王博媛 石 鈺 杜玉茱 張學軍 王艷君

(河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院血液內(nèi)科，河北 石家莊 050000)

蕁麻疹是一種以復(fù)發(fā)性風團、血管性水腫或兩者兼有為特征的疾病[1]。若風團每周發(fā)作2次或2次以上，反復(fù)發(fā)作達6周及以上則稱為慢性蕁麻疹(chronic urticaria，CU)[2]。CU發(fā)病率為0.5%～5%，男女比例達1∶2[3]。CU癥狀反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，病久易發(fā)焦慮和抑郁，增加罹患干燥綜合征、紅斑狼瘡等自身免疫性疾病的風險[4]。CU發(fā)病機制較為復(fù)雜，可能與自身免疫、炎癥、細胞缺陷、凝血和補體系統(tǒng)相關(guān)[5-6]，其中自身免疫途徑是目前公認的主要病理途徑，炎性反應(yīng)在其發(fā)生發(fā)展中具有重要地位。CU屬中醫(yī)學癮疹范疇，其病因病機多因患者素體稟賦不耐，六淫之邪侵襲；或飲食不節(jié)，腸胃濕熱；或平素體弱，氣血不足，衛(wèi)外不固所致。臨床研究證實，刺絡(luò)放血治療CU療效確切[7-8]。茲從刺絡(luò)放血治療CU探析其調(diào)節(jié)患者血清溶血磷脂酰膽堿(lysophosphatidylcholine,LPC)的可能機制，為刺絡(luò)放血治療CU的效應(yīng)機制提供新思路。

1 刺絡(luò)放血治療CU的臨床研究

李全等[9]將54例CU隨機分為2組，治療組27例取大椎、肺俞、曲池、血海穴行刺絡(luò)拔罐，對照組27例予鹽酸西替利嗪片口服治療。結(jié)果：治療組總有效率85%，對照組總有效率81%，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；2組治療后蕁麻疹評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。說明2組療效相當。翟靈仙[10]將80例CU患者隨機分為2組，對照組40例予鹽酸西替利嗪片口服，治療組40例在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合養(yǎng)血疏肝湯(藥物組成：黃芪、白術(shù)、牡丹皮、當歸、白鮮皮、白芍、冬瓜皮、茯苓、柴胡、蒺藜、防風、梔子、荊芥、浮萍、甘草)及針刺放血療法(取穴：內(nèi)關(guān)、曲池、血海、三陰交)。結(jié)果：治療組治愈率75.0%，總有效率97.5%，對照組治愈率50.0%，總有效率82.5%，2組治愈率、總有效率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組治療后血清炎癥因子水平、復(fù)發(fā)率均低于對照組(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。孫玉虹[11]將150例血虛風燥型CU患者隨機分為2組，對照組75例予消風散(藥物組成：丹參、水牛角、雞血藤、生地黃、僵蠶、蒺藜、地骨皮、烏梢蛇、蟬蛻、白鮮皮、桑白皮、首烏藤、紫荊皮、炙甘草)口服治療，治療組75例在對照組治療基礎(chǔ)上聯(lián)合刺絡(luò)放血療法(取穴：血海、曲池、足三里、三陰交、風池、膈俞)。結(jié)果：治療組總有效率100%，愈顯率86.7%，對照組總有效率80.0%，愈顯率52.0%,2組總有效率、愈顯率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療后治療組免疫球蛋白E(IgE)、嗜酸性粒細胞(EOS)值、補體3(C3)、C4、白細胞介素(IL)-2、1L-4均較對照組好轉(zhuǎn)(P<0.05)。何橋景等[12]將68例CU患者隨機分為2組，治療組34例予放血療法，取穴膈俞、肺俞，對照組34例予鹽酸西替利嗪片口服治療。結(jié)果：治療組總有效率94.1%，對照組總有效率79.4%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。任韶凱等[13]采用三棱針點刺大椎穴，雙側(cè)曲池、膈俞、血海、委中穴放血治療1例皮膚反復(fù)瘙癢13年的CU患者，每日1次，連續(xù)治療7 d，患者癥狀明顯好轉(zhuǎn)。梁雪松[14]將80例CU患者隨機分為2組，治療組40例予雙側(cè)肺俞、膈俞穴刺絡(luò)放血拔罐，配合雷火灸神闕穴治療，對照組40例予咪唑斯汀緩釋片治療。結(jié)果：治療組總有效率80.0%，對照組總有效率67.5%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。李巧林[15]將72例CU患者隨機分為2組，治療組36例取雙側(cè)曲池、血海、委中穴，三棱針點刺放血后加拔罐治療，對照組36例予氯雷他定片口服治療。結(jié)果：治療組總有效率91.67%，對照組總有效率88.89%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。

