彭 清，劉佳君，尚 華，劉 焱 綜述，龍 麗，2△ 審校

(1.遵義醫(yī)科大學(xué)，貴州 遵義 563000；2.四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，四川 成都 610072)

靜脈血栓栓塞癥(venous Thromboembolism，VTE)包括深靜脈血栓(deep Vein Thrombosis，DVT)與肺血栓栓塞癥(pulmonary Thromboembolism，PE)。研究顯示，我國未接受預(yù)防性抗凝治療的內(nèi)科住院患者VTE的發(fā)生率逐年增高，但我國內(nèi)科住院患者接受VTE預(yù)防性抗凝治療的形式嚴(yán)峻[1]，可能與缺乏有效的VTE風(fēng)險評估工具有關(guān)。Padua量表(padua prediction score，PPS)是目前內(nèi)科使用最為廣泛的針對VTE的快速篩查工具，故對PPS在內(nèi)科住院患者VTE中的應(yīng)用現(xiàn)狀和進展做一綜述。

1 PPS的產(chǎn)生及其內(nèi)容

外科對VTE的關(guān)注與預(yù)防早于內(nèi)科，根據(jù)外科VTE風(fēng)險分層標(biāo)準(zhǔn)和已有的VTE風(fēng)險模型，提出了內(nèi)科患者VTE風(fēng)險預(yù)測模型。2005年，Kucher等[2]提出了一種電子警報，旨在支持臨床醫(yī)生對血栓風(fēng)險和血栓預(yù)防處方進行分層。在這項研究中，電子警報的實施提高了機械預(yù)防和藥理學(xué)預(yù)防的比率，降低了住院相關(guān)靜脈血栓栓塞風(fēng)險，但Kucher評分在癌癥患者中的適用性差，且操作復(fù)雜，因此限制了在臨床上的使用。沿著Kucher評分的思路，Barbar等[3]在2010年提出了一個新的20分風(fēng)險評估模型—即PPS。該量表在內(nèi)科病房的1180 例患者中進行了單中心的前瞻性研究，其中39.7%的患者被歸類為血栓形成的高風(fēng)險，在高風(fēng)險人群中，未采取血栓預(yù)防措施的患者中有11.0%出現(xiàn)VTE，接受預(yù)防措施的患者中有2.2%出現(xiàn)VTE，由于充分的藥物預(yù)防，VTE事件的發(fā)生率降低了80%以上，而預(yù)防相關(guān)的出血率僅為1.6%。PPS中有11項VTE危險因素，每個危險因素分別賦值1～3分，當(dāng)總得分≥4分時，認(rèn)為存在VTE高風(fēng)險。

2 PPS在臨床內(nèi)科住院患者VTE中的研究

2.1 在國外內(nèi)科住院患者中的研究PPS適用人群廣，臨床可操作性強，2012年美國胸內(nèi)科醫(yī)師學(xué)會指南推薦[4]將該量表運用于內(nèi)科患者的VTE評估，并根據(jù)Padua風(fēng)險分級進行適當(dāng)?shù)念A(yù)防。隨后PPS在國外內(nèi)科患者中進行了廣泛的驗證。

2.1.1PPS在重癥感染住院患者中的應(yīng)用 Vardi等[5]在1080例膿毒血癥患者中對PPS進行了驗證，其中PPS高?；颊哒?1%，癥狀性VTE發(fā)生率為1.24%，PPS預(yù)測住院患者發(fā)生院內(nèi)VTE的ROC曲線下面積為0.58，他們發(fā)現(xiàn)PPS得分高與是否發(fā)生VTE無相關(guān)性，但是PPS得分高與院內(nèi)死亡率高度相關(guān)，這與后續(xù)Arpaia等[6]得出研究結(jié)果一致；另外在他們的研究中，有73.7%的患者年齡大于70歲、57.7%的患者有活動受限，提示需要在臨床中高度關(guān)注高齡、制動患者VTE的篩查。

2.1.2PPS在急性病患者中的應(yīng)用 Germini等[7]將PPS應(yīng)用于急診內(nèi)科住院患者中，發(fā)現(xiàn)在PPS指導(dǎo)下使用抗血栓藥物可以減少靜脈血栓栓塞而不增加出血風(fēng)險，且PPS風(fēng)險等級與VTE發(fā)生顯著相關(guān)。Nendaz等[8]對1478例急性病內(nèi)科患者進行90天隨訪后發(fā)現(xiàn)，PPS≥4分的患者中有3.5%出現(xiàn)癥狀性VTE或VTE相關(guān)的死亡，而PPS<4分的患者中有1.1%患者發(fā)生終點事件，且隨著PPS得分增高發(fā)生VTE的風(fēng)險也越高；在他們的研究中顯示當(dāng)PPS截斷值為4分時敏感性為73.3%，特異性為51.9%，陰性預(yù)測值為98.9%，陽性預(yù)測值為3.1%，且PPS≥4分與發(fā)生VTE之間的相關(guān)性為3.28，說明PPS可以幫助醫(yī)生評估急性危重內(nèi)科患者的VTE風(fēng)險。

