黃智斌 老膺榮 劉奇 郭潔 劉剛 陳延

1 嶺南“濕”的來源

1.1 外濕源于環(huán)境

嶺南地區(qū)外濕為患多以“霉?jié)瘛睘橹?。“霉?jié)瘛钡奶攸c是“乍雨乍晴,濕中有熱,熱中有濕,與諸濕之病頗異[1]”。一般的濕熱之邪形成先有濕后有熱或者先有熱后有濕,但“霉?jié)瘛毙纬傻幕緱l件是濕與高熱同時存在,“乍雨乍晴”表示濕濁與高溫在同一時空氤氳交結(jié),這是形成“霉?jié)瘛钡年P(guān)鍵環(huán)境因素[2-3]。

嶺南地區(qū)環(huán)境濕度較大,又因為靠近赤道,日照時間長,地表高溫持續(xù)時間長,因此具備了長期形成“霉?jié)瘛钡幕緱l件?！懊?jié)瘛痹趲X南與江浙最大的區(qū)別在于持續(xù)時間長短,江浙地區(qū)的“霉?jié)瘛笔怯袝r令性,存在時間較為短暫,但嶺南地區(qū)是高溫多雨之地,“霉?jié)瘛笨砷L時間存在,因此“霉?jié)瘛敝虏∈菐X南濕病的一大特色。

1.2 內(nèi)濕源于土卑

《脾胃論》認為“濕”屬于六氣之一,在人體當中六腑對應六氣,則“戊土”“胃”對應“濕”。六氣、六腑在天地人三個層面中,屬于“天”的層面,均為天氣之所用,故說“濕、胃、化……皆陷下不足”“春夏生長之用”“春夏乃天之用,地之體也[4]”。根據(jù)東垣的“天地互為體用”思想,脾屬于五臟,為地氣所用,為天氣的本體。因此,脾胃的關(guān)系是屬于天地互為體用關(guān)系,東垣認為此乃“天地之常道[4]”。嶺南地區(qū)地卑土薄,土薄則脾胃易虛,春夏之令不行,陽氣不能生長,則飲、濕、痰、食均停而不化,導致內(nèi)生濕病。

2 “濕”邪致病與陽氣的關(guān)系

2.1 外濕郁痹可致陽氣不暢

濕為陰邪,外濕侵犯人體,則易困阻陽氣。普通外濕多侵犯六經(jīng),導致六經(jīng)中出現(xiàn)濕阻而陽氣不暢,出現(xiàn)痹、痛之疾。若是“霉?jié)瘛敝畾?則多從口鼻而入,符合三焦傳變規(guī)律,上阻肺的宣發(fā)肅降,中阻脾的運化與胃的受納,下阻陽氣生發(fā)之萌芽。自然界中“霉?jié)瘛钡蔑L則濕除,得陽光則霉消。而人與自然同理,“霉?jié)瘛睆目诒嵌?先阻于肺,若肺中陽氣充足,則可通過宣發(fā)肅降功能,把“霉?jié)瘛睆暮够蛐”愣?而肺中陽氣來源于中下焦,陽氣從肝腎而出,出于中土而成少陽之象,和風出于少陽,風能勝濕,故陽氣不能生長,則少陽被郁,和風不出,則濕氣獨留。因此,在東垣學術(shù)中首創(chuàng)“升陽除濕法”來治療外濕致病,如東垣清暑益氣湯、羌活勝濕湯、通氣防風湯等名方。