綜上可見，刺血療法治療CU多采用隨機對照的研究方法，與內(nèi)服抗組胺類藥物對照，結(jié)果顯示刺血治療CU療效優(yōu)于西藥治療。刺血療法其腧穴多選大椎、曲池、血海、膈俞等。大椎是手三陽經(jīng)、足三陽經(jīng)與督脈的交會穴，為“諸陽之會”，可疏散風熱，瀉火解毒；曲池有疏風清熱解表功效；血海屬足太陰脾經(jīng)，可引血歸經(jīng)，治療血分諸?。浑跤崾茄獣?，能活血通脈止癢，與血海相配，體現(xiàn)中醫(yī)“治風先治血，血行風自滅”的思想。刺血有促進瘀血排出作用，有清熱解毒、活血化瘀功效，能有效緩解皮疹、瘙癢等癥狀，有效率高，安全性好。

2 刺絡(luò)放血治療CU的可能機制

2.1 CU的發(fā)病機制 CU發(fā)病機制較為復(fù)雜，它們協(xié)同或依次作為獨立或相互聯(lián)系的病理機制，通過釋放預(yù)先形成的介質(zhì)和(或)分泌新合成的血管活性分子激活肥大細胞(MCs)，從而產(chǎn)生風團、瘙癢、血管性水腫等臨床表現(xiàn)[16]。蕁麻疹性風團的典型特征為皮膚水腫、血管擴張和血管周圍非分泌性浸潤，主要由與免疫相關(guān)CD4+淋巴細胞組成。CU患者風團處真皮上部和中部水腫是毛細血管后小靜脈和真皮下淋巴管擴張所致，而真皮下部和皮下組織則表現(xiàn)為血管性水腫。水腫性皮膚損傷通常影響內(nèi)皮細胞黏附分子的上調(diào)及血管周圍中性粒細胞和(或)巨噬細胞、EOS浸潤[17]。相關(guān)研究表明，中性粒細胞是CU患者皮損處細胞浸潤的主要成分，但其未受累皮膚中T淋巴細胞數(shù)量也顯著增加，進一步證實了在CU患者中存在潛伏持續(xù)炎癥狀態(tài)，降低肥大細胞對刺激的反應(yīng)閾值，能增加CU患者在臨床緩解期間的易感性[18]。由此可見，CU的主要發(fā)病機制與自身免疫相關(guān)，其引起的肥大細胞不適當激活和脫顆粒是CU發(fā)病的較為公認的假說，而釋放的炎癥介質(zhì)導(dǎo)致的級聯(lián)反應(yīng)是引發(fā)CU的關(guān)鍵，使得機體多種促炎介質(zhì)、細胞因子、趨化因子和黏附分子表達上調(diào)，這些炎癥細胞又會釋放更多的促炎介質(zhì)，用于招募和激活其他細胞，從而放大和延長宿主的反應(yīng)。

