王瑩 王志遠 王坤 崔炎

崔公讓(1938-),全國名老中醫(yī),從事中醫(yī)藥工作60年,對脫疽的診治具有豐富的臨證經驗,且療效顯著。筆者有幸跟師學習,現將崔教授治療脫疽的經驗歸納總結,訴諸同道。

脫疽是發(fā)于四肢末端,以肢端發(fā)凉、麻木、步履不便、疼痛,日久紫黑腐爛不愈,甚至骨節(jié)脫落為表現的一種疾病[1],尤以下肢多見,又稱“脫骨疽”?；颊呖捎惺芎⒕镁映睗?、長期大量吸咽、外傷等致病史。根據其臨床癥狀及病變特點,崔教授在辨證論治的基礎上遵《素問·調經論篇》“病在脈,調之血;病在血,調之絡”的治療法則辨證施治,可有效改善本病臨床癥狀、延緩病情發(fā)展、降低患肢截肢率。

現代醫(yī)家認為脫疽發(fā)病外因寒、熱、濕邪侵襲,內因氣血虧虛、飲食失宜損傷脾胃運化水濕功能,聚而為痰;痰濁瘀阻,脈道不通而成瘀,“痰”“瘀”互結于筋脈而致肢體發(fā)凉麻木疼痛。寒、濕、熱、虛皆可在不同時期占據主要,血脈瘀阻貫穿整個病程。

崔教授認為,脫疽發(fā)病除此之外,還與心、腎二臟密切相關。腎陽溫煦形體官竅,腎陽虛衰,產熱不足,虛寒病癥始發(fā),引發(fā)肢端發(fā)凉蒼白。陽主氣,心陽不足致心氣不充,不能正常輸送血液達全身經脈,經脈失養(yǎng)壅塞不通,引發(fā)肢端疼痛。

1 從本虛標實分析脫疽病因病機

1.1 寒熱瘀毒,阻滯經絡

《靈樞·癰疽篇》中指出:“寒邪客于經脈之中……則不通,……故癰腫。”血氣受機體溫煦而行于經脈中,若寒邪侵襲經脈,寒性凝滯,致氣血凝結,不能通達內外濡養(yǎng)肌腠而現四肢末端發(fā)凉、怕冷,甚則發(fā)黑壞死。寒邪客于經脈致使營衛(wèi)之氣壅滯,氣滯不運血,久則血瘀,瘀血不去有礙氣血運行,循環(huán)往復瘀血等病理性產物漸增,瘀久化熱而見肢端或潰或爛,一派脈絡瘀熱之征;熱邪留滯脈絡,傷津耗氣,津氣虧耗則運血無力,瘀積日久醞釀成濁毒,燔灼腐蝕血肉,肉腐成膿,而現肢端膿水淋漓等脈絡熱毒之象。

1.2 臟腑虛損,血脈失養(yǎng)

《外科正宗·脫疽論》記載“脫疽者……平素厚味膏粱,熏蒸臟腑”,飲食不調首傷脾胃,脾失健運無力轉輸四肢所需之營養(yǎng),可見膚甲不榮之發(fā)紺、干燥、脫屑、趾甲增厚變形;或因失其運化,水濕內生,濕性重濁而黏滯,滯澀脈道,終致血脈瘀阻,故見肢倦痿廢等。手少陰心經之氣虧少,無力推動血行,氣不行血脈道不通則血不流。心臟、血液、脈管構成了一個獨立的循環(huán)系統(tǒng),由于心氣不足,導致血行無力,故見趺陽脈、太溪脈搏動減弱或消失。心腎相交,則精血互生;心陽不足、腎火不濟,終致心腎陽虛,故見皮膚溫度降低、皮色蒼白。因此,脫疽發(fā)病以心、脾、腎三臟虛損為本,寒熱瘀毒為病因,血脈瘀阻為基本病機。

2 從瘀論治,標本兼顧

從脫疽的病因病機不難發(fā)現,無論寒、濕、熱、毒、虛何種始動因素,只要能導致脫疽發(fā)病的,必先致瘀而后發(fā)病。瘀血為病情進展的催化劑,又是致熱、致腐的重要因素。崔教授在長期治療脫疽病過程中總結血瘀的四個常見病因:(1)污穢之血為之血瘀。如臟腑功能失調導致痰濁、濕濁等混入血分,污濁與血搏結,導致血流瘀滯、脈道阻塞。(2)久病入絡之血為之血瘀。絡脈縱橫交錯,遍布周身臟腑組織之中,絡脈以通為用,病邪日久入絡,絡脈受阻則血流瘀滯。(3)離經之血為之血瘀。血液離其道,失其所則化為瘀血。《血證論》中云:“離經之血,……是謂瘀血?！盵2](4)疼痛為之血瘀。脫疽患者肢體疼痛,夜間屈膝抱足,疼痛一方面導致郁證的發(fā)生,機體氣機運行不暢,另一方面,不通則痛,疼痛為血瘀的外在表現。