2.2 內(nèi)濕傳變源于陽氣不升

“內(nèi)濕”所成源于脾胃虛弱,傳變則由于陽氣不能生長。脾胃為中央戊己土,濕又具有土性,脾胃虛弱時,則內(nèi)生之濕填補了中央戊己土中缺失的部位。此病理基礎(chǔ),最終通過五行生克勝復傳變途徑,影響到了心、肺、肝、腎四臟。在《脾胃論》[4]中詳細記錄了此過程:(1)“心火亢盛,乘于脾胃之位,亦至而不至,是為不及也?！毙幕鸩唤?乘于土位,與濕相合,形成了內(nèi)生濕熱;(2)“肝木妄行,胸脅痛,口苦舌干,往來寒熱而嘔,多怒,四肢滿閉,淋溲便難,轉(zhuǎn)筋,腹中急痛,此所不勝乘之也?！蹦憺樯訇栂嗷?肝為厥陰風木,肝膽為陽氣之萌芽的陰陽表現(xiàn),脾胃虛弱,則陽氣不生,萌芽之力被抑制,故既見少陽證之口干口苦、往來寒熱、胸脅疼痛,又見陽氣被郁于土下的大小便不利,又見厥陰風木橫逆中土的腹中急痛。又因內(nèi)濕存在,則內(nèi)生的風濕熱擾于四肢,故見四肢滿閉、轉(zhuǎn)筋;(3)“肺金受邪,由脾胃虛弱,不能生肺,乃所生受病?！苯馂槠⑽钢?脾胃虛弱,則土不生金,土中有濕,則可傳入肺金之中,濕困肺金,肺金陽氣不足,則體表衛(wèi)虛,故見“皮毛不能御寒”與“咳嗽氣短、氣上”同時并見。肺為水之上源,現(xiàn)陽氣不足則水不化津,濕氣困阻則水不四布,故“精神少而渴”。肺為魄所居,肺中陰邪竊據(jù),陽氣不足,則氣魄不足,故“情慘慘而不樂”;(4)“腎水反來侮土,所勝者妄行也。”土本制水,先脾胃虛弱,土不制水,腎水乘肝木妄行而上泛,此為土弱水泛之象,故有“作涎及清涕”“唾多”、小便量多及惡寒表現(xiàn)。水上泛則土中濕氣下溜,此為內(nèi)生濕病的一大特點,濕氣下溜入于肝腎,內(nèi)伐封藏之陽氣,故繼而出現(xiàn)“足不任身”“足下痛,不能踐地”“骨乏無力”等陰痿表現(xiàn)。若陽氣根本被動搖,濕氣下溜日久,則濕成寒水,臨床會表現(xiàn)出思睡、睪丸覺冷、少腹隱隱作痛。腎為髓之本,現(xiàn)精髓不生,反而寒濕水泛,注入于骨中,故“腰脊背胛皆痛,若入于腦中則妄見妄聞?！?/p>

2.3 “陽氣不能生長”是嶺南濕病的核心病機

人體水液代謝的運行基礎(chǔ)是陽氣,而陽氣的來源在于脾胃,陽氣生發(fā)的途徑在肝膽,陽氣收藏的根基在腎,陽氣顯象于心肺,此為“天地互為體用”思想的體現(xiàn)。“霉?jié)瘛迸c“內(nèi)濕”來源并不一樣,初發(fā)疾病的部位亦有差別,但最終是通過影響人體的水液代謝過程,進而導致疾病的發(fā)生。兩者病機核心基本是一致,均為“陽氣不能生長”,而脾胃虛弱是“陽氣不能生長”的底層邏輯所在。因此,濕雖然分內(nèi)外,但核心病機均為脾胃虛弱,導致春夏之令不行,陽氣不能生長,從而形成濕病。

3 緊握嶺南“濕病”核心病機進行辨證分析

3.1 “濕病”核心病機辨證思維模型

濕病的辨證方式較多,如三焦、衛(wèi)氣營血、六經(jīng)、臟腑、五運六氣等,但每種方式只是掌握了“濕”病的某個階段某個特異性特點,并沒有對“濕”進行全方位系統(tǒng)辨證,這是目前臨床診治濕證的難點所在,因為辨出“濕”這個證型不難,但是進一步細辨則非常困難。本文提出以濕病核心病機為辨證基礎(chǔ),把傳變規(guī)律與地域體質(zhì)狀態(tài)相結(jié)合的模式,更好地指導臨床,具體的辨證思維模式見圖1。

圖1 “濕病”核心病機辨證思維模型

3.2 外濕傳變,知常達變

雖然外濕致病以邪實為主,但“正氣存內(nèi),邪不可干”,脾胃虛弱、陽氣不能生長才是感受外濕邪氣內(nèi)在原因,此為辨證第一步,目的是知病之本;第二步則需要分清外濕之邪是否為霉?jié)瘛Ｈ舴敲節(jié)?則普通外濕多從六經(jīng)之表而感,但外濕易侵犯何經(jīng)則與體質(zhì)相關(guān)。如薛雪在《濕熱論》的論述“濕熱病屬陽明、太陰經(jīng)者居多”“中氣實則病在陽明,中氣虛則病屬太陰”及“病在二經(jīng)之表者,多兼少陽三焦;病在二經(jīng)之里者,每兼厥陰風木”“所云表者,乃陽明、太陰之表,而非太陽之表。太陰之表四肢也,陽明也;陽明之表肌肉也,胸中也”[5]。就嶺南地區(qū)而言,氣陰不足屬于中氣虛的范疇,故病屬太陰。太陰屬于六經(jīng)辨證的范疇,太陰有表里之別,邪在太陰可以兼經(jīng)而病,同樣屬于六經(jīng)辨證范疇。若為霉?jié)?邪則從口鼻而入“壅遏上中氣分”,從三焦而傳變。此為辨證第二步,目的是知邪之來路;第三步是判斷外濕入人體后有無化燥化熱的趨勢,若有則從衛(wèi)氣營血角度推演疾病發(fā)生趨勢,若無則從三焦辨證角度推演濕邪的傳變情況,第三步目的是判斷病勢。