2.1.3PPS在癌癥患者中的應(yīng)用 癌癥是靜脈血栓栓塞的一個公認(rèn)危險因素。波蘭的一項研究指出，PPS能夠識別癌癥患者中7.8%的高危患者，同時使用PPS，在這些患者中使用預(yù)防性抗凝治療的比例增高[9]。但韓國的一項研究表明，有87.8%的癌癥患者為VTE高風(fēng)險人群，且他們修改了PPS中關(guān)于肥胖的定義，認(rèn)為體質(zhì)指數(shù)≥25 kg/m2為肥胖，修改后的PPS識別高?；颊叩谋壤秊?2.9%，雖然在癌癥患者中高危患者比例非常高，但癥狀性VTE發(fā)生率僅為7.7%，這可能與PPS缺乏癌癥患者特有的風(fēng)險因素有關(guān)，其他研究同樣提出PPS不能充分識別應(yīng)該預(yù)防性抗凝治療的癌癥患者[10]。PPS能否適用于癌癥住院患者VTE篩查還有待進一步研究。

2.1.4PPS在消化系統(tǒng)疾病患者中的應(yīng)用 Ohta等[11]發(fā)現(xiàn)PPS不能用于炎性腸病住院患者VTE的篩查，他們認(rèn)為該量表中圍手術(shù)期相關(guān)危險因素占比高，且炎性腸病患者大多發(fā)病年齡小合并癥少。Moorehead等[12]研究中發(fā)現(xiàn)，在慢性肝臟病中VTE高風(fēng)險患者比低風(fēng)險的患者更容易發(fā)生靜脈血栓栓塞，但PPS對門靜脈血栓栓塞的篩查及預(yù)防無作用，提示PPS可能對外周靜脈血栓栓塞更有針對性。

2.2 在我國內(nèi)科住院患者中的研究我國在2018年的《中國血栓性疾病防治指南》[13]中推薦使用PPS評估內(nèi)科住院患者VTE發(fā)生風(fēng)險。隨后國內(nèi)學(xué)者對PPS進行了相關(guān)的研究。王欣等[14]發(fā)現(xiàn)我國內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE有如下危險因素：活動性腫瘤、 活動度降低≥3 d、 既往VTE病史、急性感染/風(fēng)濕性疾病、已知的血栓形成傾向、 呼吸/心臟衰竭和正在激素治療，在科室分布方面，排在前五的高危VTE科室分別為重癥監(jiān)護室、血液內(nèi)科、腫瘤科、呼吸內(nèi)科、風(fēng)濕免疫科。除此之外，目前各個?？埔嘤袑PS的相關(guān)研究。

2.2.1PPS在呼吸疾病住院患者中的應(yīng)用 李金玉等[15]在慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)住院患者中，回顧性驗證了PPS能夠有效篩選發(fā)生VTE的高危患者，他們得出隨著PPS得分增高，VTE的發(fā)生風(fēng)險也隨之增加，同時他們還發(fā)現(xiàn)了PPS截斷值為3分時該模型的AUC、敏感性、特異性較PPS截斷值為4分時高。李東繁等[16]對于AECOPD患者使用PPS進行VTE風(fēng)險分級并給予預(yù)防性抗凝治療可降低VTE的發(fā)生率和死亡率。劉恒等[17]同樣得出在呼吸內(nèi)科住院患者中，PPS能夠根據(jù)個體危險因素進行有效的VTE風(fēng)險評估，同時發(fā)現(xiàn)已知的血栓形成傾向、VTE病史、AECOPD和下肢靜脈曲張為呼吸內(nèi)科住院患者發(fā)生VTE的主要危險因素。

2.2.2PPS在重癥住院患者中的應(yīng)用 李金玉等[18]在重癥住院患者中測試了PPS評估VTE風(fēng)險的有效性，發(fā)現(xiàn)VTE組的PPS得分顯著高于對照組，高?；颊哒伎?cè)藬?shù)的55.7%，高?；颊咧杏?4.9%發(fā)生了VTE，同時發(fā)現(xiàn)臥床≥3 d、惡性腫瘤、急性呼吸衰竭/心力衰竭、已知的血栓形成傾向和高齡(≥70歲)均為重癥住院患者發(fā)生VTE的預(yù)測因子，其中臥床≥3 d為VTE最高級別的危險因素。