崔教授在此認識的基礎上提出“從瘀論治是關鍵”,既已成瘀,應予散瘀、瘀血去,血流通,瘀去則寒濕熱毒均無遺留之跡點,機體得以滋養(yǎng)而病愈。脫疽的治療原則以活血化瘀貫穿始終,同時病證結合,辨證論治[3]。崔教授提出在治療脫疽的過程中不僅要關注血瘀的共性,更要發(fā)揮中醫(yī)辨證的個性,如益氣養(yǎng)血活血、溫經通絡活血、清熱解毒活血、滋陰清熱活血等,在臨床上辨證論治,靈活運用,方能取得滿意的臨床效果。

3 顧護臟腑,調血調絡

從臟腑的縱向層面來看,血與中焦脾胃密切相關,調血必重理脾,時時顧脾胃、保津液以資后天氣血生化之源[4],崔教授多用白術、茯苓、陳皮即是此意?！鹅`樞·脈度篇》:“經脈為里,枝而橫者為絡,絡之別者為孫?！睆慕浗j的橫向層面來看,絡是脈的延續(xù)與分枝,直至皮肉腠理,無處不到。調絡,即是構建血液與津液相互轉化、滲灌的通道,即建立側枝循環(huán)與微循環(huán)[4]。脈閉后,可通過側枝動脈提供血供,表現為無癥狀或輕微癥狀;側枝循環(huán)阻塞,即“久病入絡”,輕則出現間歇性跛行,重則靜息痛;微循環(huán)滯澀,即“孫絡受累”,輕則組織嚴重營養(yǎng)障礙,重則出現肢體壞疽,合并外邪則繼發(fā)感染,潰瘍壞疽迅速加劇甚至危及生命。調絡之法,遵清代葉天士“每取蟲蟻迅速飛走諸靈”。結合脫疽多發(fā)于下肢的特點,應用水蛭、蜈蚣、地龍等蟲蟻通絡之品配合麻黃、細辛辛溫通絡。崔教授還常用藤藥通絡如雞血藤、絡石藤。

崔教授在承繼古人的基礎上,創(chuàng)新了對血管病與臟腑經絡縱橫層面的理解與認識,用其意遵其法創(chuàng)新治。血與絡的同治與分治,體現了辨病辨證施治、整體局部結合的個體性與靈活性。

4 分型論治,因人制宜,標本兼顧

4.1 寒濕阻絡型

此型因寒邪侵襲經脈,致氣血壅滯、陽氣不能通達內外而出現脈絡陰寒之象。輕者癥見喜覆怕冷、患肢寒凉、遇寒更甚,趾端蒼白,麻木步履舉艱,舌質淡、苔薄白或白膩,脈沉細或遲緩[5];血得寒凝,得熱行,無論外感寒邪或內生陰寒,總宜溫通,治以溫經散寒、活血通絡。方用崔教授自擬通脈活血湯加減,方藥組成:當歸20 g、丹參30 g、雞血藤30 g、金銀花30 g、玄參20 g、白芥子20 g、炮附子12 g、肉蓯蓉20 g、甘草10 g。寒重者,再加入麻黃9 g助附子溫運陽氣,陽氣健則血易行;濕重加入薏苡仁30 g、陳皮12 g健脾化濕、行氣通絡。

重者癥見:精神疲憊、畏寒怕冷、皮膚冰凉、肌肉枯槁,或可見肢體壞死腐爛、膿水稀薄量少、腐肉干枯,舌質淡,脈沉細或沉澀[5];治以補氣扶陽,兼以溫經散寒、活血通絡。采用《醫(yī)林改錯》補陽還五湯加黨參20 g、桂枝15 g、牛膝20 g、蒼術10 g、烏梢蛇20 g等。對于嚴重寒邪侵襲,寒邪最易傷陽,陽損及陰伴有陰津耗傷者,加用麥冬20 g、石斛15 g、芍藥30 g等育陰補虛通絡。

4.2 血脈瘀阻型

此型為病變脈絡無法供應肢體靜息狀態(tài)下的血液運行,不通則痛。癥見患肢疼痛劇烈,夜間常抱膝而坐、徹夜不眠,可見肢端膚色潮紅,趾甲增厚變形復新緩慢、毛發(fā)生長遲緩,甚則脫落,肢體瘦削不榮。舌質黯或紅絳有瘀點、苔薄白甚至無苔,脈沉細澀或結代[5],治以活血化瘀通絡,方用通脈活血湯加減。以夜間劇痛為主要表現者,加延胡索12 g、制乳香9 g、制沒藥9 g,或配合崔教授經驗聽宮穴留針止痛;亦可增加活血藥物的應用,如:水蛭15 g、桃仁20 g、紅花15 g;氣虛者加黃芪30 g;瘀而化熱者加玄參20 g、生地黃20 g、金銀花30 g、牡丹皮20 g;陰虛者加知母20 g、黃精20 g、玉竹20 g、熟地黃20 g、天花粉10 g。