但此三步辨證割裂對待,需根據(jù)臨床實際情況,靈活分析。如濕郁于六經(jīng)之表,一方面影響了三焦水液代謝過程,從而形成三焦?jié)裥皞髯冓厔?另一方面則是濕郁于表,熱無法達表外透,郁熱則可從衛(wèi)氣營血方向傳變。故臨床中的第三步需要結(jié)合實際情況來運用。此辨證模式可以知病之本、知邪之來路與明病之趨勢,則可一切變化了然于胸,立法處方自有定見。霉?jié)褡鳛閹X南外濕致病的一大特點,其病邪從口鼻而入侵犯三焦系統(tǒng),一般可直接進入第三步的三焦辨證進行分析。但因現(xiàn)代生活特點,外在多為空調(diào)環(huán)境,因此存在寒濕困阻太陰、霉?jié)袂址溉沟那闆r,此時則需把六經(jīng)與三焦結(jié)合辨證。

3.3 內(nèi)濕傳變,生克勝復

內(nèi)生濕病的核心同樣為脾胃虛弱,陽氣不能生長,此為辨證第一步;第二步是根據(jù)五行生克勝復的原理,推演濕邪的傳變情況,此推演方式已于病機中闡述,不再論述;第三步結(jié)合臟腑與運氣學說,把五行推演結(jié)果落實到八綱與臟腑層面。此辨證模式可以把繁雜的象歸于五行,通過五行的生克勝復模型,可以判斷目前內(nèi)生濕病的形成過程及未來演變趨勢,最后落實到八綱與臟腑層面,從而讓立法處方具有捉手,避免了五行空談的弊端。此外,五行推演過程落實在八綱與臟腑層面,可以辨出陰液虧虛具體之處,有利于養(yǎng)陰藥物精準選擇,避免錯誤使用養(yǎng)陰藥導致內(nèi)生濕邪加重的弊端。

4 變通升陽除濕法治療嶺南濕病

4.1 升陽除濕法源流簡述

對于“濕邪”的治療,有“治濕不利小便,非其治也”之說,故嶺南治濕多用淡滲利濕之藥,雖然能在短期內(nèi)緩解癥狀,但是病情容易反復,而且存在治濕越久而體虛越明顯的矛盾情況。其原因李東垣在《脾胃論》已有提出:“用淡滲之劑以除之,病雖即已,是降之又降,是復益其陰而重竭其陽氣矣”[4],意即淡滲利濕之品均屬于讓氣機下降之品,而濕為陰邪,本身阻礙的氣機生發(fā),再用淡滲利濕的藥物,雖可暫時清除邪氣,但氣機進一步下降,損傷了陽氣,更易導致濕邪聚集或者入侵,導致病情纏綿難愈的臨床尷尬局面。因此,東垣提出“必用升陽風藥即差”[4],此為升陽除濕法的來源。

4.2 變通運用升陽除濕法

濕病核心病機需要結(jié)合嶺南地區(qū)居民氣陰不足兼夾濕邪的虛實夾雜體質(zhì)特點進行分析,臨床中需要認識到脾胃虛弱中不僅有氣虛,還會有陰虛,是氣陰兩虛。正因為有陰虛基礎(chǔ),代表著嶺南百姓身體存在絕對有效陰液不足狀態(tài),故需補充陰液。但因上述原因,水飲無法化生陰液,只能讓水濕停留在體內(nèi),補充缺失的陰液,此為人體自我調(diào)整方式之一,可以稱為留濕自救。故越是陰分不足,體內(nèi)的水濕越明顯,單純使用東垣“升陽除濕”之法,以升陽之風藥治之,則會加重陰分虧虛狀態(tài),導致水濕難以祛除,因此需對李東垣提出的升陽除濕之法進行變通使用才能有效治療嶺南濕病。

嶺南濕病的核心病機為脾胃虛弱,陽氣不能生長。本文認為補脾胃、升陽除濕為嶺南濕病的基本治法,再根據(jù)外濕與內(nèi)濕的辨證分析結(jié)果,在基本治法中進行完善,從而形成獨具嶺南特色的祛濕治療方案。

4.2.1 變通運用升陽除濕法治療外濕 在外濕方面,若濕邪無化燥化熱情況,無論是普通外濕還是霉?jié)?多從三焦途徑進行演變。因此治療上,需要在基本治法基礎(chǔ)上,把升陽除濕與“祛濕必須宣暢三焦[6]”的觀點相結(jié)合,拓寬其運用方式,提出了嶺南外濕治療原則為補脾胃,升陽除濕以“開上”“暢中”為主,“滲下”為輔[7-8]。