2.2.3PPS在老年住院患者中的應(yīng)用 林紅梅等[19]利用PPS分析了VTE相關(guān)危險因素對高齡老年住院患者的影響，發(fā)現(xiàn)大于3個VTE危險因素的占66.9%，大于5個VTE危險因素的占17.5%，PPS≥4分的老年患者占60.9%，年齡≥70歲為老年患者發(fā)生VTE的獨立危險因素，與國內(nèi)外研究一致[6，18]；對納入的121例老年患者根據(jù)PPS危險等級進行適當(dāng)?shù)难A(yù)防，隨訪2個月后發(fā)現(xiàn)VTE發(fā)生率為14.8%，顯著高于國外水平[12]，認(rèn)為PPS可適用于老年住院患者，能夠預(yù)知患者VTE風(fēng)險等級，指導(dǎo)個體化預(yù)防，減少VTE的發(fā)生。

2.2.4PPS在腦卒中患者中的應(yīng)用 腦卒中患者DVT的發(fā)生率為較高[20]。單淑慧等[21]比較PPS和Wells量表在腦卒中住院病人中預(yù)測DVT的能力，發(fā)現(xiàn)兩者對腦卒中病人的DVT均有預(yù)測能力，但PPS的 AUC高于Wells量表，說明PPS的診斷價值優(yōu)于Wells量表，同時Wells量表的敏感度、陰性預(yù)測值低于PPS，提示PPS重在預(yù)測腦卒中患者DVT的發(fā)生。

2.2.5PPS在新冠肺炎患者中的應(yīng)用 新冠肺炎自爆發(fā)以來，已傳播至百余個國家及地區(qū)。研究顯示，新冠肺炎患者中有20%的存在凝血功能異常，可能與新冠肺炎相關(guān)的細(xì)胞因子風(fēng)暴、炎癥過程及肺損傷有關(guān)[22，23]。Zeng等[24]研究顯示新冠肺炎患者中PPS≥4分的炎癥指標(biāo)和凝血指標(biāo)更高，高PPS得分不僅反映了更普遍的合并癥和疾病嚴(yán)重程度指數(shù)，還有著更高的死亡率；雖然Kaplan-Meier分析表明，PPS≥4分具有明顯的生存劣勢，但預(yù)防性抗凝對PPS得分高的新冠肺炎患者的死亡率稍有提高，未來還需要更多研究來證實。

雖然不同?？苹颊卟∏樘攸c的不同，PPS的預(yù)測價值有差異，但總體而言PPS對預(yù)測內(nèi)科住院患者VTE形成方面具備較好價值，并且能有效地對內(nèi)科住院患者靜脈血栓形成風(fēng)險進行分層[25]。

3 PPS與其他量表評估VTE的作用比較

Nendaz等[8]比較了PPS、Geneva風(fēng)險評分在危重內(nèi)科住院患者中識別VTE性能，結(jié)果表明兩種量表均具有相當(dāng)?shù)念A(yù)測價值。國內(nèi)外研究[26，27]均表明在篩查內(nèi)科住院患者VTE時，PPS比Caprini量表具有更高的特異性，說明PPS能夠識別出更多的VTE低?；颊摺埿骆返萚28]在癌癥住院患者中對比了PPS和Autar量表中識別VTE的有效性，發(fā)現(xiàn)PPS的特異性、AUC及Cronbach’α系數(shù)均高于Autar量表，得出PPS更適用于癌癥住院患者靜脈血栓栓塞癥的評估和篩查。

4 PPS的優(yōu)缺點

4.1 PPS的優(yōu)點PPS的特異性高，可操作性強，且醫(yī)從性較好，尤其在識別低危VTE患者方面有著更大的幫助，在臨床上可以快速的評估住院患者的VTE風(fēng)險，早識別VTE高危人群，對高危人群實施相關(guān)預(yù)防措施，減少VTE的發(fā)生率。

4.2 PPS的缺點①危險因素分布及占比權(quán)重不合理：我國學(xué)者發(fā)現(xiàn)該模型中的大多數(shù)危險因素是基于西方人群建立的，其中有1項危險因素為LeidenV因子及凝血酶原G20210 A突變，在亞洲人群中發(fā)生率極低，且我國并沒有對每位內(nèi)科住院患者進行該檢查，該條目分值為3分，可能對我國患者不適用[29]；另外國內(nèi)相關(guān)研究得出肥胖與預(yù)測VTE風(fēng)險無關(guān)[14，30]，可能與國外關(guān)于肥胖的定義不適合亞洲人群[10]。該模型中的危險因素權(quán)重分布可能不合理，如活動性惡性腫瘤賦值為3分，而我國腫瘤內(nèi)科及血液內(nèi)科住院患者中活動性腫瘤患者占比高，因此在上述兩個科室住院患者中VTE高?；颊弑壤撸玍TE的發(fā)生率并不高[30]。②敏感性及預(yù)測效能未達到最佳：這可能與PPS中危險因素較少，某些危險因素定義不夠明確，缺乏適合我國內(nèi)科住院患者的VTE相關(guān)危險因素有關(guān)，因此未來還需大量多中心前瞻性研究來驗證PPS，力求制定出適合中國患者最佳VTE風(fēng)險篩查模型。