2.2 刺絡(luò)放血治療CU的作用機制 近年來,許多學者對刺絡(luò)放血的作用機制進行了探索,研究表明刺絡(luò)拔罐的作用機制可能與免疫調(diào)節(jié)、內(nèi)分泌、神經(jīng)、凝血功能等有關(guān)[19-21]。CU發(fā)病機制較為復(fù)雜，多數(shù)研究認為肥大細胞和嗜堿性粒細胞是參與其病變發(fā)展的主要效應(yīng)細胞，其可通過免疫和非免疫機制被誘導(dǎo)活化，因此諸多醫(yī)家從免疫機制探索刺絡(luò)放血療法。甘業(yè)進[22]將62例CU患者隨機分為2組，治療組31例予背俞穴(膈俞、肺俞、脾俞)放血療法，對照組31例予氯雷他定片口服治療。結(jié)果：治療組總有效率93.33%，對照組總有效率90.00%，2組總有效率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組療效相當；治療結(jié)束后1個月治療組復(fù)發(fā)率3.3%,對照組復(fù)發(fā)率23.33%，對照組復(fù)發(fā)率高于治療組(P<0.05)。且治療組C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)低于對照組(P<0.05)。說明背俞穴放血療法能緩解患者蕁麻疹癥狀，保持長期療效，并能降低CU患者CRP、TNF-α水平，提高機體免疫力。李堅將等[23]將64例CU患者隨機分為2組，治療組32例予針刺背俞穴(肺俞、心俞、膈俞、脾俞、肝俞、腎俞)加刺絡(luò)拔罐治療，對照組32例予鹽酸西替利嗪片口服治療。結(jié)果：治療組總有效率93.75%，對照組總有效率78.12%，2組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，治療組療效優(yōu)于對照組。治療組血清干擾素γ(IFN-γ)水平低于對照組(P<0.05)，IL-4、IgE水平高于對照組(P<0.05)。說明針刺背俞穴加刺絡(luò)拔罐療法通過提高血清IFN-γ水平，降低IL-4、IgE水平，達到減少細胞遞質(zhì)釋放，降低血管通透性，從而改善CU癥狀目的。廖小七等[24]認為，血清IgE是發(fā)生蕁麻疹的關(guān)鍵免疫指標，EOS是重要的致炎因子，參與皮膚組織水腫、瘙癢和風團等癥狀的形成過程。將166例CU患者隨機分為2組，治療組83例予曲池穴放血治療，對照組83例予氯雷他定片口服治療。結(jié)果：治療組總有效率91.9%，愈顯率70.3%，對照組總有效率64.9%，愈顯率50.6%。治療組總有效率、愈顯率均高于對照組(P<0.05)；2組治療后血清總IgE水平、EOS值比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明曲池穴放血療法可通過調(diào)節(jié)免疫機制平衡使CU患者達到痊愈狀態(tài)。以上研究證明刺絡(luò)放血可調(diào)節(jié)免疫細胞、免疫因子，這可能是該療法發(fā)揮療效的關(guān)鍵機制。

刺絡(luò)放血療法治療皮膚類疾病可能通過調(diào)節(jié)內(nèi)分泌水平而改善患者皮膚紅斑、風團、瘙癢等癥狀從而發(fā)揮治療效應(yīng)。胡月等[25]認為，慢性自發(fā)性蕁麻疹(chronic spontaneous urticaria CSU)患者體內(nèi)可能存在內(nèi)分泌免疫系統(tǒng)失衡，其研究證實CSU患者外周血脫氫表雄酮及其硫酸鹽(DHEAS)、IL-2、IFN-γ水平均低于健康組(P<0.05)，而總IgE、IL-4水平則高于健康組(P<0.05)，推測其外周血 DHEAS水平下降可能與總IgE水平升高及輔助性T淋巴細胞1(Th1)/Th2細胞失衡相關(guān)。邵煒軍等[26]研究認為，刺絡(luò)拔罐對皮質(zhì)醇表達水平有影響。劉凱英[27]認為，放血拔罐療法配合中藥治療可能通過調(diào)節(jié)血雌二醇(E2)水平改善患者的痤瘡癥狀。蘇文等[28]研究發(fā)現(xiàn)，針灸結(jié)合刺絡(luò)放血治療CSU可能通過影響生物性瘙癢調(diào)節(jié)因子如組胺、白細胞介素、Toll樣受體7、5-羥色胺(5-HT)等，從而阻斷患者瘙癢的初級神經(jīng)傳導(dǎo)通路而改善其癥狀。李全等[9]應(yīng)用刺絡(luò)拔罐療法治療CU療效確切，認為可能機制為刺血作用于血管與血液，加快血液流速，改變血管內(nèi)皮細胞，進而影響機體凝血系統(tǒng)，改善血液流變學指標。