“開上”的重點在于肺,目的是恢復肺氣宣降的功能,具體方法包括了“宣化上焦?jié)駸?以開肺氣”“直接開啟上焦”“開支河,導水勢下行”。對于濕阻上焦,“開上”就是升展陽氣,“陽氣得展,水濕自除”,若濕中有熱,也應當“先開泄其濕,而后清熱”[6]。因清熱之藥多為苦降,不利于陽氣生長,陽氣不展,濕邪難去,肺氣難開,熱雖然短暫清除,但是濕更重,郁熱更明顯。因此,“開上”就是一種特殊的升陽方式,是通過肺中陽氣得以舒展,從而把水濕清除。

“暢中”關(guān)鍵是恢復中焦脾胃正常氣化功能,恢復上下之氣升降道路通暢無阻。而嶺南濕病的基礎(chǔ)是脾胃虛弱,陽氣不能生長,因此升陽除濕在“暢中”的運用重在升脾運濕,兼以降胃氣、暢中焦。若“熱重于濕”則需要調(diào)整升陽與降胃的用藥比例,此時當以降胃為主,兼以升陽。對于“濕熱并重”,則需要“升脾與降胃并行”,但“辛苦溫與苦寒之品亦不能等量齊觀”,若等量齊觀,則化濕之力不足,不僅濕不去,熱為濕阻則熱不清,必須“以辛苦溫為主,重在開郁燥化濕濁,濕郁得開,熱象外現(xiàn),少佐苦寒,清之即去”[6]。

“滲下”則是包括了滲利下焦和化濕導滯通下。對于外濕已入腸腑或膀胱,則在升陽為主前提下,適當選擇淡滲利濕或通下藥物,有利于濕邪從體內(nèi)清除。但這只是從權(quán)之法,需要根據(jù)虛實的多寡、主要病位與病勢而靈活運用,而且應中病即止,不可長期服用。

4.2.2 變通運用升陽除濕法治療內(nèi)濕 在內(nèi)濕方面,東垣認為脾胃虛弱之時,最容易受心火所乘而生大熱,此熱與內(nèi)生濕邪相合,則成內(nèi)生濕熱狀態(tài),此狀態(tài)可以導致“陽氣日以虛,陽氣虛則不能上升……是有秋冬而無春夏……弱則陰氣盛,陽氣不得經(jīng)營”[4]。李氏根據(jù)“陽本根于陰”的理論,提出“惟瀉陰中之火,味薄風藥,升發(fā)以伸陽氣”[4]的治療思路,創(chuàng)作了補脾胃瀉陰火升陽湯。此外,李氏同樣認識到陰虛留濕情況,認識到脾胃虛弱可以導致肺金不足,肺金不足會導致水源匱乏出現(xiàn)陰虛狀態(tài),其使用生脈散來處理這個問題,此法為金生麗水之法。但是此法的底層邏輯是土不生金、金不生水的五行相生理論,因此對于肺陰不足為主,可以在治療中加用生脈散。但是對于嶺南濕病中的氣陰不足體質(zhì),生脈散作用并不突出,因為嶺南濕病中的陰不足多以脾胃陰虛、肝脾陰虛或肝胃陰虛為主要表現(xiàn)。因此,嶺南內(nèi)濕病運用升陽除濕法時候,多加用甘淡凉平的藥物以補陰分不足,譬如石斛、靈芝、沙參、玉竹、山藥、芡實等,此類藥物既能養(yǎng)陰,又有一定的祛濕效果,符合嶺南內(nèi)生濕病的臨床需求。

5 結(jié)語

嶺南地區(qū)四季并不分明,日照時間長,陽氣常常外張,汗出明顯,因而導致人體氣陰不足的基礎(chǔ)狀態(tài)。氣溫較高,濕度較大,霉?jié)耖L期存在;地卑土薄,脾胃虛弱,內(nèi)生濕邪易于形成,內(nèi)外合邪是嶺南地區(qū)濕病特點。本文通過分析外濕與內(nèi)濕的病機特點,提出嶺南濕病的核心病機為脾胃虛弱、陽氣不能生長,并建立了辨證思維模型,確立了補脾胃、升陽除濕是基本治法。結(jié)合嶺南居民氣陰不足兼夾濕邪的虛實夾雜體質(zhì)特點,提出嶺南地區(qū)需要變通運用升陽除濕法,外濕治療上需要與“祛濕必須宣暢三焦”的觀點相結(jié)合運用,內(nèi)濕治療中需要適當加用甘淡凉平的藥物以補陰分不足,以防升陽傷陰。