4.3 毒熱熾盛型

此型血脈瘀阻為先,瘀久化熱在后,復因皮膚破損,毒邪入侵,毒熱搏結,呈一派熱毒之象。輕者癥見患肢皮膚光滑菲薄紫紺,輕度腫脹,皮溫升高,靜息疼痛,肢端有小范圍的潰瘍。重者癥見全身癥狀明顯,高熱寒戰(zhàn),神昏譫語,患肢紅、腫、熱、痛,甚至肢端大面積潰瘍膿水淋漓,氣味穢臭,舌質紅絳、苔黃燥,脈洪數或弦數,治以清熱凉血解毒,方用《驗方新編》四妙勇安湯加減。方藥組成:金銀花30 g、玄參20 g、當歸20 g、甘草10 g。

此期不宜大量使用活血化瘀藥物,以免激惹蓄積之毒熱,而影響整體。此時應內服外治并舉,妥善正確清除感染灶,減輕痛苦,延長生命。崔教授尤善局部應用自制“九一丹、五五丹、抗綠生肌散”提膿去腐,減少細菌符合,控制感染。

4.4 氣血兩虛型

此型系久病、重病氣血消耗所致,氣血耗損,臟腑功能低下,脾虛失運,生化乏源,出現營養(yǎng)不良之象。癥見精神疲憊,面色蒼白或萎黃,體型消瘦,不欲飲食,患肢肌肉萎縮,潰口不長,肉芽灰淡,舌質淡白,苔白膩或薄白,脈沉細無力。治以調和營衛(wèi),補養(yǎng)氣血,佐以活血化瘀,方用《正體類藥》八珍湯加減。同時飲食調護上囑加強營養(yǎng)、熱量、水分,局部抗感染。正氣虛可適當加大黨參、當歸、黃芪、白術等甘溫補虛之品的用量,佐以祛瘀通絡之品。

5 典型病例

患者,男,72歲,2019年3月27日初診?；颊?年前出現雙下肢乏力,步行500米乏力感加重,未予重視及治療。半年前癥狀加重,步行100米癥狀即現,就診于某醫(yī)院對癥治療后癥狀稍緩解;1周前乏力癥狀加重伴發(fā)凉麻木,間跛距離縮至50米。活動后雙下肢疼痛、肢軟,納少,眠差,二便調,舌質淡,苔白厚膩,脈弦細。雙下肢足背、脛后動脈未觸及,貝格征陽性。一診予當歸20 g、丹參20 g、雞血藤30 g、金銀花15 g、玄參20 g、陳皮10 g、薏苡仁30 g、熟附子12 g、白芥子18 g、甘草10 g,以溫經散寒、祛濕通絡。2019年4月10日二診:患肢皮溫較前升高,步行至200米仍覺乏力、困沉、疼痛,余癥同前。皮溫較前好轉,寒象已有所改善,遵《素問·至真要大論篇》“血氣者,喜溫……溫則消而去之”,總宜溫通。處方:上方去淡附片,加麻黃10 g、細辛9 g、白術15 g。2019年04月24日三診:患肢皮溫進一步改善,能持續(xù)步行約200米而不覺疼痛,納食可,睡眠改善,二便正常,余癥同前。證以脾虛為主,處方:二診上方加入黨參20 g、黃芪30 g、茯苓18 g。2019年07月17日四診:間斷服上方2月,精神好轉,面色紅潤,能持續(xù)不行400米而無不適,納增,舌質淡、苔薄白,脈沉緩。經治療后病情趨于穩(wěn)定,予其服用院內制劑通脈丸[5],一天3次,一次2包,持續(xù)口服3個月以促使側枝循環(huán)建立,改善肢體缺血,延緩病情發(fā)展。

按 本案患者1年內間歇性跛行距離由500米發(fā)展至50米,病情進展迅速,癥見雙下肢乏力、麻木、疼痛、皮色蒼白、皮溫降低、趺陽脈搏動減弱,舌質淡,舌苔白厚膩,舌體大,邊有齒痕,乃寒濕之邪阻滯經絡,發(fā)為脫疽。內因氣血虛弱,臟腑虛損,外受寒濕侵襲,而致陽氣郁遏,經絡受阻壅滯不通,“病在脈者,調之血”遂以通脈活血湯加味活血化瘀,溫經通絡。方中當歸、丹參、雞血藤活血行血通絡;淡附片、白芥子溫陽散寒,通絡止痛;佐玄參滋陰清熱以制附片大熱之性,陳皮、薏苡仁燥濕健脾。二診時寒象有所好轉,以防藥物過熱去淡附片,加麻黃、細辛增強散寒通絡;濕邪未化,加白術健脾除濕。三診時邪勢漸衰,納食有所增加,故予通脈活血湯和四君子湯顧護脾胃以扶正祛邪,“脾胃為后天之本,氣血生化之源”,脾氣健運,氣血化生有源,不致肢體失養(yǎng)。四診病情穩(wěn)定后,予院內制劑通脈丸溫陽益氣、活血化瘀長期持續(xù)服用,緩緩圖之,改善肢體血液循環(huán)[6],逐漸建立患肢側枝循環(huán)。