2.3 刺絡(luò)放血治療CU調(diào)節(jié)LPC的可能機制 LPC是一類通過磷脂酶A2(PLA2)的作用裂解磷脂酰膽堿(PC)和(或)通過卵磷脂-膽固醇?；D(zhuǎn)移酶(LCAT)將脂肪酸轉(zhuǎn)化為游離膽固醇而衍生的脂質(zhì)生物分子[29]。CU是由皮膚MCs的不適當激活和脫顆粒引起的，肥大細胞膜上的FcεRI交聯(lián)活化酪氨酸激酶(Lyn)，通過磷酸化γ亞基免疫受體酪氨酸激活基序(γ-ITAMs)激活脾酪氨酸激酶(Syk)，Syk激活跨膜銜接分子LAT，啟動有絲分裂原激活蛋白激酶(MAPK)途徑。LAT復(fù)合物中的生長因子受體結(jié)合蛋白2(Grb2)與受體酪氨酸激酶結(jié)合后招募SOS蛋白定位在與Ras相鄰的細胞膜上，SOS與Ras形成復(fù)合體，鳥苷三磷酸(GTP)取代鳥苷二磷酸(GDP)與Ras結(jié)合激活Ras。Ras-GTP磷酸化Raf，并引起下游絲裂原活化的細胞外信號調(diào)節(jié)激酶/細胞外信號調(diào)節(jié)激酶(MEK/ERK)活化，后激活PLA2，PLA2水解甘油磷脂(GPL)的sn-2?；I，釋放溶血磷脂(LPL)和游離脂肪酸，主要是多不飽和脂肪酸(PUFA)[30-31]。

2.3.1 LPC與免疫、炎癥 LPC對免疫細胞的作用多種多樣，包括通過GlyRa2/TRPM2/p38MAPK信號增強嗜天青粒吞噬體融合是增強中性粒細胞殺菌活性[32]；通過G蛋白偶聯(lián)受體(G2A)介導(dǎo)的磷脂酶C(PLC)的激活及通過胞質(zhì)內(nèi)鈣離子(Ca2+)的釋放，促進吞噬體成熟。LPC還可誘導(dǎo)巨噬細胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)和磷酸化糖原合成酶激酶3β(GSK3β)水平升高，通過cAMP誘導(dǎo)PKA-PI3K-p38MAPK通路的激活，導(dǎo)致活性氧產(chǎn)生和細胞內(nèi)Ca2+進一步釋放，從而促進吞噬體成熟[33]；LPC導(dǎo)致Ca2+內(nèi)流進入嗜酸性粒細胞，隨后激活Mac-1(CD11b/CD18)分子，從而促進嗜酸性粒細胞黏附[34]；LPC能以CD1d依賴的方式激活Ⅱ型自然殺傷T細胞(NKT)細胞，從而參與炎癥疾病中免疫干預(yù)過程[35]；LPC通過調(diào)節(jié)性T細胞(Tregs)自身產(chǎn)生的轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)增強FOX P3表達和Tregs的抑制功能，通過G2A受體激活了ERK1/2、p38MAPK等信號通路發(fā)揮作用。FOX P3被證實為CD4(+)CD25(+)Treg細胞發(fā)育和功能的關(guān)鍵決定因素，CD4(+)CD25(+)FOX P3 Tregs百分比的降低有助于改善自身免疫疾病的發(fā)生、發(fā)展[36]。

