，總分100分，得分0分表示沒(méi)有信心，100分表示最有信心。中文版ABC的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)為0.77～0.98，內(nèi)部一致性系數(shù)為0.95，具有較好的信效度[38]，適合評(píng)估我國(guó)老年人的跌倒恐懼心理。目前這兩種量表在國(guó)內(nèi)只檢索到應(yīng)用于腦卒中和帕金森病人的研究[39-40]，尚未檢索到應(yīng)用ABC針對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的研究。

4 髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人跌倒恐懼的干預(yù)措施

4.1 運(yùn)動(dòng)療法 奧塔戈運(yùn)動(dòng)是一項(xiàng)主要包括熱身、肌力訓(xùn)練和平衡力訓(xùn)練的居家鍛煉方案，劉恒等[32,41]對(duì)髖膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人進(jìn)行干預(yù)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)奧塔戈運(yùn)動(dòng)組病人的跌倒效能高于常規(guī)鍛煉組，且害怕跌倒發(fā)生率更低。Yun等[42]研究納入60例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人，試驗(yàn)組30例病人在被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)上增加Thera-Band訓(xùn)練，該項(xiàng)目使用低強(qiáng)度的彈性橡膠帶加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)周?chē)∪饬α?，分別采取仰臥位、坐位和站立位持續(xù)鍛煉30 min，干預(yù)2周；結(jié)果表明Thera-Band結(jié)合被動(dòng)運(yùn)動(dòng)能更有效地在短時(shí)間內(nèi)減少膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人對(duì)跌倒的恐懼感。關(guān)節(jié)置換術(shù)后的康復(fù)鍛煉尤為重要，但術(shù)前訓(xùn)練同樣不能忽視。袁立等[43]在髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前給予試驗(yàn)組病人深呼吸和肌力訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)術(shù)前鍛煉能促進(jìn)病人恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，減少跌倒恐懼和跌倒風(fēng)險(xiǎn)。無(wú)論是術(shù)前還是術(shù)后干預(yù)，鍛煉內(nèi)容應(yīng)因人而異，循序漸進(jìn)，逐步提高肌力和平衡力。

4.2 疼痛管理 疼痛評(píng)估和疼痛管理是骨科護(hù)士的重要任務(wù)[44]，當(dāng)病人主訴疼痛時(shí)，護(hù)士應(yīng)立即采用數(shù)字評(píng)分量表等工具進(jìn)行疼痛評(píng)估，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛類(lèi)藥物；對(duì)于自控鎮(zhèn)痛的病人，醫(yī)務(wù)人員需隨時(shí)觀察其病情變化。除藥物鎮(zhèn)痛外，非藥物鎮(zhèn)痛措施也有著不錯(cuò)的效果。冰敷療法通過(guò)低溫物理刺激獲得降溫、減輕炎癥和水腫的效果，同時(shí)能減慢痛覺(jué)神經(jīng)纖維的傳導(dǎo)速度，最終減輕或消除疼痛，目前臨床針對(duì)冰敷袋與關(guān)節(jié)周?chē)N合不夠緊密這一問(wèn)題正在不斷進(jìn)行改良[45]。有研究顯示，中藥熏洗可以改善膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛癥狀，且無(wú)明顯不良反應(yīng)[46-47]。盡早識(shí)別疼痛等級(jí)并合理干預(yù)能夠增強(qiáng)病人進(jìn)行關(guān)節(jié)功能康復(fù)的信心，從而緩解跌倒恐懼的心理狀態(tài)。

4.3 心理干預(yù) 合理情緒化療法分為心理評(píng)估、領(lǐng)悟、修通和再教育4個(gè)階段，都鳳麗等[48]研究認(rèn)為，合理情緒化療法可以有效減輕老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人焦慮感。在關(guān)節(jié)置換術(shù)中為病人播放平日喜歡的音樂(lè)可以降低病人術(shù)后的焦慮水平，增加對(duì)疼痛的耐受性[49]。除了必需的醫(yī)療照護(hù)外，醫(yī)務(wù)人員站在病人的角度采用同理式溝通的方法向病人傳遞樂(lè)觀向上的人生態(tài)度，可以有效改善病人的不良情緒[50]。有研究以病情觀察、飲食調(diào)護(hù)、情志護(hù)理等中醫(yī)特色護(hù)理作為干預(yù)措施，主要方法包括告知關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人多食滋補(bǔ)肝腎之物、指導(dǎo)移情等，可以明顯改善試驗(yàn)組病人焦慮程度[51]。

4.4 延續(xù)性護(hù)理 由于住院時(shí)間有限，多數(shù)病人需要在院外進(jìn)行康復(fù)，但老年人的記憶力和依從性普遍較差，沒(méi)有醫(yī)護(hù)人員的專(zhuān)業(yè)指導(dǎo)，極易發(fā)生因害怕跌倒而不敢活動(dòng)的情況。有研究顯示，實(shí)施連續(xù)性護(hù)理3個(gè)月內(nèi)可以較好地恢復(fù)屈伸髖和髖外展肌力，實(shí)施3個(gè)月以上可以促進(jìn)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)度，增加進(jìn)行日?；顒?dòng)而不害怕跌倒的信心[52]。除了傳統(tǒng)電話(huà)和門(mén)診隨訪的方式，越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始探討如何使用微信公眾號(hào)、移動(dòng)查房車(chē)等[53]信息技術(shù)對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后出院病人進(jìn)行延續(xù)護(hù)理。

5 小結(jié)

跌倒恐懼在關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人中的發(fā)生率較高，易對(duì)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)造成不良影響，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視。影響關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人跌倒恐懼的主要因素有人口學(xué)因素、肌力和平衡力、步態(tài)、跌倒史、疼痛以及焦慮情緒。醫(yī)護(hù)人員可選擇適合的工具對(duì)關(guān)節(jié)置換術(shù)后病人的跌倒恐懼水平進(jìn)行測(cè)量，依據(jù)個(gè)體情況制定個(gè)性化的干預(yù)措施，協(xié)助病人克服跌倒恐懼的心理，最大限度地恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，盡早回歸正常的社會(huì)生活。