LPC作為一種生物活性賴氨酸，可誘導(dǎo)淋巴細胞和巨噬細胞遷移，增加促炎細胞因子的產(chǎn)生，誘導(dǎo)氧化應(yīng)激，促進細胞凋亡，從而聚集炎癥，促進疾病的發(fā)展。LPC通過Notch信號通路誘導(dǎo)內(nèi)皮細胞(EC)炎癥，Notch信號通路通過改變細胞的活化、募集、分化、增殖、遷移和(或)凋亡等誘導(dǎo)炎性反應(yīng)，并與其他炎癥途徑交錯聯(lián)系，如與核轉(zhuǎn)錄因子κB(NF-κB)、絲裂原活化蛋白激酶(MAPK)、Toll樣受體(TLR)、TGF-β、一氧化氮(NO)和缺氧途徑等。Notch受體和其配體在EC中表達，而EC中Notch信號通路的激活由炎癥介導(dǎo)，其中LPC可通過Notch1信號通路，使Notch1、Hes1和單核細胞趨化蛋白1(MCP-1)過度表達，從而導(dǎo)致IL-6及CRP釋放，誘導(dǎo)EC的炎性反應(yīng)[37-38]。其次可通過磷酸化ERK1/2、AKT和p38 MAP激酶，調(diào)控T淋巴細胞趨化因子RANTES、MCP-1和中性粒細胞趨化因子IL-8的表達，誘導(dǎo)單核細胞、中性粒細胞和淋巴細胞向炎癥部位聚集，加速致病性炎癥的發(fā)生[39]。LPC還可誘導(dǎo)各種促炎細胞因子的mRNA表達，使巨噬細胞激活并向M1表型極化，發(fā)生溶血磷脂酸(LPA)等一系列促炎作用[40-42]。

2.3.2 LPC在CU發(fā)病中的研究 我們采用液相色譜-質(zhì)譜雙聯(lián)(LC/MS)非靶向代謝組學分析技術(shù)，選取治療前后6例CU患者血清，結(jié)果：治療后CU患者血清中LPC[18∶3(6Z,9Z,12Z)]、LPC[20∶5(5Z,8Z,11Z,14Z,17Z)]水平明顯下降。LPC具有多種生物學功能，與免疫和炎性反應(yīng)密切相關(guān)，借鑒其在過敏性疾病、皮膚病中的研究結(jié)果，推測LPC與CU的發(fā)病有一定關(guān)系。Song 等[43]通過在2,4-二硝基氟苯(dinitrofluorobenzene，DNFB)誘導(dǎo)的小鼠接觸性超敏反應(yīng)模型中注射LPC，結(jié)果顯示LPC以G2A依賴的方式加重了誘導(dǎo)的皮膚炎癥。LPC不僅上調(diào)IL-17，還以G2A依賴的方式上調(diào)炎癥趨化因子CXCL1和CXCL2，其研究表明LPC的上調(diào)可能通過增強IL-17的表達和G2A受體招募中性粒細胞參與過敏性皮膚炎性反應(yīng)。而IL-17已被證實在CU發(fā)病中的重要地位[44]，并且抗IL-17A抗體治療CSU有效[45]。同時，LPC依賴的G2A受體也被證實是一種促炎介質(zhì)，能使巨噬細胞趨化性遷移和極化[46]。此外，亦有研究證實LPC可導(dǎo)致肺部過敏性疾病的發(fā)生，Yoder M等[47]發(fā)現(xiàn)過敏性哮喘、鼻炎患者較正常人血漿中PLA2的活性增加，LPC濃度升高；而在特應(yīng)性皮炎中，LPC的比例顯著增加[30]。

3 結(jié)語

刺絡(luò)放血治療CU獲得了臨床研究的證據(jù)支持，其效應(yīng)機制主要與自身免疫及其炎癥有關(guān)。刺絡(luò)放血治療CU的代謝組學研究提示其效應(yīng)機制可能與下調(diào)LPC有關(guān)。雖然目前尚無直接證據(jù)證明LPC與CU的炎性反應(yīng)相關(guān)，但CU屬于一種過敏性皮膚病，故我們試圖推測刺血療法通過免疫應(yīng)答及在炎癥中的發(fā)生發(fā)展，導(dǎo)致LPC含量降低，可能是通過調(diào)節(jié)IL-17進一步影響CU的發(fā)病。由于臨床研究納入的病例數(shù)較少，同時刺絡(luò)放血治療CU的動物實驗研究較少，難以形成從臨床到機制研究的完整證據(jù)鏈，因此今后應(yīng)擴大研究病例，探索開展刺絡(luò)放血治療CU的實驗研究，為從LPC角度探索刺絡(luò)放血治療CU的作用機制提供新思路。